Terapia bólu przewlekłego zawsze wymaga indywidualnego podejścia

Katarzyna Matusewicz
opublikowano: 17-10-2018, 15:09
aktualizacja: 18-10-2018, 13:06

Ból przewlekły trwa ponad trzy miesiące i jest chorobą samą w sobie, czyli nie można usunąć jego przyczyny. Najczęściej występuje ból: mięśniowy, kostno-stawowy i nowotworowy.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Zwykle ból przewlekły dotyka osoby po 65. roku życia, cierpiące na kilka różnych chorób i z tego powodu przyjmujące wiele leków. Ból występuje w różnych lokalizacjach, a jego patomechanizm ma charakter receptorowy, neuropatyczny lub mieszany. To sprawia, że za każdym razem wymaga indywidualnego podejścia terapeutycznego.

„Leczenie bólu przewlekłego należy zacząć od diagnostyki. Najczęściej stosuje się skalę numeryczną NRS (Numerical Rating Scale), w której pacjent określa odczuwanie bólu w przedziale od 0 do 10. Oczywiście, nie pozwala to porównywać natężenia bólu u różnych pacjentów, ale ułatwia monitorowanie przebiegu leczenia” — tłumaczy dr n. med. Aleksandra Ciałkowska-Rysz z Pracowni Medycyny Paliatywnej Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

W wyborze leku przeciwbólowego podstawą jest dokładny wywiad

Na wybór leku przeciwbólowego mają wpływ natężenie bólu oraz konkretna sytuacja kliniczna. Należy przy tym uwzględnić dotychczas stosowane leczenie, jego skuteczność oraz preferencje pacjenta dotyczące leków i dróg ich podawania. W tym celu niezbędny jest dokładny wywiad.

„Często brak skuteczności leczenia przeciwbólowego wynika z tego, że chory źle przyjmuje leki lub brakuje mu systematyczności. Zdarza się także, że pacjent traktuje lek przeciwbólowy jak np. antybiotyk, przyjmuje go przez jakiś czas i liczy, że ból ustąpi na zawsze — mówi ekspertka. — Dlatego tak ważne jest, by lekarz przed wdrożeniem terapii porozmawiał z pacjentem i jego opiekunami. Powinien im wytłumaczyć, że ból może występować na każdym etapie choroby i zawsze wymaga leczenia, a także dokładnie poinformować ich o sposobie jego prowadzenia, konieczności regularnego stosowania leków, objawach niepożądanych oraz możliwych sposobach ich łagodzenia”.

NLPZ i paracetamol w przypadku łagodnego bólu

Gdy ból jest łagodny, najczęściej stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) lub paracetamol. NLPZ są lekami pierwszego wyboru w przypadku bólów kostnych, ponieważ uderzają w patomechanizm ich powstawania. Szczególną ostrożność należy zachować podczas ich stosowania u pacjentów w podeszłym wieku z niewydolnością serca i nerek. Unikać NLPZ powinno się w leczeniu przewlekłym chorych otrzymujących leki moczopędne i/lub cytostatyki oraz tych, którzy w przeszłości przeszli badania z użyciem środków kontrastujących. Z kolei paracetamolu w leczeniu bólu przewlekłego nie należy stosować u pacjentów z chorobami wątroby, niedożywionych, nadużywających alkoholu oraz przyjmujących barbiturany.

Słabe opioidy w leczeniu umiarkowanego bólu

Ból o natężeniu umiarkowanym leczony jest zwykle słabymi opioidami (tramadol, dihydrokodeina, kodeina). „Dihydrokodeina, bardzo popularna na Zachodzie, jest w Polsce rzadko stosowana, jednak warto podkreślić, że świetnie sprawdza się u osób nietolerujących tramadolu — tłumaczy dr Ciałkowska-Rysz. — Co istotne, nie należy przekraczać dawek maksymalnych słabych opioidów, ponieważ przez to ich efekt przeciwbólowy nie zwiększa się, a nasilają się objawy niepożądane”.

Według zaleceń europejskich ekspertów z 2011 roku, w bólu o natężeniu średnim można stosować również silne opioidy w niskich dawkach.

Dr Ciałkowska-Rysz zwróciła uwagę także na preparaty złożone, zawierające tramadol w połączeniu z paracetamolem (37,5 mg tramadolu + 325 mg paracetamolu lub 75 mg tramadolu + 650 mg paracetamolu) oraz kodeinę z paracetamolem (30 mg kodeiny + 500 mg paracetamolu). Są to leki o szybkim działaniu, skuteczne zwłaszcza w bólu ostrym, incydentalnym. Kodeina w połączeniu z paracetamolem występuje w formie tabletek musujących i jest szczególnie polecana pacjentom preferującym rozpuszczalne formy leków, z dysfagią oraz wskazaniem do przyjmowania większej ilości płynów (np. w podeszłym wieku).

