Terapia biologiczna na miarę aktywności spondyloartropatii zapalnej

Katarzyna Matusewicz
opublikowano: 11-02-2019, 15:49

Spondyloartropatie (SpA) są grupą chorób, których wspólną cechą jest występowanie zapalenia stawów kręgosłupa i jednocześnie stawów krzyżowo-biodrowych oraz stawów obwodowych. U chorych nie stwierdza się obecności czynnika reumatoidalnego.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

„Spośród dużej grupy spondyloartropatii — o różnym fenotypie, przebiegu i rokowaniu — w polskich warunkach praktycznie można leczyć lekami biologicznymi tylko trzy zespoły chorobowe: zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK), łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS) oraz przedradiograficzną osiową spondyloartropatię” — mówi prof. dr hab. n. med. Maria Majdan, kierownik Katedry i Kliniki Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Prof. dr hab. n. med. Maria Majdan, kierownik Katedry i Kliniki Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Zobacz więcej

Prof. dr hab. n. med. Maria Majdan, kierownik Katedry i Kliniki Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Problemem w leczeniu pacjentów ze spondyloartropatiami jest to, że oprócz podstawowej choroby kręgosłupa, mają bardzo wiele innych objawów pozastawowych.

W tej sytuacji skuteczność terapii, którymi dysponują lekarze, jest bardzo różna. W przypadku leków biologicznych różna ich skuteczność jest bardziej wyrażona w odniesieniu do objawów pozastawowych niż stawowych (w zapaleniach stawów skuteczność różnych stosowanych terapii jest podobna). W ocenie skuteczności i bezpieczeństwa leczenia spondyloartropatii trzeba brać pod uwagę przede wszystkim różnorodność postaci chorobowych. Wytyczne zalecają indywidualizację terapii w zależności od objawów i potrzeb pacjenta.

Dostępne leczenie spondyloartropatii

W praktyce klinicznej leczenie osoby ze spondyloartropatią zaczyna się zwykle od zastosowania przynajmniej dwóch niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) przez ponad 4 tygodnie. „Są to leki bardzo skuteczne i niektórym pacjentom wystarczają w przebiegu całej choroby. Jest jednak grupa chorych, u których nie można ich stosować” — zaznacza prof. Maria Majdan.

Kolejnym lekiem jest sulfasalazyna, która jest zalecana głównie pacjentom z objawami obwodowymi. Wskazaniem do zastosowania leków biologicznych w postaci inhibitorów TNF-alfa jest obecność u chorego wskaźników złego rokowania, czyli dużej aktywności zapalnej, wysokich parametrów ostrej fazy oraz objawów pozastawowych (np. łuszczycy, zapalenia błony naczyniowej oka, zapalenia jelit).

Leczenie biologiczne w spondyloartropatiach to nie tylko inhibitory TNF-alfa. „Ostatnio w programach lekowych w Polsce jest dostępna nowa cząsteczka — sekukinumab — zarejestrowana do leczenia łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym oraz ciężkiej, aktywnej postaci ZZSK. Jest ona w pełni ludzkim przeciwciałem monoklonalnym przeciwko IL-17A, którego skuteczność w leczeniu chorych na spondyloartropatie zapalne potwierdzono w badaniach klinicznych. Sekukinumab jest pierwszym lekiem biologicznym, innym niż inhibitory TNF-alfa, zarejestrowanym do leczenie chorych na ZZSK i ŁZS” — wyjaśnia prof. Majdan.

Terapia dostosowana do aktywności choroby

„Określenie celów leczenia w tak różnych formach chorób, które składają się na spondyloartropatie, jest bardzo złożone. Aby to zunifikować, przyjęto, że musimy mieć wskaźniki, które pomogą ustalić, czy choroba jest w danym momencie aktywna, przeszła w stan remisji lub utrwalonej remisji — tłumaczy prof. Majdan. — Terapię należy zawsze dostosować do aktywności choroby, a przy tym uwzględnić objawy pozastawowe i inne uwarunkowania kliniczne oraz ryzyko polekowe”.

