Terapia łuszczycy: stosować standardy czy konsensus leczenia?

Łuszczycowe zmiany skórne są widoczne dla otoczenia, chorzy przeżywają wstyd, stres, mają poczucie odrzucenia. Stygmatyzacja powoduje depresję, wymagają więc wsparcia psychologicznego. Jaka część tych problemów jest w polu widzenia Unii Stowarzyszeń Chorych na Łuszczycę?

Organizacje pacjentów od lat zwracają uwagę na trudną sytuację tych osób. Do tej pory łuszczyca uchodziła głównie za chorobę skóry, a nie za chorobę ogólnoustrojową, jaką jest. Łuszczyca plackowata czy stawowa jest immunologiczną chorobą zapalną powodującą problemy w życiu społecznym, prywatnym i zawodowym chorego. Nieważne, jak duże czy jak małe są zmiany skórne na twarzy, dłoniach czy w miejscu intymnym — one wpływają na samopoczucie chorego. Nie może on też przewidzieć stopnia i czasu nasilenia się objawów. Wpływa na nie nawet zwykłe przeziębienie. Zmiany skórne i towarzyszący im świąd są powodem wycofywania się chorego z życia, z realizacji planów, zarówno  życiowych, jak i codziennych — choćby z pójścia na siłownię, na basen, na zakupy do marketu, gdzie konieczność odsłonięcia ciała czy silne światło eksponuje zmiany skórne. Uświadamiamy pacjentom i lekarzom, że lepszy efekt leczenia choroby podstawowej i lepsze funkcjonowanie zapewnia objęcie chorych opieką psychologiczną lub psychiatryczną i leczeniem farmakologicznym lekami przeciwdepresyjnymi. 

Łuszczyca jest tzw. chorobą całego życia i każda grupa wiekowa pacjentów ma swoje problemy. Na ile standardy leczenia łuszczycy uwzględniają indywidualizację terapii?

Problemy tych pacjentów zaczynają się już w najmłodszym wieku. Znam np. chorych na łuszczycę rodziców 2,5-letniej dziewczynki, u której zaobserwowali oni niepokojące objawy, a lekarz zwleka z jednoznacznym rozpoznaniem u niej psoriasis. Ale nawet po rozpoznaniu choroby możliwości leczenia są niewielkie. Dlatego staramy się problemem łuszczycy u dzieci zainteresować decydentów. Rodzina chorującego dziecka cierpi bardziej niż rodzina chorego dorosłego. Dziecko rozwija się, socjalizuje w grupie rówieśniczej, a choroba to mocno ogranicza. Narażenie go na krytykę, stygmatyzację i odrzucenie może być niszczące dla kształtującej się osobowości. Choroba wpływa na psychikę dziecka, modyfikuje jego adekwatny do fazy rozwojowej styl życia, a także plany na przyszłość. Tymczasem skuteczny w łuszczycy lek biologiczny — adalimumab — który można stosować u dzieci już od czwartego roku życia, nie otrzymał pozytywnej opinii Rady Przejrzystości AOTMiT, uznającej objęcie go refundacją za niezasadne.

Świadomość zarówno osób chorych, jak i lekarzy co do zasad leczenia łuszczycy (szczególnie w małych ośrodkach, które nie dysponują pełnym zakresem możliwości terapeutycznych) jest niewystarczająca. Dla dorosłego pacjenta źle reagującego na leczenie lekami systemowymi, jak metotreksat czy cyklosporyna, podawanymi w dawkach innych niż w programach lekowych dostępnych w klinikach dermatologicznych czy reumatologicznych, nie ma alternatywy. Organizacje pacjentów edukują osoby chore na łuszczycę (kampanie społeczne), prowadzą fora internetowe i grupy wsparcia w mediach społecznościowych. Jednak główny ciężar edukacji powinien spoczywać na lekarzach. Przy właściwej organizacji służby zdrowia lekarz koordynujący leczenie pacjenta, realizowane również przez specjalistów innych dziedzin, może prawidłowo pokierować terapią, pod warunkiem jej dostępności. 

W łuszczycy nie ma standardów leczenia, jest konsensus — ogólne wytyczne postępowania opracowane przez Polskie Towarzystwo Dermatologiczne.

Jesteśmy w trakcie rozmów z PTD na temat takiego ich dostosowania, by dermatolodzy, ale też lekarze poz, mogli kierować procesem leczenia pacjenta w taki sposób, aby w razie konieczności (wyższy stopień zaawansowania choroby, nietolerancja lub brak efektów dotychczasowego leczenia) spełniał on restrykcyjne kryteria włączenia do programu lekowego. Postulujemy też zapewnienie dostępności nowych leków doustnych, niewymagających ciągłej kontroli lekarza, co w znacznej mierze poprawiłoby funkcjonowanie zawodowe i społeczne pacjentów.

