Terapia hipotensyjna a cukrzyca

Marta Koton-Czarnecka
opublikowano: 14-05-2008, 00:00

Telmisartan nie wykazuje przewagi nad ramiprylem w zapobieganiu zawałowi serca, udarowi mózgu, hospitalizacjom z powodu niewydolności krążenia i zgonom u pacjentów dużego ryzyka. Innymi słowy, skuteczność terapeutyczna telmisartanu i ramiprylu nie różnią się - mówi prof. dr. hab. med. Józef Drzewoski z Kliniki Chorób Wewnętrznych z Oddziałem Diabetologii i Farmakologii Klinicznej UM w Łodzi podsumowując wyniki badania ONTARGET.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Jakie są pana doświadczenia ze stosowaniem ramiprylu u pacjentów z cukrzycą?

- Ramipryl wykorzystuję często i nie tylko w tej grupie chorych. Decyduje o tym kilka czynników. Po pierwsze, lek charakteryzuje się bardzo dobrymi właściwościami fizykochemicznymi, które umożliwiają przechodzenie z krwi do głębszych kompartmentów organizmu człowieka. Pozwala to hamować nie tylko osoczowy, ale również tkankowy układ renina-angiotensyna. Przekłada się to na lepszą ochronę pacjenta przed wystąpieniem dużych zdarzeń naczyniowych i zgonu.
Po drugie, traktuję ramipryl jako złoty standard w stosunku do innych inhibitorów angiotensyny i blokerów receptora dla angiotensyny II. Został on bowiem doskonale przebadany w randomizowanych, wieloośrodkowych, międzynarodowych badaniach klinicznych, obejmujących różnorodne, bardzo duże grupy chorych, w tym z nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową, niewydolnością serca, przebytym udarem mózgu, miażdżycą tętnic obwodowych i/lub cukrzycą. Dzięki temu dysponujemy niezbitymi dowodami medycznymi wskazującymi na jego wysoką skuteczność w zapobieganiu incydentom sercowo-naczyniowym (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca, udar mózgu) u osób z grupy dużego ryzyka, do których należą chorzy na cukrzycę. Badania te potwierdziły jednocześnie wysokie bezpieczeństwo jego stosowania.
Podstawowymi kandydatami do leczenia ramiprylem są pacjenci z bardzo licznej grupy chorych na cukrzycę współistniejącą z nadciśnieniem tętniczym. Zapisując ramipryl nie kieruję się jednak tylko tym, czy ciśnienie tętnicze jest u nich podwyższone, czy prawidłowe. Wdrożenie leku opieram na obliczonym wskaźniku ryzyka poważnych powikłań i zgonu u określonego pacjenta. Korzyści ze stosowania ramiprylu (protekcja wielonarządowa) wynikają z jego szerokiego działania plejotropowego, znacznie przekraczającego jedynie efekt hipotensyjny.
Na podstawie wyników wieloośrodkowych, randomizowanych badań klinicznych mam uzasadnione podstawy do zapisywania tego leku chorym na cukrzycę z niewydolnością krążenia, w tym w następstwie przebytego zawału serca. Badanie HOPE wykazało, że ramipryl skutecznie zmniejszał ryzyko wszystkich udarów, to znaczy: zakończonych zgonem, o przebiegu pomyślnym, udarów krwotocznych i udarów niedokrwiennych u osób z grupy dużego ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Istnieją przesłanki, że wpływa on również korzystnie na funkcjonowanie pacjenta i to zarówno w zakresie wykonywania czynności codziennych, jak i funkcjonowania poznawczego.
Działanie ramiprylu w zakresie nerek charakteryzuje się m.in. zmniejszeniem mikroalbuminurii, która jest uznanym czynnikiem ryzyka dużych zdarzeń naczyniowych. Nefroprotekcyjne działanie ramiprylu manifestuje się również zmniejszeniem ryzyka wystąpienia schyłkowej niewydolności nerek lub jej opóźnieniem.
Lek stosuję również dlatego, że nie zwiększa insulinooporności, jak mogą to czynić diuretyki tiazydowe i nieselektywne beta-adrenolityki. Niektóre badania sugerowały, że ramipryl może zmniejszać ryzyko rozwoju cukrzycy u osób z nieprawidłową tolerancją glukozy. Niestety, badanie DREAM nie potwierdziło hamującego wpływu ramiprylu na konwersję IGT i IFG w cukrzycę. Wykazało jednak, że większy odsetek chorych leczonych ramiprylem niż placebo utrzymywał normoglikemię i prawidłową tolerancję glukozy. Obserwacja ta potwierdza jednak w pewnym stopniu korzystny wpływ ramiprylu na metabolizm glukozy.

Czy inhibitory konwertazy angiotensyny powinny być stosowane u wszystkich pacjentów z cukrzycą?

- Chorzy na cukrzycę stanowią grupę, która w znakomitej większości wymaga podawania inhibitorów ACE. Przebieg cukrzycy może być różny u poszczególnych chorych, różne jest więc zagrożenie powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Dlatego też dokładnie oceniam stan zagrożenia powikłaniami sercowo-naczyniowymi indywidualnego pacjenta i dopiero na tej podstawie podejmuję decyzję o włączeniu inhibitora ACE.
Ramipryl stosuję przede wszystkim u chorych na cukrzycę przebiegającą z nadciśnieniem tętniczym i mikroalbuminurią. Lek ten zapisuję również chorym na cukrzycę z towarzyszącą niewydolnością serca i chorobą niedokrwienną serca. Leczę tym preparatem także chorych na cukrzycę z prawidłowym ciśnieniem tętniczym, którzy przebyli zawał serca i/lub udar mózgu.

