Terapia antydepresyjna musi uwzględniać osobowość pacjenta

Oprac. Ewa Biernacka
opublikowano: 06-09-2017, 00:00

Podczas konferencji „Psychiatria a choroby współistniejące” dr n. med. Sławomir Murawiec przedstawił determinanty wyboru leku przeciwdepresyjnego na przykładzie własnej praktyki. Staranny dobór leku i jego dawki, uwzględniający priorytety pacjenta, zadecydował o efektywności leczenia.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Prezentacja przypadku klinicznego, dokonana przez dr. Sławomira Murawca, pozwoliła prześledzić, jak kluczowe punkty sytuacji pacjenta stają się dla psychiatry przesłankami wyboru indywidualnej farmakoterapii. Lekarz miał do dyspozycji kilka grup leków o różnych profilach działania.

Opis przypadku

Pacjent w średnim wieku, czynny zawodowo intelektualista, w okresie remisji długo leczonej depresji, z poczuciem dyskomfortu „owatowania” (wytłumienia siły emocji, „przymulenia” wrażliwości) jako skutkiem niepożądanym dotychczasowej terapii (lek trójpierścieniowy — klomipramina), cierpiący na bezsenność. Mężczyzna pozostaje w związku z młodszą od siebie partnerką i wychowuje wraz z nią małe dziecko. 

Kardiolog zalecił pacjentowi zmianę dotychczasowej terapii przeciwdepresyjnej ze względu na problemy sercowo-naczyniowe. 

Ocena indywidualnych uwarunkowań

Psychiatra najpierw na podstawie wywiadu określa objawy oraz priorytety pacjenta co do sposobu życia i ważnych dla niego wartości. W tym przypadku były to: potrzeba pracy intelektualnej (utrudnionej przez działanie przyjmowanego leku trójpierścieniowego), chęć żywego doświadczania emocji (w kontaktach z partnerką i małym dzieckiem), pozbycie się bezsenności i stanów lękowych, niepogłębienie przez nowy lek problemu kardiologicznego oraz zachowanie sprawności seksualnej. 

W przypadku tego pacjenta z depresją lekarz, mając do wyboru 20 leków przeciwdepresyjnych, nie może zlecić np. któregoś o działaniu powodującym senność w ciągu dnia, bo mężczyzna nie będzie mógł pracować umysłowo. Nie może też proponować leku z grupy SSRI, bo mógłby on spowodować dysfunkcję seksualną, a dodatkowo nasilić poczucie dystansu emocjonalnego do otoczenia i zobojętnienia. W dłuższej perspektywie nie powinny być stosowane leki uspokajająco-nasenne z grupy benzodiazepin ze względu na ryzyko uzależnienia. 

Skuteczność bez uzależnień

„Powodzenie terapii zależy od starannego dobrania leku, zawierającego substancję, która celnie trafi w ustalone w wywiadzie kluczowe problemy pacjenta. Sukcesem terapeutycznym będzie np. uzyskanie poprawy snu (najbardziej zbliżonego do fizjologicznego) bez ryzyka uzależnienia, a także działania przeciwlękowego, zmniejszającego napięcie również w sposób niezwiązany z ryzykiem uzależnienia (w odróżnieniu np. od działania benzodiazepin)” — mówi psychiatra. 

Dr Murawiec wybrał trazodon, który stosowany w małych dawkach przynosi wymienione efekty, a w wyższych ma silne działanie przeciwdepresyjne. W odróżnieniu np. od działania leków z grupy SSRI pozwala zachować żywość przeżywania, cieszenia się chwilą (w przeciwieństwie do dystansowania się, bycia zobojętniałym).

