Terapia celowana chłoniaków

Edyta Szewerniak-Milewska
opublikowano: 15-06-2005, 00:00

Chłoniaki należą do grupy czterech nowotworów - obok raka gruczołu krokowego, czerniaka złośliwego i raka jelita grubego - cechujących się gwałtownym wzrostem zachorowań w ciągu ostatnich 10-15 lat. Na całym świecie zachorowalność na ten rodzaj nowotworu zwiększa się rocznie o ok. 5 proc.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Według ostatniego raportu z Wielkiej Brytanii, w grupie wiekowej 13-19 lat chłoniaki stanowią 25 proc. nowotworów, a w przedziale 20-24 lata w ostatnim 20-leciu nastąpiło podwojenie liczby rozpoznań tych chorób. "Nie znamy jednej przyczyny tego zwiększenia zachorowań - mówi dr Janusz Meder z Centrum Onkologii w Warszawie. - Przyczyn należy się doszukiwać w wydłużeniu życia ludzi na całym świecie oraz coraz większym skażeniu środowiska naturalnego człowieka. W środowisku występuje coraz więcej karcynogenów, stymulujących komórki naszego organizmu do rozrostu niekontrolowanego przez mniej sprawny lub wadliwie funkcjonujący układ immunologiczny. Nie bez znaczenia są czynniki genetyczne, infekcje wirusowe, bakteryjne i grzybicze, przyjmowanie pewnych leków, ekspozycja na środki chemiczne owado- i grzybobójcze, rozpuszczalniki farb, dym papierosowy oraz dieta bogata w tłuszcze i związki azotowe".

Złota zasada

Zdaniem specjalistów, objawy chłoniaka są na tyle charakterystyczne, że ich prawidłowe rozpoznanie nie powinno nastręczać trudności. Często jednak pacjenci trafiają do onkologów po miesiącach nieskutecznego leczenia przez innych specjalistów. Tymczasem każdy powiększony węzeł chłonny, który przekracza średnicę 1 cm, wymaga większego zainteresowania ze strony lekarza. Jeśli towarzyszą temu: niczym nieusprawiedliwiona podwyższona temperatura (powyżej 37,5°C), stałe uczucie zmęczenia, silne pocenie się w nocy, gwałtowny ubytek wagi ciała w okresie poprzedzającym zgłoszenie się do lekarza (powyżej 10 proc. wagi ciała w ostatnich 2-3 miesiącach), czasami także swędzenie skóry, osłabienie, pokasływanie, brak tchu, zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca, bóle brzucha - należy podejrzewać chłoniaka.
"Zdarza się, że pacjenci miesiącami leczeni są kolejno zmienianymi antybiotykami czy niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), co oczywiście skutkuje zmniejszeniem wielkości węzłów, ale tak naprawdę tylko likwiduje komponent zapalny towarzyszący procesowi nowotworowemu" - mówi dr J. Meder. Apeluje do lekarzy, by pamiętali o złotej zasadzie terapii chłoniaków: każdy powiększony węzeł chłonny bez jasnej etiologii, który przez 2-3 tygodnie nie reaguje na leczenie przeciwzapalne, wymaga weryfikacji mikroskopowej. Tylko dzięki wycięciu węzła, najlepiej w całości, można uzyskać właściwą diagnozę. "To nie zawsze musi być chłoniak, ponieważ powiększone węzły chłonne towarzyszą także innym nowotworom w danym regionie ciała - mówi dr J. Meder. - Wzmożona czujność przy wymienionych objawach jest bardzo wskazana, ponieważ wtedy, np. dzięki badaniu RTG klatki piersiowej, można wykryć guz śródpiersia, a wykonując USG jamy brzusznej - znaleźć chłoniaka w węzłach zaotrzewnowych lub narządach jamy brzusznej".
Oczywiście, nie można też wpadać w panikę, ponieważ każdy człowiek może mieć powiększone węzły chłonne, np. po przebytych procesach zapalnych w organizmie. "Wtedy jednak węzły chłonne na ogół nie przekraczają średnicy 1 cm, są miękkie, dobrze odgraniczone od otoczenia i nie należy z nimi nic robić, poza obserwacją" - twierdzi onkolog.

