Terapia rozrostu gruczołu krokowego

Jakiej grupy mężczyzn najczęściej dotyka rozrost gruczołu krokowego i co jest podstawą do jego rozpoznania?

Łagodny rozrost gruczołu krokowego, w zasadzie dotyczy wszystkich mężczyzn, już po 30 r.ż.. Mikroskopowe cechy łagodnego rozrostu gruczołu krokowego występują u wszystkich mężczyzn w tej grupie wiekowej. Polegają one na rozroście elementów gruczołowych, czyli zwiększeniu liczby i objętości komórek, które znajdują się gruczołach stercza. Szacuje się, że objawy łagodnego rozrostu gruczołu krokowego, dotyczą około 3 mln mężczyzn w Polsce. Jest to grupa mężczyzn, która znajduje się po 60. r.ż. Przy czym warto wspomnieć, że istnieje grupa mężczyzn, u których pomimo rozrostu objawy kliniczne nie występują.

Łagodny rozrost stercza, jest zupełnie niezależną cechą kliniczną od raka gruczołu krokowego. W praktyce znane są przypadki mężczyzn, dotkniętych łagodnym rozrostem gruczołu krokowego, u których rozwinął się rak gruczołu krokowego. Może być też tak, że u mężczyzny chorego na raka gruczołu krokowego przy współistnieniu łagodnego rozrostu gruczołu krokowego, nie ma objawów klinicznych rozrostu. W tym przypadku, mamy do czynienia z sytuacją, w której rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych, które demonstruje mężczyzna.

Jakie są najczęstsze objawy rozrostu gruczołu krokowego?

Najczęstszymi objawami łagodnego rozrostu gruczołu krokowego są częstomocz, zarówno dzienny, jak i nocny, zwężenie strumienia moczu, konieczność wstawania w nocy z moczem, występowanie parć naglących, wykapywanie moczu kroplami, zaleganie moczu w pęcherzu moczowym po mikcji, ból w podbrzuszu oraz ból promieniujący do jąder. Wszystkie wymienione objawy występujące u mężczyzn, mogą być skutecznie potwierdzone w kontekście rozpoznania łagodnego rozrostu gruczołu krokowego, na podstawie względnie prostych badań, które przed spotkaniem chorego z urologiem, pozwalają lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej lub specjaliście z innej dziedziny medycyny, postawić wstępne rozpoznanie. Należy jednak podkreślić, że to lekarz urolog ustala schemat postępowania u pacjenta z rozpoznanym łagodnym rozrostem gruczołu krokowego i także decyduje o końcowym rozpoznaniu. Do podstawowych badań wykonywanych w sytuacji podejrzenia łagodnego rozrostu gruczołu krokowego należą, badania obrazowe w postaci usg układu moczowego, MRI dolnych dróg moczowych oraz oznaczenie stężenia PSA (swoistego antygenu sterczowego) w surowicy krwi. Z reguły fizyczna ocena gruczołu krokowego polegająca na badaniu palcem przez odbytnicę, powinna należeć do specjalisty, gdyż ma on największe doświadczenie w ocenie konsystencji, wielkości i wszelkich nieprawidłowości, które może wykryć podczas badania palpacyjnego.

Co jeszcze wnosi badanie palpacyjne?

Pomimo, że podczas badania, specjalista ocenia bardzo niewielki obszar, bo tylko 20 proc. powierzchni gruczołu krokowego i części, która przylega do odbytnicy, może na jego podstawie otrzymać wiele informacji dotyczących stanu pacjenta. W czasie badania specjalista sprawdza czy badany obszar jest gładki, elastyczny, niebolesny, dobrze odgraniczony od otoczenia. Ustala także czy w jego obrębie znajdują się jakieś stwardnienia, do jakiego stopnia może być powiększony w kierunku odbytnicy. Na podstawie wymienionych badań ustala następnie rozpoznanie rozrostu gruczołu krokowego, jeśli takowe występuje. O ile u pacjenta istnieją objawy kliniczne, które w sposób istotny pogarszają jakość życia mężczyzny, wówczas na tej podstawie zaleca się stosowanie odpowiedniego leczenia.

