Terapia LAMA/LABA daje spirometryczną poprawę w POChP

Rozmawiała Ewa Kurzyńska
21-03-2018, 00:00

O przyczynach opóźnień w diagnozowaniu POChP w Polsce, potrzebie stosowania nowoczesnej oraz zindywidualizowanej terapii chorych rozmawiamy z dr. hab. n. med. Tadeuszem Zielonką, specjalistą chorób płuc i chorób wewnętrznych.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Jaka jest skala zachorowań na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc w polskiej populacji?

dr hab. n. med. Tadeusz Zielonka
Zobacz więcej

dr hab. n. med. Tadeusz Zielonka

Nie mamy dokładnych danych epidemiologicznych, niemniej jednak uważa się, że na POChP choruje od 9 do 10 proc. dorosłych Polaków. To ogromna rzesza chorych, z których zdecydowana większość nie jest świadoma choroby. Dotychczasowe badania wskazują, że zdiagnozowanych i leczonych jest mniej niż 20 proc. chorych. Jest to spowodowane tym, że gros chorych jest diagnozowanych zbyt późno. Jakość życia tych osób jest gorsza, niż mogłaby być dzięki wczesnemu rozpoznaniu i zastosowaniu nowoczesnych leków. 

Co jest przyczyną tak ogromnej luki diagnostycznej?

W polskich realiach spirometria wciąż nie jest badaniem łatwo dostępnym. Lekarze nie zawsze kierują na to badanie chorych z objawami typowymi dla POChP i osoby z grup ryzyka. Problemem jest także niska jakość wykonywanych badań spirometrycznych. A bez dobrze wykonanej spirometrii nie ma pewnego rozpoznania. Uważam, że potrzebne są szybkie i łatwo dostępne badania przesiewowe. Jest wiele krajów, które sobie z tym wyzwaniem poradziły. Przykładem jest Francja, gdzie każdy lekarz podstawowej opieki zdrowotnej jest wyposażony w minispirometr, który pozwala w ciągu kilku sekund wykonać badanie u pacjenta, a na podstawie uzyskanych wyników określić wskaźnik Tiffeneau. Gdy jest on obniżony, lekarz nie stawia rozpoznania, tylko kieruje pacjenta z podejrzeniem POChP do pulmonologa, który zajmuje się dalszą diagnostyką. Model francuski jest bardzo skuteczny. Rozpoznawalność POChP na wczesnym etapie chrobry jest we Francji nieporównanie większa niż w naszym kraju. Skryning, o którym mówię, nie jest kosztowny: minispirometr to stosunkowo niedrogie urządzenie, a samo badanie trwa krócej niż np. zmierzenie ciśnienia krwi. 

Typowa dla POChP duszność jest także objawem innych chorób, np. astmy, niewydolności serca. Czy różnicowanie nastręcza trudności w codziennej praktyce klinicznej?

Jeżeli tak, to uważam, że główną tego przyczyną jest najczęściej brak czasu, który jest ogromną bolączką lekarzy pracujących w polskim systemie ochrony zdrowia. Podstawą różnicowania, czy mamy do czynienia z dusznością w przebiegu POChP czy dusznością będącą następstwem choroby układu krążenia, powinien być starannie przeprowadzony wywiad z pacjentem. Trzeba dociekać, w jakich okolicznościach nasilają się trudności z oddychaniem. W POChP jest to przede wszystkim duszność wysiłkowa, która ustępuje w czasie nocnego wypoczynku. Wyjątkiem są oczywiście pacjenci z niewydolnością serca, u których duszność pojawia się przy wysiłku, ale może również nasilać się w pozycji horyzontalnej. 

Należy wziąć pod uwagę także ekspozycję na alergeny, nikotynę, zanieczyszczenia powietrza itp. Smog jest bardzo ważnym czynnikiem wystąpienia zaostrzeń w przypadku POChP. Zaostrzenia choroby z tego powodu są często niesłusznie składane na karb infekcji i niepotrzebnie leczone antybiotykami. W sytuacji, gdy kaszel i duszność się nasilają, należy zwrócić uwagę na kolor odkrztuszanej wydzieliny. Jeżeli jest bezbarwna, szara, to nadkażenie bakteryjne jest mniej prawdopodobne, niż wtedy, gdy plwocina staje się zielona, zielonożółta. Trzeba jednak pamiętać, że to tylko jedna ze wskazówek, która może okazać się myląca. Dlatego konieczna jest kompleksowa ocena chorych.

Jakie leczenie w przypadku POChP stosuje się najczęściej w Polsce? Co mówią zalecenia w tym zakresie?

Gdy przeanalizujemy wytyczne Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, okaże się, że są one zbliżone do wytycznych amerykańskich, brytyjskich lub światowych. Wszystkie gremia eksperckie bazują na tych samych pracach naukowych, które jednomyślnie wskazują na największą skuteczność skojarzonego leczenia długo działającym lekiem przeciwcholinergicznym (LAMA) i długo działającym beta2-mimetykiem (LABA). Powiązane działanie tych dwóch substancji czynnych pomaga w utrzymaniu rozszerzonych dróg oddechowych, co ułatwia oddychanie i zwiększa wydolność fizyczną. Kombinacje antagonistów receptorów muskarynowych z długo działającymi agonistami receptorów beta2 są obecnie najlepszym rozwiązaniem w leczeniu chorych na POChP. 