Zakres niezbędnych badań

Oprócz wywiadu lekarskiego i fizykalnego zbadania pacjenta, który zgłasza się po pomoc zaniepokojony zauważonymi u siebie powiększonymi węzłami chłonnymi, lekarz poz powinien zlecić mu wykonanie badań: morfologicznych i biochemicznych krwi (nawet w najbardziej podstawowej wersji), ponieważ przy chłoniakach wyniki takich badań są często zmienione. "Nieprawidłowa jest np. liczba krwinek białych i czerwonych, stężenie hemoglobiny i wartości hematokrytu. Warto też zrobić badanie OB, stężenia LDH czy fosfatazy zasadowej, które zwykle mają wtedy miano podwyższone" - wylicza dr J. Meder.
Potwierdzenie rozpoznania chłoniaka przez lekarza onkologa oraz dobranie najskuteczniejszej w danym przypadku metody leczenia jest możliwe po weryfikacji mikroskopowej pobranego wycinka lub całego węzła chłonnego. W nielicznych krajowych ośrodkach referencyjnych wykonuje się też badania immunohistochemiczne, cytometryczne i cytogenetyczne zmienionych nowotworowo limfocytów, określając ich cechy funkcjonalne (fenotyp) i/lub nieprawidłowości budowy chromosomów. Dodatkowo przeprowadza się też badania: tomografię komputerową klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy, scyntygrafię tkanek miękkich i kości, trepanobiopsję szpiku z talerza kości biodrowej czy też PET (tomografię z wykorzystaniem emisji pozytonów) w wybranych przypadkach, stosownie do sytuacji klinicznej i etapu leczenia chorego.
Chłoniaki mogą rozwijać się w dowolnym miejscu organizmu, zgodnie z topografią układu limfatycznego. Zajęte mogą być: struktury pierścienia Waldeyera, grasica, wątroba, śledziona, jelito, jajniki, jądra, a także ośrodkowy układ nerwowy.

Indolentne i agresywne

Chłoniaki należą do chorób układowych, obejmujących wiele struktur limfatycznych i pozalimfatycznych w organizmie człowieka, dlatego - w przeciwieństwie do postępowania w innych nowotworach - w tym przypadku chirurgia ma ograniczone zastosowanie i to głównie w fazie diagnozowania choroby. Podstawą leczenia jest chemioterapia, wspomagana w ściśle określonych wskazaniach radioterapią.
Klinicznie rozróżnia się: ziarnicę złośliwą (chłoniak Hodgkina - 5 podtypów) i dużą grupę chłoniaków nieziarniczych (kilkadziesiąt podtypów). Dla celów praktycznych nieziarnicze chłoniaki dzielimy na indolentne - o przewlekłym przebiegu oraz agresywne o wysokim stopniu złośliwości.
Ziarnicę uważano niegdyś za chorobę nieuleczalną, jednak postęp medycyny sprawił, że obecnie daje się ją wyleczyć w 70-80 proc. przypadków (95 proc. w bardzo wczesnych stadiach zaawansowania), a rokowania są tym lepsze, im wcześniej zostanie zdiagnozowana.
Chłoniaki nieziarnicze indolentne charakteryzują się co prawda mniejszym stopniem złośliwości, ale nie można ich całkowicie wyleczyć. Umiejętnie prowadzona terapia pozwala pacjentowi przeżyć w niezłym komforcie nawet kilkadziesiąt lat. Postępowanie lecznicze ograniczone jest nierzadko do obserwacji, a konkretne leczenie stosowane bywa w razie progresji choroby.
W przypadku chłoniaków o wyższym stopniu złośliwości i agresywnym przebiegu klinicznym uzyskać dziś można 50-80 proc. wyleczeń.
Jest też grupa pacjentów i są takie podtypy chłoniaka (np. niektóre chłoniaki agresywne, chłoniak Burkitta), które od początku wykazują oporność na leczenie konwencjonalne. "W takich przypadkach stosujemy wysoko dawkowaną chemioterapię wspomaganą przeszczepem komórek macierzystych szpiku kostnego - mówi dr J. Meder. - Ci pacjenci od momentu zdiagnozowania wymagają bardzo szybko zastosowania tej kosztownej, niekonwencjonalnej metody, ale dzięki niej możemy uratować o 40-50 proc. chorych więcej".