Jakie metody leczenia stosuje się u mężczyzn z łagodnym przerostem gruczołu krokowego?

Leczeniem z wyboru są leki alfa-adrenolityczne, których zastosowanie leży u podstaw zmniejszenia dynamicznego komponentu, w postaci stopnia napięcia mięśni gładkich przebiegających wzdłuż cewki moczowej. Leki te wpływają na poprawę związaną z oddawaniem moczu, poprzez rozszerzenie pasażu cewki moczowej. Najpopularniejszym lekiem, który co prawda nie wykazuje działania selektywnego, jest doksazosyna, która może przynosić dodatkowe korzyści u pacjentów z BPH i zespołem metabolicznym (poprawa wrażliwości na insulinę, zmniejszenie poziomu trójglicerydów i cholesterolu całkowitego) A zastosowana w wersji o zmodyfikowanym działaniu (GITS) wiąże się z lepszą tolerancją leku. Dysponujemy także lekami , których działanie jest dedykowane tylko do obszaru przeszkody podpęcherzowej, pierwszym selektywnym lekiem w tym wskazaniu jest tamsulosyna, nowszym preparatem jest sylodosyna ich zastosowanie może się jednak wiązać z niekorzystnym wpływem na sferę seksualną. U niektórych mężczyzn, zwłaszcza u tych, u których dochodzi do znacznego powiększenia gruczołu krokowego, poprzez rozrost elementów gruczołowych prostaty, celem zmniejszenia w przyszłości, ryzyka konieczności przeprowadzania interwencji chirurgicznej lub całkowitego zatrzymania moczu, stosuje się leki działające na hormonalne środowisko gruczołu krokowego.

U większości chorych, zarówno wielkość gruczołu krokowego, jak i stopień nasilenia dolegliwości nie są wskazaniami do leczenia chirurgicznego. Wskazania do leczenia chirurgicznego istnieje tylko u tych chorych, u których występuje nawracające zatrzymanie moczu, krwiomocz o potwierdzonym pochodzeniu prostatowym, nawracające zakażenia układu moczowego, kamica pęcherza moczowego, bardzo istotne zaleganie w pęcherzu moczowym moczu po mikcji, którego nie można opanować lekami, a także odpływ pęcherzowo — moczowodowy.

W przeszłości po rozpoznaniu łagodnego rozrostu gruczołu krokowego, mężczyzny najczęściej poddawano leczeniu operacyjnemu. Nowoczesna farmakoterapia oraz głębokie zrozumienie przesłanek leżących u podstaw tego stanu, istotnie zmieniły nasze postępowanie w tym schorzeniu. Dzięki temu coraz mniej mężczyzn poddawanych jest leczeniu operacyjnemu z powodu łagodnego rozrostu gruczołu krokowego, gdyż nowoczesne leki, skutecznie zmniejszają ryzyko konieczności przeprowadzenia operacji lub istotnie je zmniejszają.

Są jednak przypadki pacjentów, w których konieczne jest zastosowanie leczenia chirurgicznego.

To prawda, leczenie zabiegowe stosujemy czasem jako metodę leczenia z wyboru. Złotym standardem w leczeniu zabiegowym jest elektroresekcja przezcewkowa gruczolaka, czyli łagodnego rozrostu, który rozwija się w obrębie całe miąższu gruczołu krokowego. W praktyce stosujemy różne warianty tej metody leczenia, także z wykorzystaniem elementów techniki energii świetlnej, fal radiowych czy ultradźwięków. Dobranie odpowiedniej metody zabiegowej do pacjenta stwarza szansę uzyskania krótkoterminowych efektów leczenia, ale u części chorych może wymagać powtórzenia zabiegu. Warto zatem podkreślić, że u chorych z małym rozrostem gruczołu krokowego, złotym standardem pozostaje elektroresekcja przezcewkowa.

U chorych, u których gruczolak wypełnia światło pęcherza moczowego, jest duży lub rozwija tzw. płat środkowy, wrastający do światła pęcherza moczowego, można zastosować leczenie chirurgiczne, polegające na wyłuszczeniu gruczolaka. Metoda ta jednak obecnie skutecznie zastępowana jest przez cewniki laparoskopowe i laparoskopowe z asystą robota, a także przez przezcewkowe wyłuszczenie gruczolaka z zastosowaniem energii świetlnej.