Czy wyniki badania ONTARGET powinny wpłynąć na praktykę kliniczną? Jak - znając te wyniki - należy rozpoczynać leczenie pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową lub cukrzycą: ramiprylem czy telmisartanem?

- Trudne pytanie, ponieważ interpretacja wyników może być inna przez zwolenników ramiprylu czy telmisartanu. Pierwsi powiedzą, że telmisartan nie wykazał przewagi w zapobieganiu zakończonych pomyślnie lub zgonem incydentów naczyniowych nad "starszym", ale bardzo dobrze przebadanym lekiem o udowodnionej skuteczności. Innymi słowy, ci stronnicy uważają, że telmisartan nie stanowi istotnego postępu terapeutycznego.
Drudzy będą podkreślać, że nowoczesny antagonista receptora dla angiotensyny II okazał się równie skuteczny jak ramipryl, przy czym był znacznie lepiej tolerowany. Nie jest to do końca prawdą, ponieważ w grupie leczonej telmisartanem notowano częściej objawy kliniczne związane z obniżeniem ciśnienia tętniczego. Trzeba jednak zauważyć, że liczba osób rezygnujących z przyjmowania telmisartanu była istotnie mniejsza niż w przypadku ramiprylu. Tak więc, według tej strony telmisartan stanowi ważne narzędzie terapeutyczne, wcale nie gorsze niż ramipryl.
Uważam, że obiektywną opinię w tym zakresie wyrazili autorzy badania ONTARGET. Podkreśli oni, że wyniki tej wzorowo zaplanowanej i przeprowadzonej próby klinicznej, wykazujące podobną skuteczność terapeutyczną obu leków, zostawiają lekarzowi i pacjentowi wolny wybór, zgodny z ich preferencjami. Decydować o tym też może indywidualna podatności pacjentów na specyficzne działania niepożądane tych leków.
Według Johna McMurraya, komentującego na łamach NEJM wyniki badania ONTARGET, ACE-inhibitory są na ogół tańsze niż sartany. Wobec tego wskaźnik koszt/efektywność jest lepszy dla ramiprylu niż dla telmisartanu. Jest to zatem jeden z ważnych elementów, który nakazuje rozważyć ramipryl jako lek pierwszego rzutu u pacjentów leczonych ambulatoryjnie. Telmisartan powinien być zaś lekiem alternatywnym w przypadku nietolerancji ACE-inhibitora.

Dlaczego w badaniu ONTARGET lekiem porównawczym był ramipryl?

- Jak już wspomniałem, ramipryl został niezwykle dokładnie przebadany na tysiącach pacjentów o różnorodnej charakterystyce. Wyniki tych badań wykazały wysoką skuteczność terapeutyczną i bezpieczeństwo ramiprylu oraz ugruntowały jego czołową pozycję w profilaktyce i leczeniu różnych stanów patologicznych, takich jak: nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia, zawał serca, udar mózgu.
Na szczególne podkreślenie zasługuje cykl badań The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE, pol. NADZIEJA). W moim odczuciu, ten piękny akronim odzwierciedla dokładnie to, co przyniosły wyniki tych prób klinicznych. Nadzieja pokładana przez lekarzy i chorych została spełniona. Lek potwierdził swoje działanie ochronne na wiele ważnych dla życia narządów (mózg, serce, nerki) oraz zmniejszał ryzyko zgonu. Badania kliniczne zasugerowały ponadto, że ramipryl wpływa korzystnie na gospodarkę węglowodanową, przy czym badanie HOPE wykazało, że lek może zmniejszać ryzyko rozwoju cukrzycy.

Jaki jest najważniejszy wniosek z badania ONTARGET?

- Uzyskane wyniki pozwoliły wysunąć kilka, równie ważnych wniosków. Pierwszy: telmisartan nie wykazuje przewagi nad ramiprylem w zapobieganiu zawałowi serca, udarowi mózgu, hospitalizacjom z powodu niewydolności krążenia i zgonom u pacjentów dużego ryzyka. Innymi słowy, skuteczność terapeutyczna telmisartanu i ramiprylu nie różnią się.
Drugi: telmisartan ze względu na dobrą tolerancję przez większość chorych może zastępować ramipryl lub inne leki z tej grupy w przypadku nietolerancji ACE-inhibitorów.
Trzeci: dodanie telmisartanu do ramiprylu nie tylko nie zapewnia dodatkowej ochrony pacjentów dużego ryzyka, ale zwiększa zagrożenie wystąpieniem działań niepożądanych: objawów klinicznych niedociśnienia, omdleń, dysfunkcji nerek i hiperkaliemii. Połączenie obu leków wydaje się natomiast korzystne u chorych z niewydolnością krążenia. Sądzę, że dalsze obserwacje zwiększą naszą wiedzę o rzeczywistej pozycji obu leków we współczesnej medycynie.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Marta Koton-Czarnecka

× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.