• nadwagę ma w Polsce 68 proc. mężczyzn i 53 proc. kobiet; 
• otyłych jest 25 proc. mężczyzn i 23 proc. kobiet;
• wśród dzieci nadwagę ma 31 proc. chłopców i 20 proc. dziewczynek, a otyłych jest 13 proc. chłopców i 5 proc. dziewczynek;
• w ciągu ostatnich 20 lat liczba dzieci z nadwagą wzrosła w Polsce trzykrotnie - zajmujemy 5. miejsce na świecie pod względem liczby dzieci z nadmierną masą ciała;
• polskie dzieci tyją najszybciej w Europie - co roku będzie u nas przybywać 400 000 dzieci z nadwagą i 80 000 z otyłością;
• 80 proc. nastolatków z nadwagą lub otyłością zostaje otyłymi dorosłymi w przyszłości.

W sierpniu 2020 r. ukazały się kanadyjskie wytyczne „Obesity in adults: a clinical practice guideline”, w których zwrócono uwagę, że otyłość powinna być definiowana przez stan zdrowia danej osoby, a nie tylko jej wagę. Jak zatem dziś powinniśmy rozumieć otyłość?

Otyłość jest chorobą przewlekłą, z tendencją do nawrotów, charakteryzującą się nadmiernym gromadzeniem tkanki tłuszczowej, która zwiększa ryzyko rozwoju wielu chorób, a w konsekwencji prowadzi do poważnych skutków zdrowotnych, społecznych i ekonomicznych. I tak jak inne choroby przewlekłe wymaga rozpoznania i prawidłowego leczenia. Częstość występowania otyłości dramatycznie wzrasta na całym świecie, we wszystkich grupach wiekowych. To prawdziwa pandemia XXI wieku. Nigdy w historii ludzkości nie mieliśmy do czynienia z tak ogromną liczbą osób z nadmierną masą ciała. 

Otyłość jest chorobą o złożonej etiopatogenezie. W jej rozwoju bierze udział szereg czynników: nieodpowiedni styl życia i sposób odżywiania, brak aktywności fizycznej, a także stres, brak snu i życie w biegu. Analizowane są też czynniki psychologiczne, społeczne, genetyczne i epigenetyczne oraz zaburzenia mikroflory jelitowej.

Mimo rosnącej liczby osób otyłych, choroba nadal nie jest dostatecznie często diagnozowana ani leczona. Średni czas jej zdiagnozowania w systemie służby zdrowia wynosi 5 lat i dotyczy zaledwie 55 proc. chorujących na otyłość. To zatrważające dane, zwłaszcza że wiemy, do jakich skutków zdrowotnych prowadzi ta choroba. 

Jakie są konsekwencje otyłości?

Liczba powikłań związanych z otyłością to ponad 200 chorób, zaburzeń metabolicznych i konsekwencji klinicznych. Nie znam żadnej innej choroby przewlekłej o tak dużej liczbie potencjalnych powikłań. Nadmierna masa ciała bardzo często prowadzi do rozwoju cukrzycy typu 2. U kobiet z BMI >35 kg/m² ryzyko rozwoju cukrzycy wzrasta 90-krotnie. Wielu ekspertów prowokacyjnie mówi, że tak naprawdę cukrzyca typu 2 to nie jest jednostka chorobowa, tylko klasyczne powikłanie otyłości. 

Innym istotnym powikłaniem otyłości jest nadciśnienie tętnicze, którego ryzyko przy BMI >30 kg/m² wzrasta 8-krotnie. Szacuje się, że blisko 50 proc. wszystkich przypadków nadciśnienia tętniczego wynika z nadmiernej masy ciała danej osoby. Otyłość jest też niezależnym czynnikiem rozwoju miażdżycy i jej klinicznych konsekwencji - zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu i miażdżycy tętnic obwodowych. Zmienia również profil lipidowy, prowadzi do rozwoju aterogennej dyslipidemii ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, obniżonym stężeniem cholesterolu HDL i obecnością małych, gęstych cząsteczek LDL. 

