Sztuka bilansowania rachunków

Anna Hucko
opublikowano: 06-04-2016, 00:00

Efektywność funkcjonowania szpitali postrzegana jest przez menedżerów zarządzających w sposób bardzo subiektywny i intuicyjny. Mając ograniczone budżety, szpitale muszą zdecydować, jak najlepiej rozlokować środki. Nie są zobowiązane żadną ustawą do mierzenia efektywności funkcjonowania. Liczą więc same, sprawdzając, co najbardziej się opłaca.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Podpisując kontrakty ze szpitalami, Narodowy Fundusz Zdrowia nie jest zobligowany do stawiania wymagań w zakresie efektywności finansowej jednostek. A szkoda, bo gdyby udało się zebrać dane dotyczące efektywności szpitali publicznych, można by zidentyfikować ich wspólne słabe punkty. Dałoby to wskazówki do ich naprawy na poziomie systemowym. 

Istnieją opracowane przez ekonomistów metody analiz dające bardzo precyzyjne wyniki i z powodzeniem stosowane w innych krajach, m.in. w Czechach, Niemczech, Szwajcarii czy krajach skandynawskich. Również rząd Australii zlecił przeprowadzenie takiego badania przed wprowadzeniem ogólnokrajowej reformy ochrony zdrowia. 

Wykrywanie działań nieefektywnych

Powszechnie stosuje się metody stochastycznej analizy granicznej (Stochastic Frontier Analysis, SFA), pozwalające wykryć te cechy szpitali, które przyczyniają się do nieefektywnego działania. Najwięcej informacji wniosłaby analiza całego systemu opieki szpitalnej w Polsce, ale można ją przeprowadzić także dla  poszczególnych placówek. Szpitale zainteresowane przeprowadzeniem takich badań są jednak w zdecydowanej mniejszości.

Metodę SFA stosuje się do mierzenia efektywności w dwóch aspektach — technicznym i alokacyjnym. Aspekt techniczny opiera się na optymalnym wykorzystaniu czynników wytwórczych, tak aby uniknąć marnotrawstwa. W analizie alokacyjnej (to pojęcie najbliższe jest powszechnie rozumianej efektywności finansowej) poszukuje się takich rozwiązań, w których najoszczędniejsze wykorzystanie zasobów da najlepszy możliwy produkt. Oszczędności szuka się analizując poszczególne hospitalizacje, chociażby wybierając sposób podania antybiotyku (podanie doustne jest tańsze niż dożylne).

Skrupulatne liczenie wszystkich kosztów powinno odbywać się bez szkody dla pacjenta. „Większość szpitali jest w stanie to osiągnąć. Muszą optymalizować koszty, tzn. skutecznie wyleczyć pacjenta, możliwie najtaniej — mówi Andrzej Sośnierz, wiceprzewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia. — Trudniej osiągnąć efektywność finansową, choć skuteczność kliniczna również pozostawia wiele do życzenia”. 

Trudno jest zdefiniować skuteczność kliniczną, czyli w kategoriach ekonomicznych — produkt ochrony zdrowia. Jedną z metod jest wyliczenie tzw. QALY, czyli lat życia w lepszym zdrowiu. QALY stanowi próg opłacalności, powyżej którego NFZ nie może sfinansować danej procedury. W Polsce przyjmuje się monetarny QALY jako trzykrotną wartość produktu krajowego brutto na jednego mieszkańca. Aktualnie wynosi on ok. 126 tys. zł (wg danych GUS z listopada 2015 r. o wysokości PKB). 

Efektywność strukturalną systemu ochrony zdrowia można zwiększać bez dodatkowych środków. „Kluczowa jest współpraca między podmiotami ochrony zdrowia. Każda placówka powinna być zobowiązana chociażby do umówienia wypisanego ze szpitala pacjenta na wizytę kontrolną w poradni specjalistycznej, a poradnia do przyjęcia pacjenta w terminie narzuconym przez szpital — mówi Andrzej Sośnierz. — To da się zrobić. Wystarczyłoby zapisać te reguły w umowach z NFZ. Minister zdrowia powinien opracować przewodnik postępowania i wyegzekwować przestrzeganie zapisów. Na pewno udałoby się skrócić chociażby czas leczenia”. 

