Terapia celowana jest szansą dla chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową wysokiego ryzyka

Rozmawiała Katarzyna Matusewicz
opublikowano: 17-08-2018, 12:43

O leczeniu przewlekłej białaczki limfocytowej i przełomowych terapiach celowanych z wykorzystaniem tzw. leków małocząsteczkowych rozmawiamy z prof. dr hab. n. med. Iwoną Hus z Samodzielnej Pracowni Transplantologii Klinicznej UM w Lublinie.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Partnerem sekcji jest Janssen 4 Patients

Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL) to najczęstsza postać białaczki u dorosłych. Stanowi ona 25-30 proc. wszystkich białaczek. Jakie są jej przyczyny?

Niestety, nie znamy ich. Nie istnieją żadne typowe czynniki środowiskowe, których unikanie mogłyby zmniejszyć ryzyko wystąpienia PBL, co sprawia, że praktycznie nie możemy mówić o profilaktyce tej choroby. Z pewnością ryzyko zachorowania zwiększa się wraz z wiekiem. Większość pacjentów to osoby powyżej 65. roku życia. Nieco częściej chorują mężczyźni. Opisane zostało również występowanie rodzinne. Z badań wynika, że ryzyko zachorowania zwiększa się od 2 do 7 razy u osób, których krewni w pierwszej linii chorowali na PBL.

Jaki jest przebieg choroby?

Przewlekła białaczka limfocytowa najczęściej ma przebieg przewlekły. Ogólnie chorych można podzielić na trzy grupy. 1/3 z nich nigdy nie będzie wymagać leczenia, 1/3 będzie wymagać leczenia po różnie długim okresie trwania choroby, a tylko 1/3 wymaga wdrożenia leczenia od razu w momencie jej rozpoznania. Jest to więc dość nietypowy nowotwór, który nie wymaga podejmowania żadnych kroków terapeutycznych w przypadku, gdy masa guza nowotworowego jest bardzo mała. Charakterystyczną cechą PBL jest różnorodny obraz kliniczny. Pacjent z zaawansowaną chorobą ma powiększone węzły chłonne, wątrobę i śledzionę. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się niedokrwistość i małopłytkowość, które są związane z wyparciem prawidłowego układu krwiotwórczego w szpiku. Rokowanie w takim przypadku jest niekorzystne. U chorych we wczesnych stadiach PBL trudno jednak stwierdzić, jak szybko choroba będzie postępować. Od lat badane są czynniki rokownicze, które wiążą się z szybkim przebiegiem choroby, ale ich obecność nie decyduje o wdrożeniu terapii. Wskazaniem do jej rozpoczęcia jest dopiero zaawansowana postać choroby albo jej szybka progresja.

Można oszacować, ile osób choruje na PBL w Polsce?

W Polsce wciąż brakuje dobrych rejestrów nowotworowych. Można jednak oszacować, że co roku rozpoznawanych jest ok. 1600 nowych zachorowań na PBL. Pamiętajmy jednak, że nie każde rozpoznanie oznacza leczenie.

Objawy przewlekłej białaczki limfocytowej są dość niespecyficzne. Jak najczęściej jest ona rozpoznawana?

Ponad połowa chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową w chwili diagnozy nie ma praktycznie żadnych objawów choroby. W 70-80 proc. przypadków rozpoznaje się ją podczas wykonywania przypadkowej morfologii krwi, w której widoczne jest zwiększenie liczby rodzaju białych krwinek – limfocytów we krwi obwodowej. Oczywiście, ostateczna diagnoza wymaga szczegółowej oceny tej populacji komórek, ale nie jest konieczne badanie szpiku czy węzła chłonnego, co znacznie ułatwia i przyspiesza rozpoznanie.

Wdrożenie skutecznego leczenia w wysokospecjalistycznych ośrodkach wymaga więc dobrej współpracy między onkohematologami a lekarzami poz.

W większości przypadków nie ma problemu z kierowaniem pacjentów do odpowiednich poradni przez lekarzy rodzinnych. Pamiętajmy, że PBL jest chorobą, która w pierwszej fazie zaawansowania klinicznego najczęściej nie wymaga leczenia. Oczywiście, u pacjentów z takim rozpoznaniem dość istotne jest przeprowadzenie szczepień ochronnych, ponieważ cechą charakterystyczną PBL jest obniżenie odporności, które nasila się wraz z jej przebiegiem, i zakażenia towarzyszące PBL są często przyczyną śmierci pacjentów. Szczepienia mogą zostać wykonane w placówkach poz. Ważna jest również edukacja lekarzy rodzinnych w zakresie działań niepożądanych i interakcji dostępnych terapii, zwłaszcza w przypadku stosowania nowych terapii celowanych, leków, które pacjenci przyjmują w postaci tabletek w domu, takich jak ibrutynib, idelalizyb czy wenetoklaks.

Statystyki mówią, że od 7 do nawet 15 proc. chorych cierpi na agresywną postać PBL. Co to oznacza?

Tak zwana PBL wysokiego ryzyka charakteryzuje się delecją krótkiego ramienia chromosomu 17p i/lub mutacją TP53, których obecność z kilku procent przy rozpoznaniu PBL zwiększa się do nawet 40 proc. wraz z postępem choroby. Obecność wspomnianych nieprawidłowości wiąże się z gorszą odpowiedzią na leczenie, zwłaszcza chemio- i immunoterapię, i wpływa na skrócenie czasu przeżycia chorych. Ale rokowanie jest również bardzo niekorzystne u chorych z opornością lub krótkim czasem trwania odpowiedzi na immunochemioterapię, nawet jeśli nie stwierdza się u nich delecji 17p/mutacji TP53.

Przez dekady w terapii przewlekłej białaczki limfocytowej jedyną metodą leczenia była klasyczna chemioterapia, później pojawiła się immunoterapia.