Otyłość jest także niezależnym czynnikiem ryzyka wielu chorób nowotworowych. Szacuje się, że ponad 100 tys. nowotworów rozpoznawanych w Unii Europejskiej jest skutkiem wyłącznie nadmiernej masy ciała. Dodatkowo u osób otyłych szybciej rozwija się choroba zwyrodnieniowa stawów. Do innych powikłań zalicza się: zespół bezdechu w czasie snu, zaburzenia funkcji nerek, choroby przewodu pokarmowego czy niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby, która może prowadzić do rozwoju marskości. Otyłość jest problemem interdyscyplinarnym, a objawy z nią związane mogą dotyczyć różnych narządów i układów.

Niedawno ukazała się praca, w której dowiedziono, że otyłość pogarsza w bardzo istotny sposób przebieg infekcji COVID-19. U osób otyłych ryzyko hospitalizacji wzrasta o 113 proc., przyjęcia na OITM o 74 proc., a ryzyko zgonu o 48 proc. Wiemy także, że otyłość nie tylko wpływa na jakość życia, ale także na jego długość. Według najnowszych prognoz, w Polsce w ciągu najbliższych 25 lat z powodu otyłości średnia długość życia spadnie o 3,9 roku. 

Jak powinno wyglądać optymalne postępowanie w przypadku chorego na otyłość? Autorzy wytycznych podkreślają, że samo zlecenie niskokalorycznej diety czy regularnego wysiłku fizycznego jest niewystarczające.

Na pacjenta chorującego na otyłość trzeba spojrzeć holistycznie. Konieczne jest wykluczenie potencjalnych przyczyn tego stanu, m.in.: zaburzeń endokrynnych, organicznych uszkodzeń podwzgórza, zespołów genetycznych oraz działań niepożądanych niektórych leków (hormonów steroidowych, leków przeciwpsychotycznych i przeciwdepresyjnych, przeciwpadaczkowych, przeciwalergicznych). Istotne są również czynniki psychologiczne: zaburzenia o charakterze niekontrolowanego, napadowego objadania się, jedzenie nocne, a także choroby psychiczne, jak depresja, ChAD czy schizofrenia. 

Świadomość zwiększonego ryzyka rozwoju chorób i zaburzeń wśród chorych na otyłość zobowiązuje do aktywnego poszukiwania typowych powikłań otyłości. Podstawowym krokiem terapeutycznym powinno być wdrożenie postępowania niefarmakologicznego, którego efekt oceniamy po 3-6 miesiącach. Postępowanie takie powinno polegać na stosowaniu zindywidualizowanej diety redukcyjnej oraz odpowiednio dobranej aktywności fizycznej. Tak jak w przypadku każdej innej choroby przewlekłej, w przypadku braku skuteczności postępowania niefarmakologicznego należy rozważyć farmakoterapię. 

Otyłość jest chorobą heterogenną, która ma odmienny przebieg u różnych pacjentów i wymaga indywidualnego podejścia.

Rzeczywiście tak jest i dlatego leczenie farmakologiczne powinno być indywidualnie dostosowane, aby chronić pacjenta przed rozwojem klasycznych powikłań. Autorzy wytycznych wyraźnie podkreślają, że leki należy wprowadzać u chorych z wyjściowym BMI >30 kg/m², z rozpoznaną otyłością, lub u osób z BMI >27 kg/m² i współistniejącą co najmniej jedną chorobą związaną z nieprawidłową masą ciała. Zwracają również uwagę, że farmakoterapia otyłości powinna trwać co najmniej 12 miesięcy i w okresie 3 miesięcy prowadzić co najmniej do 5-procentowej redukcji masy ciała. Postępowanie zachowawcze powinno być kontynuowane przez cały okres stosowania farmakoterapii.

Jak dobierany jest odpowiedni lek w terapii otyłości? 