Utrata płynności kosztuje

Szpitale zdają sobie sprawę, że aby przetrwać, czyli zbilansować rachunek, muszą prowadzić bardzo ścisłą kontrolę zarówno kosztów, jak i przychodów. Placówki, które utraciły płynność finansową, muszą się liczyć z dodatkowymi kosztami, np. w relacjach z dostawcami usług. Podnoszą oni ceny, uzasadniając to kosztami ściągania należności oraz obawami przed niewypłacalnością szpitala. 

Problemy z płynnością prowadzą do sytuacji, w których szpitale korzystają z kredytów obrotowych, należących do kategorii droższych produktów bankowych. Gdy w 2011 roku Wojewódzki Szpital Zespolony w Lesznie wpadł w poważne problemy finansowe, ówczesny dyrektor zdecydował się na szukanie ratunku w parabankach. 

„Według nowego planu restrukturyzacji, zadłużenie uda nam się spłacić w 2022 roku. Chodzi o 26 mln złotych kredytu w Banku Gospodarstwa Krajowego, układ ratalny z ZUS-em oraz zobowiązania wobec ostatniego z parabanków” — mówi Tomasz Karmiński, p.o. dyrektora szpitala. Kredyt w BGK stanowi prawie 30 proc. rocznych przychodów. Według szacunków dyrekcji, niedofinansowanie szpitala kształtuje się na poziomie ok. 7 mln złotych. W ubiegłym roku placówka przyniosła stratę w wysokości prawie 4 mln złotych. 

„Praprzyczyną kryzysu, w jakim się znaleźliśmy, była decyzja NFZ o podziale kontraktowanych środków między nasz szpital a kilka prywatnych podmiotów. W prywatne ręce trafiły zyskowne procedury, szpitalowi pozostało leczenie powikłań i nierentowne procedury, których nie zakontraktowały placówki prywatne” — tłumaczy dyrektor Karmiński. Głównym założeniem restrukturyzacyjnym jest konieczność wyrównania przez NFZ rachunków za nadwykonania. „Na razie udało nam się odzyskać pieniądze z tego tytułu za 4 ubiegłe lata. Planujemy również doinwestować te oddziały, które są w stanie szybko przynieść nielimitowany przychód” — dodaje dyrektor. 

Procedury przeszacowane i niedoszacowane

Opracowując plan restrukturyzacji, szpital w Lesznie policzył efektywność szacując koszt każdej wykonanej procedury w przeliczeniu na każdego pacjenta z podziałem na wszystkie oddziały. „Najmniejszy przychód przynoszą kardiologia i nefrologia, w przeciwieństwie do neurochirurgii, urologii czy neonatologii” — wylicza dyrektor placówki. 

„To są rodzynki wśród procedur, które stworzyli urzędnicy i politycy. Nie ma się teraz co dziwić, że to właśnie po nie wszyscy wyciągają ręce” — mówi Andrzej Sośnierz.

Od początku roku Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji prowadzi prace nad zidentyfikowaniem przeszacowanych i niedoszacowanych procedur, zlecone przez Ministerstwo Zdrowia. Szpital Wojewódzki w Zielonej Górze zdecydował się wziąć udział w badaniu prowadzonym przez AOTMiT, którego celem jest ustalenie na nowo wyceny procedur. „Ważne jest, aby na każdym etapie wykonywania procedury wiadomo było, jaka jest struktura kosztów ze szczególnym uwzględnieniem kosztów jednostkowych” — tłumaczy Jarosław Sieracki, dyrektor finansowy Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze. 

Szpitalowi w Lesznie udało się uzyskać dodatkowe kontraktowanie w związku z uruchomieniem nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej. Przyniosło to także częściowe rozwiązanie problemu pacjentów, którzy zgłaszają się na SOR, mimo iż wystarczyłaby im pomoc poz. Tych kosztów można by uniknąć. „Ryczałt dzienny przeznaczony na SOR wynosi 18,5 tys. złotych. Żeby pokryć rzeczywiste koszty, brakuje nam ok. 4 tys. złotych — mówi Jarosław Sieracki. — Rachunek bilansowany jest dzięki innym procedurom. Klucz do sukcesu to właściwe ich zakwalifikowanie”. 

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Anna Hucko

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.