Obecnie postęp w dziedzinie leczenia nowotworów krwi dotyczy między innymi wprowadzania bardzo skutecznych metod terapii celowanych z wykorzystaniem tzw. leków małocząsteczkowych. Należą do nich ibrutynib i idelalizyb, czyli inhibitory BCR, które hamują przewodzenie przez receptor limfocytu B. Omijają one szlak TP53, dlatego są szansą dla chorych na postać PBL wysokiego ryzyka. Są również skuteczne u chorych z oporną/nawrotową PBL, u których nie udaje się uzyskać odpowiedzi przy pomocy innych metod leczenia. Ostatnio pojawił się kolejny przełomowy lek – wenetoklaks, czyli inhibitor białka antyapoptotycznego Bcl-2. Zgodnie z wytycznymi, zarówno europejskimi jak i amerykańskimi, chorzy na PBL wysokiego ryzyka już na początku terapii powinni otrzymywać wspomniane leki.

W Polsce brakuje jednak dostępu do tych przełomowych terapii...

Niestety, w programie lekowym dostępny jest tylko ibrutynib. Na listach refundacyjnych pojawił się on już we wrześniu tamtego roku, w praktyce dostępny jest od marca 2018 r. Jest on stosowany u chorych z oporną i nawrotową PBL oraz z delecją 17p/mutacją TP53. Nie ma go jednak dla pacjentów z opornością na chemio- i immunoterapię lub z krótkim czasem trwania odpowiedzi. Wciąż nie mamy też dostępu do idelalizybu oraz wenetoklaksu.

Idelalizyb powstawał i był zarejestrowany w tym samym czasie co ibrutynib, nie jest jednak dostępny w programie lekowym, a byłby niezwykle ważny dla pacjentów, którzy mają przeciwskazania do stosowania ibrutynibu, np. migotanie przedsionków. Natomiast wenetoklaks byłby istotny dla chorych, u których występuje progresja w trakcie leczenia ibrutynibiem. Dostępność tych preparatów pozwoliłaby skutecznie leczyć chorych ze źle rokującą postacią PBL.

 

KOMENTARZ

Prof. dr hab. med. Wiesław Jędrzejczak, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Hematologii i Onkologii Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie

Obecnie dostępne standardowe leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej (PBL) w pierwszej linii opiera się na skojarzeniu chemioterapii i przeciwciał monoklonalnych. W Polsce refundowany jest rytuksymab i obinutuzumab. Obydwa te leki są skierowane przeciwko tej samej cząsteczce CD20 zlokalizowanej na powierzchni komórek białaczkowych, ale każdy z nich niszczy inny fragment tej cząsteczki. Przeciwciała monoklonalne kojarzyć można z cytostatykami. U osób młodych najczęściej stosuje się chemioterapię skojarzoną FCR. Jej nazwa pochodzi od trzech preparatów: fludarabiny i cyklofosfamidu, czyli leków przeciwnowotworowych, oraz rytuksymabu, czyli przeciwciała monoklonalnego. W Polsce fludarabina jest czasem zamieniana na kladrybinę. Agresywność terapii skojarzonej zależy jednak zawsze od stanu wyjściowego chorego. PBL jest najczęściej chorobą osób starszych, które zarówno z racji wieku, jak i chorób towarzyszących, mogą być w złym stanie ogólnym. U tej grupy chorych rytuksymab kojarzony jest zwykle z bendamustyną lub chlorambucylem.

Problem pojawia się wtedy, kiedy pacjenci przestają reagować na dostępne standardowe leczenie. W największym stopniu wiąże się to z pojawieniem się określonych mutacji w komórkach białaczkowych. Najczęstszą z nich jest delecja 17p, czyli krótkiego ramienia chromosomu 17, na którym znajduje się gen TP53. Najprościej mówiąc, jest to gen, którego produkt podtrzymuje wrażliwość białaczki na leczenie. W ten sposób delecja 17p powoduje oporność. Inną mutacją, która jest odpowiedzialna za brak odpowiedzi na terapię skojarzoną, jest delecja 11q.

W Polsce dla chorych, którzy przestali reagować na leczenie standardowe, istnieją dwie opcje. Dla osób młodych szansą jest przeszczepienie szpiku. Starszym pacjentom zwykle proponuje się chemioterapię i zmianę przeciwciał monoklonalnych, a w przypadku potwierdzonej delecji 17p/mutacji TP53 – wprowadzenie leczenia preparatem o nazwie ibrutynib, czyli inhibitorem tzw. kinazy Brutona, enzymu, który bierze udział w przewodzeniu przez receptor limfocytu B. Obecnie jest on jednak refundowany tylko dla pacjentów z delecją 17p/mutacją TP53. Nie jest dostępny dla chorych we wcześniejszych liniach leczenia czy u chorych z delecją 11q.

Ibrutynib został wprowadzony do programu lekowego we wrześniu 2017 roku. Część chorych otrzymała go jednak wcześniej w ramach tzw. programu charytatywnego producenta tego leku. Pacjenci ci biorą ten lek z dobrym skutkiem przez lata. Zdarza się jednak, że przestają na niego reagować i wtedy potrzebny jest lek następczy, który mógłby wydłużyć ich życie o kolejne miesiące, a nawet lata, ponieważ w PBL przy braku odpowiedzi na leczenie dochodzi do dość szybkiej progresji choroby, a tym samym do śmierci. Szansą dla tej grupy chorych są preparaty takie jak idelalizyb i wenetoklaks. Nie są one jednak refundowane.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Katarzyna Matusewicz

Najważniejsze dzisiaj
Puls Medycyny
Onkologia / Terapia celowana jest szansą dla chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową wysokiego ryzyka
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.