Zalecenia z 2018 roku dotyczące leczenia ukierunkowanego na cel (treat-to-target, T2T) w przypadku sponyloartropatii wyraźnie podkreślają, aby przy klinicznej ocenie aktywności choroby, wziąć pod uwagę wynik badania CRP. Wysokie wartości wskaźników zapalnych (np. CRP) nie są charakterystyczne dla spondyloartropatii. Ostatecznie celem terapii powinno być osiągnięcie remisji lub niskiej aktywności choroby oraz niskie wskaźniki CRP.

Programy lekowe z inhibitorami TNF-alfa

W Polsce funkcjonują trzy programy lekowe dla sponyloartropatii, oparte na różnych postaciach inhibitorów TNF-alfa. W terapii ŁZS i ZZSK dostępne są: adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliksymab, a w leczeniu ciężkiej, aktywnej spondyloartropatii osiowej bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK — certolizumab pegol. Ostatnio do programu leczenia ŁZS o przebiegu agresywnym oraz leczenia ciężkiej, aktywnej postaci ZZSK dołączono sekukinumab.

Rekomendacje z 2016 roku dotyczące kryteriów zastosowania leków biologicznych u chorych na spondyloartropatię osiową są dość jednoznaczne — rozpoznana choroba, podwyższone stężenie CRP i/lub pozytywny wynik badania metodą rezonansu magnetycznego (MRI), i/lub radiologicznie potwierdzone zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych.

„Niektóre leki biologiczne (np. infliksymab) są zarejestrowane do leczenia chorych mających zmiany w obrazie RTG, a nie w badaniu MRI. Tymczasem aktualne rekomendacje wyraźnie podkreślają, że jest to sytuacja dyskusyjna. Skuteczność inhibitorów TNF-alfa jest zdecydowanie większa u chorych z podwyższonym CRP, u których można udowodnić aktywny stan zapalny metodą MRI. Doświadczenie kliniczne pokazuje, że u części chorych z obecnymi zmianami radiograficznymi leki biologiczne z grupy inhibitorów TNF-alfa są nieskuteczne, ponieważ wynik ten nie zawsze świadczy o aktywnym procesie zapalnym” — podkreśla prof. Majdan.

Jeśli terapia jednym lekiem biologicznym z grupy inhibitorów TNF-alfa jest nieskuteczna, należy zmienić go na inny lub na inhibitor interleukiny 17 (IL-17). Według zaleceń, pewnych leków biologicznych, które są zarejestrowane i wymieniane w rekomendacjach, należy unikać w sytuacjach związanych z określonymi objawami pozastawowymi, np. inhibitory IL-17 nie tylko będą nieskuteczne w chorobie Crohna i łuszczycy, ale mogą również dawać działania niepożądane. Z tego względu — jak podkreśla reumatolog — terapię należy modulować odpowiednio do typu zmian pozastawowych, które występują u chorego.

Nie ma badań porównujących ze sobą poszczególne inhibitory TNF-alfa. W leczeniu objawów pozastawowych przeciwciała monoklonalne (tj. infliksymab, adalimumab, certolizumab pegol, golimumab) są skuteczne w nieswoistych zapaleniach jelit (NZJ) i zapobieganiu zapaleniu błony naczyniowej oka. Natomiast w przypadku etanerceptu istnieją niejednoznaczne dane dotyczące jego zastosowania w terapii zapalenia błony naczyniowej i brak jest skuteczności tego leku w zapalnych chorobach jelit.

O ile skuteczność i bezpieczeństwo w leczeniu objawów osiowych są porównywalne w przypadku wszystkich oryginalnych inhibitorów TNF-alfa, jak również leków biopodobnych, o tyle w stosunku do objawów pozastawowych wykazywana jest  ich różna skuteczność.