Problemem w Polsce jest implementacja tych zaleceń postępowania. Obserwuję duże opóźnienie między opracowywaniem nowych wytycznych a wdrożeniem ich do praktyki klinicznej. Wciąż nie brakuje lekarzy, którzy leczą pacjentów lekami krótko działającymi, wymagającymi podania nawet cztery razy na dobę. Stosowałem te farmaceutyki na początku swojej pracy, bo wtedy były jedynymi dostępnymi lekami dla chorych na POChP. Teraz jednak dysponujemy znacznie bardziej skutecznymi lekami. 

Światowa Inicjatywa Zwalczania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc (GOLD) rekomenduje skojarzone stosowanie LAMA/LABA jako podstawowe leczenie dla chorych z grup od B do D. Zatem to terapia najbardziej skuteczna w leczeniu POChP?

Zdecydowanie. Dzięki tym lekom osiągnęliśmy cele, które kiedyś, gdy uczyłem się o POChP, wydawały się nieosiągalne. Starsze leki poprawiały jakość życia chorych, ale nie poprawiały funkcji oddechowych, a przez to nie wpływały na czas ich przeżycia. Farmaceutyki nowej generacji, czyli skojarzone LAMA/LABA znacząco także poprawiły jakość życia chorych na POChP. Kiedyś stosując leki z grupy SABA lub SAMA, gdy wykonywaliśmy u chorego spirometrię, cieszyliśmy się, że nie jest gorzej. Teraz, dzięki terapii skojarzonej LAMA/LABA uzyskujemy poprawę spirometryczną, czego nie było nigdy wcześniej. Zmiany rzędu 100-150 ml wskaźnika FEV1 mogą przełożyć się na wydłużenie życia pacjenta. To duży postęp, przysłowiowy krok milowy w leczeniu POChP. 

Jakie wymagania w stosunku do leków mają pacjenci? Jakie metody lecznicze ułatwiają, a jakie utrudniają współpracę na linii lekarz-pacjent?

W ramach terapii LAMA/LABA mamy do wyboru trzy leki. Wszystkie mają działanie addytywne, czyli podane razem wywierają korzystniejszy efekt terapeutyczny niż podane osobno. Jestem zwolennikiem indywidualizacji leczenia i wybierając lek dla pacjenta zawsze wsłuchuję się w jego potrzeby. Z punktu widzenia chorych dużą zaletą terapii skojarzonej LAMA/LABA jest fakt, że leki wystarczy stosować tylko raz na dobę. Poza tym dzięki skojarzeniu dwóch substancji czynnych w jednym podajniku nie musimy obawiać się, że z któregoś leku pacjent zrezygnuje, o którymś zapomni. 

Co do formy podania farmaceutyku, to preferencje chorych są bardzo różne. To, co dla jednych jest zaletą, dla innych może być wadą. Dlatego na plus trzeba zaliczyć fakt, że każdy z leków LAMA/LABA ma inny podajnik. Pamiętajmy też, że ordynując leki, warto mieć na uwadze możliwości finansowe pacjentów. Preparaty w ramach terapii LAMA/LABA są już refundowane, ale zawarte w nich substancje czynne można stosować także oddzielnie, co w niektórych przypadkach jest dla chorych tańszym rozwiązaniem. Wystawiając receptę, zawsze upewniam się, że pacjent ją zrealizuje. Jednocześnie tłumaczę, dlaczego warto wybrać droższe rozwiązania i jakie będą z tego korzyści. 

Czy badania naukowe wykazują wyższość któregoś z leków LAMA/LABA nad pozostałymi?

Niewiele jest takich badań, niemniej w listopadzie 2017 roku ukazały się wyniki jednego z nich, w którym uczestniczyło ponad 200 chorych na POChP poddanych terapii LAMA/LABA. Przez 8 tygodni chorzy stosowali lek będący połączeniem bromku tiotropium i olodaterolu oraz przez 8 tygodni lek zawierający bromek umeklidyniowy i wilanterol. Ten drugi rzadziej powodował działania niepożądane. Połączenie umeklidyny i wilanterolu poprawiało też lepiej czynność płuc (o 52 ml więcej niż tiotropium i olodaterol). Wyniki takich analiz mogą być dla lekarza wskazówką, ale nie mniej ważny jest dla mnie zawsze głos pacjenta i obiektywna ocena czynnościowa efektów stosowanego leczenia. 

W jakim kierunku będzie ewaluowało leczenie chorych na POChP?

Sądzę, że będzie postępowała indywidualizacja leczenia, które powinno być niejako krojone na miarę dla każdego chorego. Obecnie mamy leczenie skojarzone z dwóch substancji, mamy leki długo działające, wymagające podania tylko raz na dobę. Kolejny krok to, moim zdaniem, triplety, czyli dodanie do obecnych zestawień sterydu, którego część chorych potrzebuje. Bardzo ważne jest upowszechnianie wiedzy na temat POChP. Ponad 90 proc. Polaków wie, że zawał czy nowotwór to poważne zagrożenia dla zdrowia. Natomiast o POChP, która jest trzecią pod względem częstości chorobową przyczyną zgonów, nie wie ponad 90 proc. rodaków. Wczesne wykrycie choroby pozwoli ustabilizować proces, gdy płuca nie będą jeszcze nieodwracalnie zniszczone

 

O kim mowa

Dr hab. n. med. Tadeusz Zielonka jest adiunktem w Katedrze i Zakładzie Medycyny Rodzinnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. 

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Ewa Kurzyńska

Puls Medycyny
Alergologia / Terapia LAMA/LABA daje spirometryczną poprawę w POChP
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.