Jak kaszel może stać się bardziej skuteczny? Analizujemy techniki wspomagania

Kaszel stanowi ważny mechanizm obronny układu oddechowego. W wyniku działania czynników drażniących, prowokujących do kaszlu, następuje głęboki wdech.

– Powinien on wynieść ok. 80 proc. pojemności życiowej, aby jak najwięcej powietrza zgromadziło się w klatce piersiowej – wyjaśnia pulmonolog dr n. med. Jacek Nasiłowski z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Kaszel - gdy przepływ wydechowy jest upośledzony

Po głębokim wdechu następuje zamknięcie głośni oraz zmniejszanie objętości klatki piersiowej.

– W efekcie zmniejszania się jej objętości przy zamkniętej głośni dochodzi do wzrostu ciśnienia w klatce piersiowej. Dzięki temu przy nagłym otwarciu głośni następuje gwałtowne wypuszczenie powietrza z płuc. Przepływ wydechowy w trakcie kaszlu powinien osiągnąć ponad 360 l/min, aby kaszel był efektywny i nastąpiło skuteczne wydostanie się wydzieliny na zewnątrz – kontynuuje pulmonolog.

Jeśli mechanizm ten jest upośledzony, kaszel staje się nieefektywny. Dzieje się tak w przebiegu wielu chorób układu oddechowego, zarówno tych restrykcyjnych (np. choroby nerwowo-mięśniowe, deformacje klatki piersiowej, stan po resekcji tkanki płucnej), jak i obturacyjnych (np. POChP, rozstrzenie oskrzeli, mukowiscydoza, astma). U pacjentów z tymi schorzeniami rehabilitacja pulmonologiczna jest ważną częścią leczenia. Jednak wybór odpowiedniej techniki wspomagania wykrztuszania zależy od rodzaju choroby układu oddechowego.

Techniki wspomagania kaszlu - ważny pomiar PCF

Przed wyborem techniki wspomagania wykrztuszania należy ocenić jego efektywność, mierząc szczytowy przepływ kaszlowy (ang. peak cough flow, PCF). W tym celu wykorzystuje się pikflometr, do którego podłączona jest maska. Należy ją szczelnie przyłożyć do twarzy pacjenta, a następnie poprosić go, aby jak najmocniej zakaszlał.

– Jest to badanie szybkie i tanie. Powinno być regularnie wykonywane u pacjentów z chorobami restrykcyjnymi układu oddechowego – zaznacza dr Nasiłowski.

Dalsze postępowanie zależy od wyników pomiaru PCF.

– Jeżeli PCF wynosi powyżej 360 l/min, pacjent nie potrzebuje żadnych technik wspomagania wykrztuszania, ponieważ jego kaszel jest całkowicie efektywny. Jeśli wynik jest poniżej 360 l/min, ale powyżej 160 l/min, możemy rozważyć zastosowanie pewnych technik wspomagania wykrztuszania, pod warunkiem, że u pacjenta będą występowały trudności z odkrztuszaniem. Natomiast jeżeli szczytowy przepływ kaszlowy wynosi poniżej 160 l/min, na pewno musimy zastosować techniki wspomagania wykrztuszania – wskazuje specjalista.

Techniki wspomagania kaszlu w chorobach restrykcyjnych układu oddechowego

Techniki wspomagania wykrztuszania u pacjentów z chorobami restrykcyjnymi układu oddechowego można podzielić w zależności od mechanizmu działania na:

• zwiększające objętość oddechową,
• zwiększające przepływ wydechowy,
• mobilizujące wydzielinę.

– Techniki zwiększające objętość oddechową mają na celu uzyskanie maksymalnej pojemności wdechowej (ang. maximum insufflation capacity, MIC). Należą do nich dwie metody: oddychanie językowo-gardłowe oraz air stacking, czyli stopniowe zwiększanie objętości wdechowej” – wyjaśnia dr Nasiłowski.

W trakcie oddychania językowo-gardłowego pacjent nasadą języka wtłacza do tchawicy dodatkowe porcje powietrza, by w ten sposób zwiększyć swoją pojemność życiową, ponieważ jego mięśnie oddechowe są zbyt słabe, żeby wykonać efektywny wdech. Dotyczy to chorych z chorobami mięśniowo-nerwowymi.

Technika air (breath) stacking polega na „dopychaniu” do klatki piersiowej kolejnych porcji powietrza.

– W tym celu używa się specjalnego worka z zastawką, która nie pozwala na cofanie się powietrza. Rehabilitant naciska na worek, pacjent wdycha powietrze i zamyka głośnię, żeby nie doszło do wydechu. Następnie rehabilitant znowu naciska worek i objętość oddechowa zostaje zwiększona, po czym pacjent musi zakasłać - tłumaczy specjalista.

Air stacking można też wykonać za pomocą respiratora. Pacjent wkłada ustnik do ust i w momencie, gdy podejmuje wdech, respirator podaje dużą ilość powietrza, którą chory przez chwilę przytrzymuje, a następnie wykonuje kaszlnięcie. Ta metoda jest przeznaczona dla pacjentów, którzy stosują w domu nieinwazyjną wentylację mechaniczną.