Celem farmakologicznego leczenia otyłości jest nie tylko redukcja masy ciała, ale także ochrona pacjenta przed rozwojem klasycznych chorób z nią związanych. Czym powinien cechować się dobry lek? Warto sięgać po preparat, który ma znany mechanizm działania, powoduje zmniejszenie masy ciała (w trakcie krótkotrwałych badań klinicznych o ponad 5 proc. w porównaniu z placebo), jest dobrze tolerowany przez pacjenta, nie powoduje uzależnienia ani ciężkich powikłań odległych. I oczywiście pozwala na utrzymanie zadowalających wyników podczas długotrwałego stosowania. 

Obecnie są zarejestrowane trzy preparaty wykorzystywane w leczeniu otyłości. Ich skuteczność i bezpieczeństwo udowodniono w badaniach klinicznych. Należą do nich: orlistat - inhibitor lipaz wytwarzanych w przewodzie pokarmowym, preparat złożony z chlorowodorku bupropionu i chlorowodorku naltreksonu oraz liraglutyd - analog ludzkiego glukagonopodobnego peptydu 1.

Orlistat jest swoistym, długo działającym inhibitorem lipaz wytwarzanych w przewodzie pokarmowym. Jego mechanizm działania polega na zmniejszeniu wchłaniania tłuszczów i zmniejszeniu ilości dostarczanych organizmowi kalorii. Działa on w świetle przewodu pokarmowego, hamując aktywność lipazy poprzez łączenie się z jej aktywnym centrum serynowym. Lek nie wpływa na uczucie sytości i głodu.

Preparat złożony z naltreksonu i bupropionu, działający w mechanizmie centralnym, wpływa na ośrodek głodu i sytości. Obie substancje działają na jądro łukowate podwzgórza i mezolimbiczny dopaminergiczny układ nagrody.

Liraglutyd to nowy, długo oczekiwany lek z grupy analogów ludzkiego glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP-1), w którym sekwencja aminokwasów jest w 97 proc. zgodna z sekwencją aminokwasów w cząsteczce endogennego ludzkiego GLP-1. Liraglutyd wiąże się z rozsianymi w organizmie receptorami GLP-1 (GLP-1R) i aktywuje je. Zmniejsza masę ciała głównie w wyniku utraty tkanki tłuszczowej. 

Lek kontroluje łaknienie, zwiększając uczucie sytości i pełności przy jednoczesnym zmniejszeniu uczucia głodu. Wykazano, że liraglutyd łączy się z receptorami GLP-1 w korze ciemieniowej, podwzgórzu i rdzeniu, zmieniając aktywność tych rejonów, a przez to zmniejsza chęć przyjmowania posiłków, szczególnie tłuszczowych. Opóźnienie opróżniania żołądka sprzyja z kolei szybszemu pojawienia się uczucia pełności, co również zmniejsza liczbę przyjmowanych kalorii. Wzrastająca liczba dowodów wskazuje ponadto na pośredni wpływ liraglutydu na ośrodek nagrody i hamowanie apetytu, czyli chęci na jedzenie niekoniecznie związanej z uczuciem głodu. 

Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność liraglutydu w odniesieniu do kontroli masy ciała, w połączeniu ze zmniejszeniem podaży kalorii i zwiększeniem wysiłku fizycznego, oceniano w 4 randomizowanych, podwójnie zaślepionych, kontrolowanych placebo badaniach. Łącznie udział w nich wzięło 5358 pacjentów. Średnia redukcja masy ciała w 12-miesięcznej obserwacji wynosiła 8,4 kg. Jednocześnie potwierdzono wiele korzyści kardiometabolicznych, wykraczających poza efekt spadku masy ciała.

Wytyczne kanadyjskie wskazują, które z tych leków mają swoje udowodnione działanie w konkretnych sytuacjach klinicznych. 

Za wybór leku pierwszego rzutu zawsze odpowiada lekarz. To on na podstawie indywidualnej i kompleksowej oceny chorego oraz wyniku analizy przeciwwskazań i interakcji lekowych podejmuje decyzję terapeutyczną, mającą na celu redukcję masy ciała pacjenta oraz zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań otyłości i konieczności ich leczenia. Obecny stan wiedzy wskazuje na liraglutyd jako lek z wyboru u większości chorujących na otyłość. 