Psychiatra podkreśla, że wśród kilku grup leków stosowanych w stanach depresyjnych są do wyboru preparaty, które mogą powodować senność i uspokojenie oraz takie, które zapewniają sen, ale bez sedacji i nadmiernego uspokojenia. Są też takie, jak bupropion, które mocno aktywizują człowieka (świat nabiera barw) — odpowiednie dla kogoś, kto nie przeżywa żywo emocji, a życie odbiera jako szare i mdłe. „Wszystkie wymienione efekty mogą być bardzo pożądane i korzystne w różnych sytuacjach klinicznych, trzeba tylko ocenić, na ile są potrzebne w indywidualnej sytuacji osoby leczonej. Nie można pacjentowi pobudzonemu, rozdrażnionemu, pracującemu pod presją przełożonych i terminów podać leku przeciwdepresyjnego, który go dodatkowo pobudzi. Z kolei osobie z poczuciem zobojętnienia — takiego preparatu, który go bardziej wyciszy” — wyjaśnia dr Murawiec.

Profil farmakologiczny leku dopasowany do chorego

„Układ dopaminergiczny, którego działanie jest zaburzone w stanach depresji (a także w schizofrenii i uzależnieniach), jest ewolucyjnie uwarunkowanym systemem neuroprzekaźnictwa mózgowego, odpowiadającym za zainteresowanie światem i za przeżywanie przyjemności związanej z dążeniem do celów — tłumaczy dr Murawiec. — U jednych osób jest on „podkręcony” i ci szukają mocnych wrażeń, np. latają na paralotni. Dla nich życie mieni się barwami niczym pawi ogon. Innym zaś nieciekawa rzeczywistość w odcieniach szarości nie daje przyjemności i satysfakcji. 

Psychiatra zwraca uwagę, że środek przeciwdepresyjny nie działa poza kontekstem osobowości pacjenta. Trafny dobór leku wymaga zharmonizowania jego profilu farmakologicznego z charakterystyką osoby: niewrażliwie lub nadwrażliwie odbierającej świat (brak dystansu), charakteryzującej się kreatywnością lub jej brakiem, subiektywnie odczuwającej deficyt nowych bodźców lub unikającej ich, odznaczającej się (nie)równowagą samopoczucia. „Już po kilku godzinach od przyjęcia lek zmienia na bardziej pozytywny sposób przetwarzania przez pacjenta informacji o charakterze emocjonalnym na temat relacji z innymi ludźmi czy własnych wspomnień. Te relacje muszą jednak istnieć, by po tej zmianie perspektywy emocjonalnej dodatkowo mogły wzmocnić pozytywny odbiór świata przez pacjenta i po jakimś czasie przynieść poprawę kliniczną jego nastroju” — zauważa psychiatra.

Ważny aspekt: kardiotoksyczność

W praktyce lekarza rodzinnego, internisty w poz nierzadko pojawia się konieczność zlecenia leku przeciwdepresyjnego pacjentowi z jakąś chorobą współistniejącą. Tak jak w omówionym wyżej przypadku, gdy osobie starszej czynnej zawodowo, w sytuacji nowych wyzwań intelektualnych i emocjonalnych, obarczonej przy tym ryzykiem sercowo-naczyniowym, trzeba przepisać lek o konkretnym działaniu farmakologicznym i możliwych skutkach niepożądanych, wynikających z jego potencjału kardiotoksycznego czy uzależniającego. Do wyboru pozostają grupy farmaceutyków: benzodiazepiny, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TLPD), selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i leki czteropierścieniowe. Trazodon jest wymieniany w piśmiennictwie w grupie bezpiecznych kardiologicznie leków przeciwdepresyjnych z zastrzeżeniem ostrożności stosowania w przypadku wydłużonego odcinka QTc w zapisie EKG.

Wspomniany pacjent przyjmował przez lata klomipraminę, która łagodziła objawy lęku i depresji, miała działanie uspokajające i nasenne. Potrzebował jednak zmiany leku na mniej kardiotoksyczny (jeden z niepożądanych skutków ubocznych TLPD, zwłaszcza branych przewlekle). Wybrany przez psychiatrę trazodon w zależności od wielkości dawki wywołuje różne działania receptorowe. Przy dawkach niskich poprawia sen, uspokaja, działa przeciwlękowo, nie wpływa natomiast na siłę przeżywania emocji i nie osłabia libido. W dawkach wyższych działa przeciwdepresyjnie przy zachowaniu naturalnego dla danej osoby sposobu odbioru świata. 