Łagodny rozrost gruczołu krokowego to choroba, która nieleczona, może mieć nie tylko poważne konsekwencje, ale także schorzenie, które znacząco wpływa na jakość życia mężczyzny.

U podstaw działania urologów leży przede wszystkim, działanie na rzecz poprawy jakości życia pacjenta. Ta jakość dotyczy nie tylko oddawania moczu i zwiększenia ryzyka zatrzymania moczu, ale również życia seksualnego. Spośród leków, które również uzyskały rejestrację w leczeniu objawowym chorych na rozrost gruczołu krokowego, znajduje się tadalafil, czyli jeden z inhibitorów fosfodiesterazy typu 5. Ma on również wskazania w łagodzeniu objawów zaburzeń erekcyjnych, umożliwia sprawne uzyskanie i utrzymanie erekcji, jak również działając rozluźniająco na mięśnie gładkie, wpływa na jakość życia związaną z oddawaniem moczu.

Warto podkreślić, że wśród leków alfa-adrenolitycznych doksazosyna XL wpływa nie wpływa negatywnie na funkcje seksualne u pacjentów z zaburzaniami erekcji i współistniejącym rozrostem gruczołu krokowego.

Diagnostyka i ustalanie schematu postępowania u pacjentów z rozrostem gruczołu krokowego jest domeną urologów. Czy lekarz POZ, u pacjenta u którego postawiono już rozpoznanie i wdrożono terapię, może modyfikować jej schemat?

Myślę, że warto tu jest zasięgnąć wsparcia specjalisty, zwłaszcza w przypadku chorych, u których mogłaby zaistnieć konieczność stosowania leczenia wpływającego na środowisko hormonalne gruczołu krokowego. Korzystanie z pomocy urologa w prowadzeniu leczenia, daje także znacząco większa szansę na nieprzeoczenie u chorego raka gruczołu krokowego, gdyby taki się rozwijał.

Chcę jednak jasno zaznaczyć, że jestem pełen szacunku dla stopnia determinacji tej grupy zawodowej, lekarzy pierwszego kontaktu, dla udzielenia wsparcia specjalistom w tym względzie. Wydaje mi się, że wielodyscyplinarne podejście i skojarzona opieka nad naszym chorym, daje najlepsze rezultaty.

Rozmawiamy o pacjentach w wieku podeszłym, u których często wraz z wiekiem występuje wielochorobowość. U chorych z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego, możliwe jest stosowanie leków, wpływających na spadek ciśnienia skurczowego krwi. Czy preparaty te łączą możliwość leczenia nadciśnienia tętniczego i objawów łagodnego rozrostu gruczołu krokowego?

Mówimy tu o lekach alfa— adrenolitycznych, w których wykorzystuje się dwubiegunowy potencjał działania, w odniesieniu do leczenia nadciśnienia tętniczego, jak i łagodzenia objawów łagodnego rozrostu gruczołu krokowego. Istnieje niewielki odsetek chorych, u których zastosowanie dużych dawek leków alfa— adrenolitycznych wywiera również wpływ na ciśnienie tętnicze. Ten wpływ wykorzystuje elementy niepożądanego działania leków alfa— adrenolitycznych, zarówno na łagodzenie dolegliwości ze strony dróg moczowych, jak i wpływu na nadciśnienie tętnicze.

Zalecenie najważniejszych towarzystw naukowych podkreślają jednak, że leczenie tych dwóch schorzeń, nadciśnienia tętniczego i łagodnego rozrostu gruczołu krokowego, powinno być prowadzone oddzielnie. Trzeba jednak pamiętać, że na każdego pacjenta, w momencie doboru leków powinniśmy patrzeć indywidualnie i starać się dobierać preparaty, które wiążą się dla chorego z największą korzyścią kliniczną.

W kontekście wspólchorobowości warto podkreślić, że na przykład doksazosyna nie wywiera niekorzystnych skutków metabolicznych i nadaje się do stosowania u pacjentów z astmą, cukrzycą, dysfunkcją lewokomorową lub skazą moczanową.