Terapia trójlekowa poprawia funkcję płuc u chorych na POChP – rozmawiamy z dr. n. med. Andrzejem Obojskim

W wytycznych GOLD 2017 zmodyfikowano zasady wyboru leczenia farmakologicznego w POChP, w tym preferowanego w poszczególnych grupach chorych. Co jest obecnie podstawą farmakoterapii w tych różnych grupach? Podstawą leczenia chorych na POCHP są obecnie leki rozszerzające oskrzela o długim czasie działania: długo działający antagoniści receptora muskarynowego (LAMA) i długo działający beta2-agoniści (LABA). Leki te dają podobny efekt bronchodilatacyjny i w tym kontekście pozostają równoważne. Jednak u chorego, u którego występuje ryzyko częstych zaostrzeń POChP należy, w przypadku monoterapii, zastosować leki z grupy LAMA z uwagi na większy potencjał redukowania częstości zaostrzeń. W przypadku chorych, u których leczenie bronchodilatacyjne nie zapobiega w pełni występowaniu objawów, a przede wszystkim zaostrzeń, pojawia się miejsce dla terapii trójlekowej: ICS/LABA/LAMA (ICS — glikokortykosteroidy wziewne. Chorzy ci należą do grupy D, co oznacza, że prezentują istotne klinicznie objawy POChP i doznają częstych zaostrzeń, czyli minimum dwóch w ostatnim roku lub przebyli co najmniej jedną hospitalizację z powodu zaostrzenia. Terapia trójlekowa może być rozważana także u chorych ze stosunkowo nielicznej grupy C, u których występują częste zaostrzenia przy niedużych objawach.Ważna jest technika inhalacji leku i przestrzeganie zaleceń przez chorego. Czy terapia trójlekowa jest podawana w jednym inhalatorze, co sprzyjałoby spełnieniu obu tych warunków? Obecnie terapia trójlekowa ma charakter sztukowany, co oznacza, że chory musi przyjmować leki z minimum dwóch, a czasem trzech inhalatorów. W porównaniu do leczenia przy użyciu jednego inhalatora jest to dużo gorsze rozwiązanie, wpływające na nieprzestrzeganie zaleceń przez pacjentów. Podanie trzech leków z jednego inhalatora może przyczynić się do lepszych wyników leczenia. Badanie IMPACT, przeprowadzone na dużej grupie chorych (n=10 355), potwierdziło, że terapia trójlekowa: ICS/LABA/LAMA w jednym inhalatorze redukuje częstość występowania umiarkowanych i ciężkich zaostrzeń odpowiednio o 15 proc. i 25 proc. w porównaniu do obu terapii dwulekowych: ICS/LABA oraz LABA/LAMA. Terapia trójlekowa poprawia także w sposób istotny funkcję płuc i jakość życia pacjenta. Ciekawą obserwacją jest brak przewagi, a nawet gorszy wynik leczenia LABA/LAMA w porównaniu do ICS/LABA w zakresie prewencji zaostrzeń. Wynik ten pozostaje w sprzeczności z rezultatami badania FLAME. Przyczyny odmiennych wyników są obecnie dyskutowane (być może wiążą się z różnicami w badanych populacjach) i z pewnością będą wymagały dalszej weryfikacji. Kolejną zaskakującą obserwacją w badaniu IMPACT była mniejsza umieralność chorych z dowolnej przyczyny w grupie ICS/LABA/LAMA. Redukcja względnego ryzyka w porównaniu do grupy LABA/LAMA wynosiła 42,1 proc. i w porównaniu do grupy ICS/LABA 38,7 proc., a obie różnice były istotne statystycznie. Jest to pierwsze badanie prospektywne, randomizowane, które pokazało wpływ leczenia farmakologicznego na przeżywalność w POCHP. Wnioski powinny być jednak ostrożne, szczególnie w kontekście poprzednich badań TORCH i SUMMIT, które nie wykazały takiego efektu.Wiele badań dotyczyło skuteczności farmakoterapii w POChP w stosunku do placebo lub porównywano w nich poszczególne połączenia leków. Co