Trazodon został zlecony pacjentowi w dawce 150 mg/dobę. Lek przyniósł pożądane działanie przeciwdepresyjne, anksjolityczne (przeciwlękowe), poprawił sen i jego jakość, nie wpłynął na niepożądane w osobistej sytuacji osłabienie przeżyć emocjonalnych, nie upośledził możliwości podejmowania decyzji oraz pracy, nie oddziałał dysfunkcyjnie na sferę seksualną. Poprawił jednocześnie bezpieczeństwo kardiologiczne pacjenta.

Jak konkluduje psychiatra: dla pacjenta formalnie potrzebującego leczenia przeciwdepresyjnego dobry lek to lek dobrany indywidualnie dla niego. Konfiguracja życiowa starszego mężczyzny w nowym związku, obciążonego od lat leczoną depresją i ryzykiem kardiologicznym, wymagała od wybranego leku przeciwdepresyjnego: 

  • powodowania subiektywnej poprawy samopoczucia pacjenta,
  • zachowania lub wzmożenia przeżywania emocji (dostępność emocjonalna w kontaktach z partnerką i zniesienie deficytu kontaktu z dzieckiem),
  • większego uwrażliwienia na odbiór świata,
  • zrównoważenia nastroju,
  • poprawienia sprawności seksualnej. 

Te wszystkie efekty pozwoliły uzyskać działania receptorowe odpowiednio dawkowanego trazodonu.

U pacjentów nieobciążonych chorobami układu krążenia trazodon jest lekiem bezpiecznym. Opisywane w piśmiennictwie powikłania kardiologiczne związane z jego stosowaniem dotyczą głównie przypadków jego przedawkowania lub chorych z obciążeniami kardiologicznymi. Lek może mieć wpływ na przewodnictwo w mięśniu sercowym i choć jest on zwykle niewielki, to podczas stosowania preparatu należy zachować ostrożność w przypadku pacjentów z niewydolnością serca lub zaburzeniami jego rytmu. Trazodon nie jest też zalecany w okresie rekonwalescencji po zawale serca. Nie należy go także podawać wraz z preparatami mogącymi wydłużać odstęp QT w zapisie EKG lub wywoływać zaburzenia rytmu serca. 

Stosowany w monoterapii, trazodon jest mniej kardiotoksyczny niż TLPD. Zaleca się, aby przed wprowadzeniem leku u osób w podeszłym wieku oraz u obciążonych ryzykiem kardiologicznym wykonywać badanie EKG przed rozpoczęciem leczenia. 

Warto wiedzieć

Mechanizm działania trazodonu 

Trazodon wpływa na przewodnictwo serotoninergiczne w mózgu — hamuje specyficznie synaptyczny wychwyt zwrotny serotoniny. W małych dawkach lek jest silnym antagonistą receptorów 5-HT2A, w dawkach umiarkowanych blokuje receptor histaminowy H1 oraz receptor α1-adrenergiczny. Wyższe dawki leku blokują transporter serotoniny, receptory 5-HT2C oraz receptory α2-adrenergiczne. 

Za działanie przeciwdepresyjne odpowiada hamowanie transportera serotoniny, receptora 5HT2A i α2-adrenergicznego. Dla działania przeciwdepresyjnego konieczne jest przyjmowanie leku w dawce 150-600 mg. Jego powinowactwo do poszczególnych receptorów — istotne w zakresie stosowanych dawek leku — przedstawia się w kolejności malejącej następująco: 5-HT2A >α1 >H1 >α2 >SERT (transporter serotoniny) >5-HT2C. 

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Oprac. Ewa Biernacka

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.