Techniki zwiększające przepływ wydechowy to głównie techniki manualne, takie jak: ucisk klatki piersiowej (ang. thoracic compression technique), pchnięcie brzucha (ang. abdominal thrust) czy jednoczesne zastosowanie obu metod, gdy pacjent wykonuje wydech, czyli wtedy, gdy kaszle. W tym przypadku niezbędna jest obecność fizjoterapeuty. Techniki te zwiększają prędkość wypływu gazów wydechowych, a co za tym idzie - sprawność kaszlnięcia.

Jak kaszel może stać się bardziej skuteczny? Wspomaganie mechanicznym koflatorem

– W najcięższych postaciach upośledzenia odruchu kaszlowego można posiłkować się drogim, ale bardzo efektywnym urządzeniem, zwanym w Polsce potocznie koflatorem (ang. mechanical insufflation-exsufflation). Działa on zarówno na zwiększenie objętości oddechowej, jak i na zwiększenie przepływu wydechowego, czyli na oba elementy skutecznego kaszlu – tłumaczy dr Jacek Nasiłowski.

Specjalista chorób płuc wyjaśnia, że w urządzeniu należy ustawić takie parametry, jak ciśnienie wdechowe i wydechowe, które jest ciśnieniem ujemnym oraz czas ich działania. Ujemne ciśnienie, generowane przez aparat w trakcie wydechu, powoduje duży przepływ wydechowy, co skutkuje jakby wysysaniem wydzieliny z dróg oddechowych. Ten moment pracy aparatu musi być zgrany z kaszlnięciem wykonanym przez pacjenta. Nowsze urządzenia mają możliwość oscylacji w czasie trwania wdechu i wydechu, co zmniejsza lepkość i mobilizuje wydzielinę.

Techniki wspomagania kaszlu u pacjentów z chorobami obturacyjnymi układu oddechowego

W przypadku schorzeń obturacyjnych układu oddechowego należy zastosować techniki, które zapobiegają zapadaniu się dróg oddechowych oraz te mobilizujące wydzielinę. W tym przypadku metody zwiększające objętość oddechową i przepływ wydechowy są nieefektywne.

– Gdy pacjent z obturacyjną chorobą układu oddechowego wydycha powietrze, dochodzi do zwężenia dróg oddechowych, więc gdybyśmy podali do nich ujemne ciśnienie, doszłoby do całkowitego ich zamknięcia i wydzielina nie miałaby możliwości wyjścia. Byłoby to zupełnie nieefektywne. Poza tym gwałtowne zmiany ciśnienia w klatce piersiowej skutkują różnymi działaniami niepożądanymi – zwraca uwagę dr Nasiłowski.

Do technik mobilizujących wydzielinę i pozwalających na jej wykrztuszenie należą wibracje klatki piersiowej. Natomiast wśród technik, które zapobiegają zapadaniu się dróg oddechowych wyróżnia się:

• IPV (ang. intrapulmonary percussive ventilation)

Od 100 do 300 razy na minutę zostaje wygenerowany impuls wdechowy o ciśnieniu od 10 do 30 cm H2O.

– To powoduje, że oskrzela stale są drożne. Poza tym wydzielina zostaje zmobilizowana, oderwana od ściany dróg oddechowych i podciągana do góry przez powietrze wychodzące z klatki piersiowej – wyjaśnia ekspert.

• Oscylacja PEP

To technika podwyższonego ciśnienia wydechowego.

– Dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych podczas wydechu jest niezbędne, ponieważ gdy pacjent robi wydech, dochodzi do zwężenia lub zamknięcia dróg oddechowych - drobnych oskrzelików, które nie mają szkieletu chrzęstnego. Światło oskrzeli zostaje zamknięte, w związku z czym wydzielina nie może się wydostać. Dzięki zastosowaniu dodatniego ciśnienia tworzy się „proteza” powietrzna, która utrzymuje drożność drobnych oskrzeli i odkrztuszanie jest bardziej efektywne - opisuje dr Jacek Nasiłowski.

Specjalista dodaje, że najprostszym przykładem tej metody jest ćwiczenie polegające na dmuchaniu przez słomkę do butelki z wodą. Jednak aby było ono efektywne, rurka, przez którą pacjent dmucha, powinna mieć co najmniej 8 mm szerokości i być zanurzona w wodzie na 8-10 cm. Pacjent powinien wykonywać 10 cykli po 10 wdechów 2 razy dziennie.

• SIMEOX

W czasie wykonywania wydechu pacjent wkłada do ust ustnik podłączony do aparatu SIMEOX. Urządzenie wytwarza krótkotrwałe ujemne ciśnienia (o częstotliwości 12 Hz, czyli takiej, z jaką pracują rzęski nabłonka oddechowego), które powoduje podciągnięcie do góry wydzieliny. Jednocześnie tak krótkotrwałe ujemne ciśnienie nie spowoduje zamknięcia dróg oddechowych, ponieważ następuje powrót do ciśnienia atmosferycznego. Dużym minusem tej metody jest koszt urządzenia.

• Drenaż autogeniczny

Pacjent oddycha samodzielnie w ten sposób, aby z każdym wdechem zwiększać objętość oddechową, aż w końcu wykonuje nagłe kaszlnięcie. W tym przypadku konieczny jest wykwalifikowany fizjoterapeuta, który wyjaśni pacjentowi, jak prawidłowo wykonać taki cykl oddechów.

Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas XXXVI Zjazdu Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc (czerwiec 2021).