wniosło badanie IMPACT? To kolejne badanie, którego wyniki pozwalają lepiej zrozumieć znaczenie terapii trójlekowej ICS/LABA/LAMA (Inhaled CorticoSteroid/Long Acting Beta-2 Agonist/Long Acting Muscarinic Antagonist) w leczeniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Dyskusja na ten temat pozostaje w związku z kontrowersjami dotyczącymi roli glikokortykosteroidów wziewnych (ICS) w połączeniu z długo działającymi beta2-agonistami (LABA) w terapii POCHP. Kombinacja ICS/LABA była i jest stosowana od wielu lat, a jej skuteczność w redukowaniu częstości występowania zaostrzeń POCHP nie budzi wątpliwości. Problemem pozostają działania niepożądane, w tym przede wszystkim możliwość występowania zapaleń płuc. Stanowisko komitetu PRAC Europejskiej Agencji Leków jednoznacznie stwierdza, że pomimo zwiększonego ryzyka zapaleń płuc, korzyści ze stosowania kombinacji ICS/LABA są większe, co oznacza, że stosowanie tej grupy leków pozostaje w pełni uzasadnione. W podsumowaniu należy przyjąć, że leczenie ICS/LABA i w szczególności ICS/LABA/LAMA pozostaje ważnym wyborem w armamentarium postępowania farmakologicznego w POCHP. Leczenie powinno być rozważane u chorych objawowych, doznających zaostrzeń choroby, pomimo stosowania leczenia bronchodilatacyjnego. Grupą pacjentów, którzy odniosą korzyść z tego wyboru, będą także chorzy ze współwystępowaniem astmy i POChP (Asthma COPD Overlap, ACO). Należy pamiętać, że terapia powinna być nadzorowana pod kątem potencjalnych działań niepożądanych.Badanie A. Sousa i wsp. (NPJ Primary Care Respiratory Medicine, 2016) wykazało, że dodanie umeclidinium do wziewnego kortykosteroidu poprawiło czynność płuc (znamiennie wyższy przyrost wartości FEV1?) w porównaniu do pacjentów z grupy placebo. Jakie są pana doświadczenia kliniczne w tego typu terapii po dodaniu umeclidinium? W badaniu Sousa umeclidinium było dodawane do różnych kombinacji ICS/LABA. W porównaniu do placebo, w grupie umeclidinium uzyskano znaczącą poprawę wentylacji płuc mierzoną tzw. trough FEV1, czyli FEV1 mierzonym po upływie doby, tuż przed przyjęciem kolejnej dawki leku. Efekt był spodziewany, z uwagi na dodatnie kolejnego bronchodilatatora o odmiennym mechanizmie działania. Podobne obserwacje występują w codziennej praktyce lekarskiej. Intensyfikacja leczenia bronchodilatacyjnego przynosi poprawę wentylacji płuc, ale także zmniejszenie objawów klinicznych i poprawę jakości życia. O kim mowaDr n. med. Andrzej Obojski pracuje w Klinice Chorób Wewnętrznych, Geriatrii i Alergologii Samodzielnego Szpitala Klinicznego nr 1 we Wrocławiu.

Terapia trójlekowa poprawia funkcję płuc u chorych na POChP – rozmawiamy z dr. n. med. Andrzejem Obojskim

E-wydanie „Pulsu Medycyny”

Choroby rzadkie i autoimmunologiczne – jak usprawnić ich diagnostykę oraz leczenie? [WIDEO]

W najnowszym "Pulsie Medycyny"

Najskuteczniejsze leki hipolipemizujące [WIDEO]

Specjalizacje lekarskie, czyli jak poprawić system kształcenia młodych lekarzy

Czy jesteśmy w Polsce przygotowani na epidemię raka płuca

Prof. Andrzej Bochenek: Interesuje mnie wiele rzeczy, ale żadna nie pasjonuje tak bardzo, jak medycyna

Terapia podciśnieniowa - „złoty środek” w leczeniu powikłanych i trudno gojących się ran

Co utrudnia w Polsce leczenie pacjentów proktologicznych

Pacjenta kardiologicznego trzeba pytać o jakość snu

Bezsenność zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe