Szpitale potrzebują skutecznych narzędzi polityki lekowej

  • Marta Markiewicz
opublikowano: 28-06-2017, 00:00

Zmiany związane z wdrażaną na jesieni siecią szpitali mogą istotnie wpłynąć na zarządzanie farmakoterapią w placówkach. Zdaniem ekspertów uczestniczących w III konferencji „Polityka lekowa” — specyfika programów lekowych, kwestie zarządzania lekami oraz problemy poszczególnych obszarów terapeutycznych wymagają systemowych rozwiązań.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Szykowane na październik wejście w życie tzw. sieci szpitali i ryczałtowego rozliczania procedur może w istotny sposób zmienić realia wewnątrzszpitalnej polityki lekowej. Głos ekspertów nie jest w tej sprawie jednoznaczny — część z nich uważa, że system ten może doprowadzić do pogorszenia się dostępu pacjentów do farmakoterapii, inni natomiast uspokajają i przekonują, że nie spodziewają się drastycznych zmian. 

Ciemne chmury na pacjentami

Były wiceminister zdrowia dr Piotr Warczyński wskazuje, że nowa forma rozliczania procedur oparta na ryczałcie będzie dla dyrektorów szpitali nie lada wyzwaniem. „Dyrektor szpitala będzie otrzymywał budżet, z którego będzie musiał finansować to wszystko, co dzisiaj było finansowane odrębnie. Nie dostanie pieniędzy na konkretne procedury, tylko jednolity budżet globalny, który będzie musiał podzielić. Dotychczas pieniądze szły za pacjentem, tymczasem od października sytuacja się zmieni. Obawiam się, że dyrektor szpitala zacznie myśleć o oszczędzaniu. Wobec tego może dojść do sytuacji, że zacznie oszczędzać na jakości procedur i leczenia. Może to wpłynąć na wewnętrzną politykę lekową szpitala, oznaczać choćby dawanie mniejszej ilości leków czy oszczędzanie na kosztownych procedurach lekowych”— ocenia dr Piotr Warczyński. 

Podobnego zdania jest Irena Rej, prezes Izby Gospodarczej „Farmacja Polska”, która wskazuje, że po wdrożeniu sieci szpitali wielu dyrektorów może stanąć w obliczu trudnych decyzji.

„Jeżeli po wprowadzeniu sieci dyrektorzy szpitali uzyskają wolną rękę w swoich działaniach, to zapewne pojawią się bardzo różne rozwiązania, w tym również szukanie oszczędności w zakupach leków. Ewentualne oszczędności mogą wbrew pozorom dotyczyć zwłaszcza leków tanich. Jednak w niektórych sytuacjach nie można oszczędzać na lekach, zwłaszcza gdy dotychczasowe koszty i efekty leczenia mogą zostać zmarnowane, jeżeli zabraknie pieniędzy na jego kontynuację.”— wskazuje. W efekcie jej zdaniem dyrektorzy staną przed bardzo poważnym dylematem o charakterze ekonomiczno-etycznym.

Lekarze uspokajają

Minorowe nastroje łagodzi prof. dr hab. Wiesław Jędrzejczak, hematolog, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Hematologii i Onkologii, Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Jego zdaniem wprowadzenie ryczałtowego rozliczania w ramach sieci szpitali przyniesie racjonalizację. „Nie spodziewam się żadnego wielkiego krachu. Zagrożenia będą różne w poszczególnych szpitalach, będą bowiem zależały od osobowości i kompetencji dyrektorów. Pamiętam poprzedni system, budżetowy, który z mojego punktu widzenia, jako kierownika kliniki, był przepiękny. Wówczas zajmowałem się głównie medycyną, a nie liczeniem pieniędzy. Mimo iż tych pieniędzy było mało, w ramach posiadanych środków decyzje podejmowaliśmy przede wszystkim z myślą o pacjentach. Nie było tego potwornego obciążenia sprawozdawczością, którą mamy obecnie”— wskazuje profesor. 

Nie oznacza to jednak, że wszystko działa w najlepszym porządku. Zdaniem profesora ośrodki hematoonkologiczne z uwagi na wysokie koszty terapii zmagają się w tzw. rozkurzem leków objętych programami lekowymi lub znajdujących się w katalogu chemioterapii. 

„Dla tych dwóch grup leków podstawowy problem z punktu widzenia kosztów stanowi tak zwany rozkurz. Jeżeli trzeba szybko podać na przykład 60 mg jakiejś substancji, a ona jest dostępna w ampułkach 100 mg, to musimy zużyć ampułkę 100 mg. Tymczasem refundacja dotyczy dawki 60 mg. Właściwie nikt  nie wie, kto ma zapłacić za te 40 pozostałych miligramów. To stanowi dla szpitala realny problem, szczególnie że dotyczy kosztownych substancji. Dlatego organizujemy tzw. trójki czy czwórki lekowe, aby maksymalnie zoptymalizować zużycie leków — tak by rozkurz był jak najmniejszy”— podkreśla profesor.