Niektórzy chorzy na łuszczycę i łuszczycowe zapalenie stawów nie mogą przyjmować leków przeciwreumatycznych modyfikujących przebieg choroby lub nie odpowiadają na to leczenie. Czy alternatywą może być dla nich nowy lek doustny apremilast?

Apremilast jest inhibitorem fosfodiesterazy 4 stosowanym w leczeniu chorych na łuszczycowe zapalenie stawów. Zespół ekspertów Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego i Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego uważa, że lek ten może stanowić dodatkową opcję terapeutyczną w aktualnym schemacie postępowania po stwierdzeniu nieskuteczności klasycznych syntetycznych leków modyfikujących przebieg choroby lub ich nietolerancji. Na całym świecie lek jest stosowany z dobrymi efektami również w łuszczycy plackowatej. Uzupełnia lukę pomiędzy leczeniem systemowym i biologicznym, ponieważ nie wymaga regularnej kontroli lekarskiej, jest wygodny w użyciu, bo doustny, i dostępny w aptece. U części pacjentów pozwala odsunąć w czasie zastosowanie leków biologicznych.

Jednak u części chorych konieczne jest leczenie biologiczne, które skutecznie eliminuje zmiany skórne, zmniejsza nasilenie świądu oraz ryzyko rozwoju zmian stawowych i ogólnoustrojowych. W 39 ośrodkach w Polsce leczeniem biologicznym w ramach programu lekowego objętych jest ok. 700 pacjentów z umiarkowaną i ciężką postacią łuszczycy plackowatej. A populacja chorych na ciężką postać łuszczycy, jak się szacuje, może wynosić około 1500 osób.

Dlaczego tak mało pacjentów jest leczonych w ten sposób?

W leczeniu łuszczycy plackowatej i łuszczycowego zapalenia stawów są dwa programy lekowe z użyciem leków biologicznych. Leki te, co warto wiedzieć, mają dwie opcje działania: jedne są ukierunkowane na limfocyty T (np. alefacept), drugie na cytokiny (etanercept, adalimumab i infliksymab). Do tych programów bardzo trudno się dostać. 

Sami lekarze oceniają, że zakwalifikowanych pacjentów jest znacznie mniej, niż być powinno ze względu na ich stan kliniczny. Powodem tego są restrykcyjne kryteria włączenia (dobry stan ogólny, np. wątroby). Warto też zauważyć, że niespełnianie warunku niereagowania na dotychczasową terapię modyfikującą przebieg choroby (z użyciem metotreksatu, cyklosporyny, sulfasalazyny i innych leków, podawanych w niewłaściwych dawkach, zbyt krótko, z przerwami itp.) wynika czasem z błędów czy niedopatrzeń lekarzy. Szanse chorego na włączenie go do programu mogą także obniżyć działania niepożądane tradycyjnych terapii. Inne powody to słaba edukacja pacjentów co do możliwości terapeutycznych i zła koordynacja w systemie. 

U chorujących na umiarkowaną bądź ciężką postać łuszczycy plackowatej częściej dochodzi do zajęcia procesem łuszczycowym także stawów. Kryteria włączenia do programu leczenia ciężkiej łuszczycy stawowej są jeszcze bardziej restrykcyjne niż w przypadku łuszczycy plackowatej. Decyzję o włączeniu pacjenta do odnośnego programu leczenia podejmują dwa zespoły ekspertów: Zespół Koordynacyjny do Spraw Leczenia Biologicznego w Łuszczycy Plackowatej, którego przewodniczącym jest prof. Witold Owczarek, kierownik Kliniki Dermatologii Wojskowego Instytutu Medycznego CSK MON, oraz Zespół Koordynacyjny ds. Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych (program dotyczący łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym), któremu przewodniczy prof. Anna Filipowicz-Sosnowska. 

Jakie jeszcze problemy chorych na łuszczycę czekają na rozwiązanie?

Na zorganizowanej przez Unię Stowarzyszeń Chorych na Łuszczycę w maju 2016 r. w Warszawie debacie ekspertów spierano się na temat: stosować standardy czy istniejący konsensus leczenia. Sporu nie rozstrzygnięto, a byłoby to ważne wobec prowadzenia pacjentów z łuszczycą nie tylko przez dermatologów czy reumatologów, ale też przez lekarzy rodzinnych, od których wciąż konieczne jest uzyskanie skierowania do specjalisty. 

Poza wspomnianym już złym funkcjonowaniem programów lekowych, na co zwracamy uwagę, można by „zawalczyć” o dostępność innych leków. Myślę o wymienionym już doustnym apremilaście oraz maści do stosowania miejscowego na twarz, skutecznie zmniejszającej zmiany skórne i niewywołującej działań ubocznych, wciąż nierefundowanej, której maleńka tubka kosztuje kilkadziesiąt złotych. 

Bardzo istotna jest również kompleksowa opieka nad pacjentami. Z uwagi na metaboliczne powikłania łuszczycy tylko interdyscyplinarne i indywidualne podejście umożliwia skuteczne leczenie chorych.