Leczenie celowane

Oprócz chemioterapii wspomaganej radioterapią, w leczeniu chłoniaków stosowana jest immuno- oraz radioimmunoterapia, czyli tzw. leczenie celowane. Wykorzystywane w nim przeciwciała monoklonalne łączą się z antygenami powierzchniowymi określonych typów komórek nowotworowych i je niszczą. "Na rynku dostępny jest od 1998 roku rituximab, skierowany przeciwko limfocytom, które mają na swojej powierzchni antygen CD20" - mówi dr J. Meder.
Zastosowanie rituximabu pozwoliło zwiększyć o 20 proc. szanse na wyleczenie najliczniejszej grupie chorych na chłoniaki (podtyp rozlany z dużych komórek) oraz wydłużyć remisję i poprawić komfort życia chorych na chłoniaki indolentne.
Od połowy 2002 roku zarejestrowany jest alemtuzumab - przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko glikoproteinie CD-52 znajdującej się na powierzchni limfocytów. Przeciwciało to ma zastosowanie w leczeniu opornych postaci przewlekłej białaczki limfocytarnej.
W kwietniu 2004 roku onkolodzy otrzymali innowacyjny lek celowany molekularnie - bortezomib (inhibitor proteasomu) zarejestrowany do leczenia szpiczaka mnogiego w przypadkach kolejnego nawrotu choroby i niepowodzenia terapii pierwszej i drugiej linii leczenia.
Decyzja o podaniu pacjentowi konkretnego przeciwciała zależy od podtypu danego chłoniaka i wskazań rejestracyjnych leku.
W maju 2004 roku do leczenia opornych grup nawrotowych B-komórkowych chłoniaków indolentnych wprowadzono po raz pierwszy radioimmunoterapię, wiedząc, że komórki nowotworowe występujące w przebiegu tej choroby są bardzo czułe na promieniowanie. Przeciwciała monoklonalne połączone są z izotopem radioaktywnym (np. itrem 90), dzięki czemu zniszczeniu ulegają nie tylko komórki nowotworowe cechujące się ekspresją antygenu, ale również sąsiadujące komórki chłoniaka nie wykazujące takiej ekspresji. To rozwiązanie potęguje efekt leczniczy, a jednocześnie ogranicza do niezbędnego minimum działanie radioaktywne na zdrowie komórki (mały zasięg energetyczny promieniowania beta). W Polsce takie "podwójne uderzenie" jest dostępne w postaci ibritumomabu tiuxetanu (zarejestrowany od 1 maja 2004 r.) z przeznaczeniem do leczenia opornych lub nawrotowych B-komórkowych chłoniaków indolentnych.
"Wynalezienie i wykorzystanie w leczeniu przeciwciał monoklonalnych oraz innych leków celowanych molekularnie otwiera nową erę w onkologii - uważa J. Meder. - Mamy coraz większy arsenał tych specyfików, ale wciąż mankamentem zawierających je programów leczniczych jest bardzo wysoka cena".
Jak szacuje J. Meder, miesięczny koszt terapii celowanej molekularnie (nie tylko w chłoniakach, ale we wszystkich nowotworach) to 10-20 tys. zł na jednego pacjenta. "Zadaniem tej metody jest zahamowanie sygnałów nowotworzenia na tzw. skomplikowanej ścieżce sygnalizacyjnej między jądrem komórkowym i błoną komórkową. Jej wadą jest konieczność stałego blokowania tego sygnału, a odstawienie leku oznacza nawrót choroby. Tak naprawdę więc terapia trwa do wznowy choroby, kiedy trzeba wdrożyć inny program terapeutyczny - tłumaczy dr J. Meder. - Poza tym u niektórych chorych dochodzi do mutacji i oporności na tego typu terapię. Obecnie testowane są już w klinice kolejne generacje blokerów ścieżki sygnalizacyjnej, co pozwoli na poradzenie sobie z problemem oporności.
Wyniki leczenia chłoniaków uzyskiwane w krajowych ośrodkach referencyjnych onkologicznych i hematoonkologicznych najczęściej są porównywalne z osiąganymi w przodujących krajach Unii Europejskiej, pod warunkiem, że chorzy odpowiednio wcześnie zostaną skierowani do takich placówek. Wcześniej postawiona błędna diagnoza i/lub zastosowanie niewłaściwego leczenia pierwszego rzutu, niezgodnego ze standardami światowymi, zmniejsza szansę na wyleczenie lub znaczące przedłużenie życia chorego średnio o 50 proc.!" - konkluduje dr J. Meder.






Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Edyta Szewerniak-Milewska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.