Wśród wielu korzystnych cech liraglutydu, szczególnie istotnych z klinicznego punktu widzenia, wymienia się wpływ na zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Działanie to, w odróżnieniu od pozostałych leków dedykowanych chorym na otyłość, znacznie wykracza poza redukcję masy ciała. W przypadku liraglutydu u 69 proc. pacjentów ze stanem przedcukrzycowym doszło do normalizacji wartości glikemii w czasie rocznego stosowania. A 3-letnie stosowanie leku zmniejszyło ryzyko rozwoju cukrzycy aż u 80 proc. badanych. U chorych na cukrzycę stosowanie liraglutydu spowodowało spadek stężenia HbA1c o 1,3 proc. w porównaniu z wartością wyjściową, co pozwoliło na zmniejszenie dawek insuliny. 

Udowodniono także, że liraglutyd ma silne działanie kardioprotekcyjne, co prowadzi do zmniejszenia ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych. Wpływa także pozytywnie na zaburzenia gospodarki lipidowej. Jako jedyny lek posiada dowody na ochronny wpływ na stłuszczeniową chorobę wątroby. Bez wątpienia liraglutyd powinien być lekiem I wyboru u pacjentów z nadwagą i otyłością, u których współistnieją kliniczne cechy insulinooporności, zespół metaboliczny, stan przedcukrzycowy, cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, a także czynniki ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Dla kogo najlepszym wyborem terapeutycznym będą pozostałe dwa leki?

Preparat złożony z bupriopionu i naltreksonu to dobry wybór dla osób z: depresją, tendencją do „zajadania” stresu, mających problemy z odbiorem bodźców płynących z organizmu i interpretujących inne bodźce jako głód. Także dla osób z tendencją do podjadania między posiłkami, zwłaszcza słodkich pokarmów, czy z nadwagą lub otyłością, które spowodowane są zespołem kompulsywnego jedzenia lub nałogowym jedzeniem.

Natomiast orlistat znajduje swoje zastosowanie u osób preferujących pokarmy tłuste i mających problem ze zmianą nawyków żywieniowych. Z tego powodu budzi pewne kontrowersje wśród pacjentów, którzy po spożyciu pokarmu zawierającego tłuszcze mogą odczuwać działania niepożądane leku pod postacią biegunek tłuszczowych, wzdęć czy wycieku oleistej treści z odbytu. Redukcja masy ciała jest tu związana z obniżeniem wchłaniania tłuszczów z przewodu pokarmowego i zmniejszeniem wartości energetycznej diety, co w konsekwencji prowadzi do ujemnego bilansu energetycznego w ustroju pacjenta.

Autorzy wytycznych podkreślają, że redukcja masy ciała nie jest najistotniejszym celem farmakoterapii u chorujących na otyłość. Jakie są inne cele?

Ubytek masy ciała jest ważny, ale najistotniejsze są dodatkowe korzyści w postaci ochrony przed rozwojem cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, a także poprawa parametrów gospodarki lipidowej, ochronny wpływ na funkcje wątroby oraz układu sercowo-naczyniowego. Liraglutyd jest preparatem, który wykazuje najsilniejsze właściwości kardioprotekcyjne. To niezwykły wyróżnik tego leku, na co zwracają uwagę autorzy wytycznych kanadyjskich. Wynika to m.in. z bardzo korzystnego wpływu leku na klasyczne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, czyli na parametry gospodarki węglowodanowej, lipidowej i wartości ciśnienia tętniczego, a także na tzw. nowe czynniki ryzyka, m.in. stan zapalny czy stres oksydacyjny.