Czynniki predykcyjne

„Podwyższone stężenie CRP jest najsilniejszym predyktorem dobrej odpowiedzi, a tym samym skuteczności leczenia inhibitorami TNF-alfa zarówno u chorych na radiograficzną spondyloartropatię (rtgSpA), jak i jej formę nieradiologiczną (nrtgSpA).

Drugim predyktorem wydaje się być zapalenie potwierdzone w badaniu MRI, niezależnie od obecności radiograficznie potwierdzonego stanu zapalnego stawów krzyżowo-biodrowych (sacroilitis)” — twierdzi prof. Majdan. Najczęściej reumatolodzy dostają dość jednoznaczny opis radiologiczny sacroilitis i na tej podstawie kwalifikują chorych do terapii.

„Obecnie zaczyna się jednak zwracać uwagę, że nie jest to definitywne potwierdzenie stanu zapalnego, zwłaszcza u chorego, który ma cały czas niskie stężenie CRP — zaznacza specjalistka. — U tej grupy pacjentów reumatolodzy, podejmując decyzję o rozpoczęciu terapii lekiem biologicznym, powinni wykonać dodatkowo badanie MRI.

Przy prawidłowym stężeniu CRP i braku stanu zapalnego może bowiem nie być efektu terapeutycznego po podaniu leków biologicznych”. Jednocześnie profesor podkreśla, że inhibitory TNF, np. infliksymab, są zarejestrowane tylko dla pacjentów z sacroilitis potwierdzonym radiograficznie.

Problem niedostatecznej odpowiedzi terapeutycznej

„Po 12 tygodniach konieczna jest ocena skuteczności leczenia inhibitorami TNF-alfa. Istnieją oczywiście narzędzia do takiej oceny, należy jednak brać pod uwagę również opinię specjalisty reumatologa w sprawie kontynuacji podawania leków biologicznych” — dodaje ekspertka.

Z badań klinicznych wynika, że 30-40 proc. chorych nie uzyskuje wystarczającej odpowiedzi terapeutycznej (nieskuteczność pierwotna). Czasami obserwuje się również spadek skuteczności w trakcie leczenia (nieskuteczność wtórna). Poza tym inhibitory TNF-alfa mają ograniczony wpływ na objawy ogólnoustrojowe.

„Bardzo trudne jest do udowodnienia, że stosowanie leków biologicznych hamuje progresję radiologiczną — mówi prof. Majdan. — Istnieją pierwsze wyniki badań, na razie w formie abstraktu, oparte na obserwacji chorych z nieradiograficzną  spondyloartropatią, dowodzące, że nie zachodzi u nich progresja, a stan ich utrzymuje się na podobnym poziomie przez ostatnie 4 lata. Trudno jednak na podstawie tych doniesień formułować jednoznaczne wnioski”.

Możliwe działania niepożądane inhibitorów TNF-alfa

Stosowanie inhibitorów TNF-alfa niesie za sobą szereg działań niepożądanych. Odczyny związane z ich podaniem mogą mieć charakter miejscowy (zwykle po adalimumabie, etanercepcie, certolizumabie pegol, golimumabie) lub ogólny, w tym anafilaktyczny (głównie po infliksymabie).

Do najczęściej występujących działań niepożądanych należą zakażenia, w tym ciężkie zapalenia płuc i odmiedniczkowe zapalenie nerek oraz zakażenia oportunistyczne. Ponadto występowały: immunogenność (przede wszystkim wytwarzanie przeciwciał przeciwko stosowanemu lekowi, ale także w rzadkich przypadkach zespoły toczniopodobne i demielinizacyjne), nowotwory złośliwe i zaburzenia limfoproliferacyjne.

W tym ostatnim przypadku jednak zwiększenie ryzyka nie zostało oszacowane, uznaje się, że zależy ono od choroby podstawowej. Jeśli dojdzie do ciężkich zakażeń, gruźlicy, chorób nowotworowych czy immunogenności, zaleca się ograniczyć lub w ogóle zaprzestać stosowania leków biologicznych.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Katarzyna Matusewicz

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.