Szpitalne zapalenia płuc: nowe zalecenia

Marta Koton-Czarnecka
opublikowano: 25-01-2006, 00:00

Najnowsze wytyczne postępowania w przypadkach szpitalnych zapaleń płuc u dorosłych pacjentów, opracowane przez amerykańskie towarzystwa medyczne: American Thoracic Society i Infectious Diseases Society of America były dyskutowane w listopadzie ub.r. podczas odbywającego się w Montrealu (Kanada) dorocznego zjazdu American College of Chest Physicians.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Nowe zalecenia uwzględniają konieczność szybkiego zastosowania właściwie dobranego leczenia oraz potrzebę uniknięcia nadmiernego stosowania antybiotyków. Dlatego łączą elementy dwóch strategii postępowania - opartej na wynikach badań bakteriologicznych oraz na klinicznej ocenie stanu pacjenta.
"Gdy istnieje podejrzenie zapalenia płuc nabytego w szpitalu, należy bezzwłocznie pobrać próbkę z dolnych dróg oddechowych do badań bakteriologicznych i natychmiast rozpocząć antybiotykoterapię empiryczną z zastosowaniem wyższych dawek antybiotyków niż rekomendowano wcześniej. Zwłoka w podawaniu antybiotyków z powodu wykonywania badań diagnostycznych i oczekiwania na ich wyniki zwiększa ryzyko zgonu pacjenta. Od razu należy podać antybiotyk o szerokim spektrum działania, najlepiej taki, który nie był wcześniej stosowany u danego pacjenta. Niedopuszczalne są próby odgadywania, jaki patogen wywołał zakażenie" - wyjaśniał prof. Richard Wunderink z Northwestern University w Chicago, jeden z autorów nowych wytycznych.
Materiałami z dolnych dróg oddechowych przydatnymi w diagnostyce zapalenia płuc są:
- aspirat z tchawicy,
- popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe,
- próbki pobrane za pomocą biopsji szczoteczkowej.
Rutynowo wykonuje się też posiew z próbki krwi, ale należy pamiętać, że wynik dodatni może świadczyć zarówno o zapaleniu płuc, jak i o zakażeniu pozapłucnym. Ciężkość zapalenia płuc i obecność powikłań choroby, np. płynu w jamie opłucnej, można ocenić na podstawie radiogramu klatki piersiowej.

Początek wczesny czy późny?

Zapalenia płuc nabyte w ciągu 4 pierwszych dni hospitalizacji zwykle wiążą się z lepszymi rokowaniami, gdyż częściej wywoływane są przez bakterie wrażliwe na antybiotyki. Schemat ich leczenia różni się od schematu terapii zalecanej przy zapaleniach płuc o późnym początku, które zwykle powodowane są przez patogeny jednocześnie oporne na wiele antybiotyków (multidrug resistant - MDR). We wstępnej antybiotykoterapii empirycznej u chorych na szpitalne zapalenie płuc o wczesnym początku, u których nie występują inne czynniki ryzyka zakażenia bakteriami MDR (patrz ramka wyżej) zaleca się wykorzystanie ceftriaksonu, lewofloksacyny, moksyfloksacyny, cyprofloksacyny, ampicyliny z sulbaktamem lub ertapenemu.
Jeżeli podejrzewa się zakażenie wywołane przez gatunki MDR, można zastosować: cefepim, ceftazydym, imipenem, meropenem, piperacylinę z tazobaktamem w połączeniu z cyprofloksacyną lub lewofloksacyną, amikacynę, gentamycynę lub tobramycynę w połączeniu z linezolidem lub wankomycyną. Zastosowanie u tych pacjentów antybiotykoterapii skojarzonej zwiększa prawdopodobieństwo, że leczenie początkowe będzie właściwe. Po uzyskaniu wyników posiewów z dolnych dróg oddechowych można przejść na właściwą monoterapię.
Zalecenia dotyczące początkowej antybiotykoterapii empirycznej powinny być modyfikowane na podstawie lokalnych danych epidemiologicznych oraz w zależności od tego, jakie patogeny dominują w danym szpitalu.
U wszystkich chorych leczenie należy rozpoczynać podając antybiotyki dożylnie, a następnie u chorych z dobrą odpowiedzią kliniczną wprowadzić doustne podawanie leków.

Modyfikacje leczenia

Po 46-74 godzinach leczenia, gdy znane są już wyniki badań mikrobiologicznych, antybiotykoterapię można właściwie ukierunkować i zawęzić spektrum jej działania. W sytuacji gdy wynik posiewu z dolnych dróg oddechowych okazał się negatywny, należy przerwać podawanie antybiotyków. W 2.-3. dniu terapii powinno się wprowadzić też pewne modyfikacje na podstawie odpowiedzi klinicznej pacjenta. "Jeżeli stan chorego nie ulega poprawie, należy zastanowić się dlaczego. Z wprowadzeniem zmian w antybiotykoterapii nie wolno czekać dłużej niż 3 dni" - twierdzi prof. Michael Neiderman z Winthrop University Hospital w Nowym Jorku, współautor nowych wytycznych postępowania.
Gdy zaobserwuje się poprawę kliniczną, u wybranych chorych rekomendowane jest zmniejszenie intensywności antybiotykoterapii. Jeżeli zapalenie płuc nie było wywołane przez Pseudomonas aeruginosa, wystarczy 7-8-dniowy kurs antybiotykoterapii, zamiast tradycyjnego 14-21-dniowego okresu podawania leku. Wyniki dużego, randomizowanego badania klinicznego porównującego efektywność 8-dniowej i 15-dniowej antybiotykoterapii u dorosłych, mechanicznie wentylowanych pacjentów ze szpitalnym zapaleniem płuc opublikowano w 2003 r. w Journal of American Medical Association (290: 2588-2598).
Według specjalistów amerykańskich, strategia postępowania identyczna jak w przypadkach szpitalnych zapaleń płuc (w tym związanych ze sztuczną wentylacją) powinna obowiązywać przy wszystkich zapaleniach płuc wynikających z kontaktu z placówkami medycznymi. Autorzy wytycznych rekomendują, aby w ten sam sposób diagnozować i leczyć zapalenia płuc u pacjentów przebywających w zakładach opieki przewlekłej i domach spokojnej starości.

Źródło: Guidelines for the Management of Adults with Hospital-Acquired, Ventilator Associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005; 171: 388-416; prezentacja "Nosocomial pneumonia: What's new?".


Ryzyko zakażenia bakteriami MDR
Zakażenie patogenem opornym na wiele antybiotyków można podejrzewać, jeżeli:

- pacjent był leczony antybiotykami w ciągu ostatnich
90 dni,
- pacjent był hospitalizowany w ciągu ostatnich 90 dni,
- pacjent był dializowany w ciągu ostatnich 30 dni,
- obecna hospitalizacja trwa 5 lub więcej dni,
- pacjent przebywa w domu opieki przewlekłej,
- pacjent wykazuje upośledzenie odporności lub jest leczony immunosupresyjnie,
- szczepy oporne na antybiotyki są częste w lokalnej populacji lub szpitalu bądź występują u członków rodziny pacjenta.

Przyczyny choroby
Szpitalne zapalenia płuc najczęściej powodowane są przez:
- pałeczki Gram-ujemne:
P. aeruginosa, K. pneumoniae, gatunki z rodzaju Acinetobacter,
- gronkowce Gram-dodatnie, głównie S. aureus oporny na metycylinę (MRSA).


Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Marta Koton-Czarnecka

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.