Koronnym dowodem były wyniki badania LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of cardiovascular outcome Results), w którym oceniono wpływ liraglutydu na występowanie zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2. Średnie BMI badanej populacji wynosiło >32 kg/m², a czas obserwacji 42-60 miesięcy. Wykazano, że liraglutyd w dawce 1,8 mg zmniejszał w istotny sposób ryzyko pierwszorzędowego punktu końcowego, który stanowił: zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca lub udar mózgu niezakończone zgonem. To było niezwykle ważne badanie, które zmieniło sposób naszego postępowania u pacjentów z cukrzycą typu 2 ze współistniejącymi chorobami sercowo-naczyniowymi na podłożu miażdżycy. Udokumentowane w tym badaniu korzyści sercowo-naczyniowe ze stosowania liraglutydu stanowiły również podstawę do pełnej akceptacji przez FDA bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego liraglutydu w dawce 3,0 mg u osób chorujących na otyłość bez współistniejącej cukrzycy, co również mocno akcentują autorzy wytycznych kanadyjskich.

Wybierając lek, warto kierować się zarówno tym, w jakim stopniu obniża on masę ciała, jak i tym, w jaki sposób chroni przed rozwojem klasycznych powikłań otyłości. Indywidualizacja terapii u osób chorujących na otyłość ma kapitalne znaczenie. Obowiązkiem każdego lekarza, bez względu na jego specjalizację, jest wdrożenie algorytmu diagnostyczno-terapeutycznego otyłości. Brak doświadczenia lub nieskuteczność zastosowanego postępowania nakazują skierowanie chorego do ośrodka specjalizującego się w leczeniu otyłości. Zaniechanie terapii może przyczynić się do wystąpienia poważnych powikłań i zwiększonego ryzyka przedwczesnego zgonu.

W przypadku osoby chorej na otyłość lekarze często zakładają a priori, że każda zgłaszana przez nią dolegliwość jest związana z nadmierną masą ciała. Często też ustalają plan leczenia bez zgody pacjenta. Chorzy doświadczają także dyskryminacji, a czasem padają ofiarami uprzedzeń lekarzy, na co autorzy wytycznych również zwracają uwagę. Obserwuje pan jeszcze inne nieprawidłowości?

Pacjenci otyli czują się stygmatyzowani, zagubieni, winni, często też mają obniżone poczucie własnej wartości, gorszą jakość życia, są wycofani. Zdarza się, że słyszą od lekarzy: „proszę do mnie przyjść, jak pan schudnie, proszę mniej jeść i wziąć się za siebie”. Takie sytuacje mrożą krew w żyłach. Odnoszę wrażenie, że część lekarzy deprecjonuje znaczenie tej przewlekłej choroby o złożonej patogenezie, która prowadzi do rozwoju wielu bardzo istotnych powikłań. Otyłość nie zawsze wynika z zaniedbań danej osoby. Czasami są czynniki predysponujące, obciążenie genetyczne czy obesitogenne środowisko. Dlatego ocena pacjenta przez pryzmat winy jest ogromnym uproszczeniem. Obowiązkiem każdego lekarza jest profesjonalne i otwarte podejście oraz propozycja wsparcia i zaordynowanie skutecznej metody leczenia opartego na EBM. 

Zaniechanie leczenia może mieć również skutki prawne. Pamiętam sytuację, gdy jeden z chirurgów bariatrycznych został powołany na świadka w procesie, który wytoczyła rodzina mężczyzny zmarłego z powodu powikłań otyłości olbrzymiej. Chory był leczony przez czterech różnych specjalistów, w tym kardiologa i diabetologa. Zadaniem biegłego chirurga była analiza prowadzonych terapii. W żadnej dokumentacji nie pojawiło się rozpoznanie otyłości. Sam spotykam wypisy ze szpitali, gdzie jest wpisanych kilkanaście rozpoznań. Wszystkie są klasycznymi powikłaniami otyłości, ale rozpoznania podstawowej jednostki nie ma. To zadziwiające, bo otyłość to choroba, którą łatwo rozpoznać, a dziś, dzięki nowoczesnej terapii, możemy ją skutecznie i bezpiecznie leczyć.