Postępowanie w sytuacji silnego bólu: silne opioidy

W przypadku bólu przewlekłego o natężeniu umiarkowanym do silnego stosuje się silne opioidy. Terapię należy rozpocząć od niskich dawek i stopniowo zwiększać je do minimalnych skutecznych. Zwykle do leku o długim czasie działania, podawanego w regularnych odstępach, dołącza się tzw. lek ratunkowy o krótkim czasie działania w celu uśmierzania zaostrzeń bólu.

„Pacjent otrzymuje od lekarza dwie recepty: pierwszą na lek na ból podstawowy oraz drugą na lek na ból przebijający” — tłumaczy specjalistka. Lekami pierwszego wyboru w przypadku silnego bólu są morfina lub oksykodon podawane doustnie, najczęściej w formie tabletek o kontrolowanym uwalnianiu. Alternatywnie, u pacjentów z bólem stabilnym można zastosować buprenorfinę lub fentanyl w postaci plastra transdermalnego. Pozostałych silnych opioidów nie wskazuje się jako leków pierwszego rzutu. Metadon zalecany jest do stosowania tylko przez doświadczonych specjalistów. Petydyna i pentazocyna są przeciwwskazane w bólu przewlekłym, można je stosować tylko doraźnie w bólu ostrym.

W umiarkowanym lub silnym bólu neuropatycznym należy do opioidów dołączyć lek przeciwdrgawkowy. Lekami o udowodnionej skuteczności oraz dobrej tolerancji są gabapentyna i pregabalina. Jeśli przyczyną bólu neuropatycznego jest ucisk guza na nerw lub splot nerwowy, bez trwałego uszkodzenia tkanki nerwowej, to skuteczne może być zastosowanie leku przeciwzapalnego (niesteroidowego lub steroidu).

Znane działania niepożądane opioidów

Terapia opioidami obarczona jest jednak wieloma działaniami niepożądanymi. Większość z nich jest słaba i ma charakter przemijający. Do najczęstszych należą: nudności, wymioty, senność, zawroty głowy. Zwykle ustępują one po 3-4 dniach.

Jednym z objawów, który nasila się wraz ze stosowaniem opioidów, są zaparcia. Dlatego pacjentom zaleca się dodatkowo zażywanie środka przeczyszczającego.

Najdłużej znanym i stosowanym opioidem jest morfina. Ze względu na wysoką skuteczność i mnogość postaci jest ona nadal bardzo popularna. Ma nie tylko działanie przeciwbólowe, ale również przeciwkaszlowe oraz zmniejsza uczucie duszności. „Morfina po zażyciu metaboliozowana jest do aktywnych metabolitów, z których jeden odpowiada za większość objawów niepożądanych związanych z terapią tym lekiem — tłumaczy ekspertka. — Ma również niską i zmienną biodostępność po podaniu doustnym. Jednocześnie jest to jeden z nielicznych leków przeciwbólowych, które można stosować podskórnie, dlatego podawany jest zwykle pacjentom w ostatnim okresie życia, z trudnościami w połykaniu oraz zaburzeniami świadomości”.

Opioidem lepiej tolerowanym przez większość pacjentów jest oksykodon. Ma wyższą biodostępność niż morfina, a jego metabolity nie mają znaczenia klinicznego. Rzadziej wywołuje wymioty i nudności oraz działania niepożądane ze strony układu nerwowego (np. zaburzenia świadomości, delirium).

Lek ten jest refundowany w bólu nienowotworowym. Istnieje też forma oksykodonu z naloksonem (w stosunku 2:1), która jest preparatem o działaniu przeciwzaparciowym. Niestety, nie ma on refundacji w przypadku bólu nienowotworowego. Zamiana jednego leku opioidowego na inny może nastąpić w przypadku nieskuteczności leczenia, nasilenia działań niepożądanych, a także preferencji pacjenta lub sytuacji. „Pacjentom samotnym zdarza się, że zapominają połknąć tabletkę. W takim przypadku plaster naklejony przez pielęgniarkę lub członka rodziny może okazać się lepszą opcją terapeutyczną” — zauważa dr Ciałkowska-Rysz.

Kiedy preferowane są formy transdermalne leków przeciwbólowych

Plastry fentanylu zmienia się zwykle co 72 godziny, a buprenorfiny — co 72-96 godzin. Pełny efekt analgetyczny osiąga się dopiero po 2-5 zmianach plastra, czyli 6-15 dniach, a pierwszy plaster zaczyna działać po ok. 12 godzinach. Należy o tym poinformować pacjenta. Na plastrze trzeba napisać datę i godzinę jego przyklejenia.

„Dużą ostrożność należy zachować w przypadku podawania leków przez-
skórnych (zwłaszcza z fentanylem) pacjentom gorączkującym, gdyż mogą one u nich uwalniać się w krótszym czasie i podwyższonym stężeniu. Przez to działanie pojedynczego plastra jest krótsze i mogą wystąpić działania niepożądane, tj. senność, zaburzenia świadomości, a nawet depresja oddechowo-krążeniowa” — ostrzega lekarka.

Bezpieczniejsza w stosowaniu w formie przezskórnej jest buprenorfina. Podczas terapii tym lekiem w badaniach klinicznych stwierdzano mniej zaparć oraz działań niepożądanych ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Nie ma on również wpływu na układ immunologiczny i hormonalny, nie wywołuje depresji oddechowej. Nie istnieje też konieczność adaptacji dawki leku u chorych z zaburzeniami czynności nerek. „Jest to jeden z lepszych leków w terapii bólu przewlekłego o podłożu nienowotworowym” — ocenia dr Ciałkowska-Rysz. W bólu nienowotworowym stosuje się też plaster leczniczy z 5-procentową lidokainą. Wskazaniem jest m.in. leczenie neuralgii popółpaścowej, polineuropatii cukrzycowej oraz zlokalizowanego przetrwałego bólu pooperacyjnego. Plaster ten nakleja się na 12 godzin, ale działa on kolejne 12 godzin po zdjęciu. Nie wykazuje skutków niepożądanych, typowych dla leków działających ogólnoustrojowo. Ograniczeniem jego stosowania jest brak refundacji, dlatego ze względów kosztowych zalecany jest dla mniejszych powierzchni ciała.

Szczególne grupy pacjentów w terapii bólu przewlekłego

Przy wyborze leku oraz drogi jego podania należy zwrócić uwagę na szczególne sytuacje kliniczne. W przypadku niewydolności nerek lekiem z wyboru jest buprenorfina, ponieważ jest ona wydalana przez przewód pokarmowy. Innym lekiem stosowanym w takim przypadku jest metadon, również w większości wydalany drogą pokarmową. Fentanyl, ze względu na brak aktywnych metabolitów, stosowany jest w formach krótko działających. U pacjentów z chorobami nerek należy unikać morfiny, kodeiny i NLPZ, zwłaszcza w leczeniu przewlekłym. W przypadku niewydolności wątroby lekiem przeciwbólowym z wyboru jest morfina, alternatywnie można zastosować buprenorfinę.

U osób z niewydolnością wątroby należy unikać kodeiny i peptydyny oraz ograniczyć dawkę tramadolu i paracetamolu. U pacjentów z nudnościami i wymiotami lekiem z wyboru są preparaty w formie transdermalnej (buprenorfina, fentanyl) lub oksykodon. W stanach związanych z zaburzeniami połykania również preferuje się terapie przezskórne oraz przezśluzówkowe. U pacjentów wyniszczonych należy ograniczyć dawki paracetamolu. Trzeba też pamiętać, że formy transdermalne analgetyków mogą u tych osób mieć gorszą wchłanialność ze względu na brak tkanki podskórnej. Chorym z epilepsją w wywiadzie oraz z przerostem gruczołu krokowego i zaleganiem moczu nie należy podawać morfiny. W tym drugim przypadku morfina zwiększa bowiem ryzyko zatrzymywania moczu. „U pacjentów w podeszłym wieku najlepiej zaczynać leczenie od najmniejszych dawek i wydłużać odstępy pomiędzy kolejnymi podaniami, a w przewlekłej terapii unikać NLPZ — tłumaczy dr Ciałkowska-Rysz. — Przy niskim natężeniu bólu lekiem z wyboru jest paracetamol, który można połączyć z tramadolem.

W bólu o średnim natężeniu zaleca się podawanie tramadolu oraz niskich dawek silnych opioidów, a przy bólu silnym i bardzo silnym — oksykodonu, buprenorfiny i tapentadolu. Należy pamiętać, że u osób w podeszłym wieku istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń czynności nerek i wątroby”.

Nowy analgetyk - tapentadol

W 2017 r. na polskim rynku pojawił się preparat z nowej klasy analgetyków o nazwie tapentadol. „Ma on działanie ośrodkowe, polegające na aktywacji receptorów opioidowych, oraz mechanizm obwodowy hamujący wychwyt zwrotny noradrenaliny na zakończeniach nerwowych. Niestety, lek jest refundowany tylko w bólu nowotworowym dla pacjentów nietolerujących morfiny” — zaznacza dr n. med. Aleksandra Ciałkowska-Rysz.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Katarzyna Matusewicz

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.