Problem nie tylko z utylizacją

Resort zdrowia także dostrzega problem utylizacji leków wynikający z różnicy pomiędzy wielkością opakowania a dawkami leku, które otrzymują pacjenci. Zdaniem Izabeli Obarskiej, dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji, urzędnicy starają się znaleźć rozwiązanie dla takich sytuacji. „Czasem nie ma możliwości zsynchronizowania pacjentów, jeżeli jest ich niewielu i wtedy pojawiają się straty. W przypadku jednego z programów lekowych próbowaliśmy to  rozwiązać wykorzystując instrument podziału ryzyka”— wskazuje. Przyznaje jednocześnie, że oprócz utylizacji, kolejną nie rozwiązaną w ustawie refundacyjnej kwestią jest rozliczanie nadwyżek technologicznych. „Większość preparatów ma nadwyżki technologiczne. Ponieważ przygotowanie leków hematoonkologicznych odbywa się już w sposób zautomatyzowany w pracowniach cytostatycznych, mamy możliwość wykorzystania nadwyżki technologicznej. Jest jednak problem z jej rozliczeniem”— ocenia Obarska. 

Przypomina jednocześnie, że ustawa refundacyjna miała wprowadzić programy lekowe na zasadzie: jedna technologia lekowa — jeden program. Mimo to cały czas utrzymuje się stan wcześniejszy, czyli programy terapeutyczne, w których jest kilka cząsteczek. Te zdaniem resortu zdrowia sprawdzają się zdecydowanie lepiej niż programy jednolekowe.  „Wprowadzanie kolejnej cząsteczki do już istniejącego programu lekowego jest zdecydowanie łatwiejsze, przyspiesza czas udostępnienia pacjentom tego świadczenia i sprawia, że środki wydatkowane są rozsądniej. Aktualnie zajmujemy się przede wszystkim białymi plamami, czyli obszarami, w których pacjenci nie mieli dotychczas dostępnej żadnej opcji terapeutycznej”— wskazuje dyrektor DPLiF.

Konieczny receptariusz?

Wielu ekspertów uważa, że w racjonalizacji polityki lekowej prowadzonej w szpitalu pomaga wdrożenie receptariusza. „Mówiąc o racjonalnej polityce lekowej w szpitalu, wprost myślimy o receptariuszu szpitalnym. W każdym szpitalu co najmniej 10 proc. wszystkich dostępnych środków przeznacza się na zakup leków. Wprowadzenie receptariusza szpitalnego stymuluje oszczędności, według badań, nawet trzydziestoprocentowe. Niestety poza szpitalami akredytowanymi, które muszą wprowadzić receptariusz (jest to jeden ze standardów akredytacyjnych), tylko niewielka liczba szpitali posiada receptariusze. Powstaje pytanie, dlaczego receptariusz szpitalny nie jest dość popularny dla zarządzających tymi szpitalami?” — zastanawia się Piotr Warczyński. 

W opinii przedstawicieli Minister-stwa Zdrowia receptariusz to nie tylko zbiór leków, ale także procedur, takich jak chociażby polityka antybiotykoterapii na oddziałach. Aby jednak była możliwa racjonalna ocena efektów podejmowanych decyzji, farmaceuci szpitalni powinni czynnie angażować się w tworzenie Systemu Monitorowania Programów Terapeutycznych. „System rzeczywiście pretendował do bycia rejestrem w momencie, kiedy powstawał. W żaden sposób nie można jednak powiedzieć, żeby zbieranie danych w tej aplikacji mogło nas przybliżyć do jakiegokolwiek rejestru. Zbierane w SMPT dane nie są wykorzystywane. Ten system należy maksymalnie uprościć, żeby służył wyłącznie jako narzędzie statystyczne”— wskazuje dyrektor Obarska. „Oprócz decyzji, jakimi preparatami będziemy leczyć, bardzo ważne jest, w jaki sposób ustalane są warunki przetargów. Apteka szpitalna prowadząca farmakoekonomię może zapewnić potencjalnie ogromne oszczędności dla szpitala”— dodaje.

Opinie

Receptariusze działają w różnej formie w większości polskich szpitali

 prof. dr hab. Marcin Czech

Receptariusz to lista leków, które mogą być stosowane w szpitalu, a właściwie listy, ponieważ stosuje się różne poziomy dopuszczalności stosowania leku. Chodzi o to, aby receptariusz wskazywał leki, które są najbardziej opłacalne dla szpitala, ale jednocześnie nie zabierał swobody terapeutycznej lekarzom. W receptariuszu wymieniana jest także grupa leków, które mogą być zastosowane w drodze indywidualnej decyzji, na przykład ordynatora oddziału. W szpitalu winny obowiązywać takie listy leków, powinien być także sprawnie i skutecznie działający komitet terapeutyczny, w skład którego wchodzą osoby kluczowe dla podejmowania takich decyzji, czyli klinicyści, przedstawiciele dyrektora oraz kierownik apteki. 

Wydaje mi się, że receptariusze szpitalne w takiej bądź innej formie istnieją w większości polskich szpitali, działają jednak one w różny sposób. Idealna jest sytuacja, gdy stosuje się podejście farmakoekonomiczne, czyli pod uwagę brane są zarówno efekty działania leków, jak też koszty oraz wpływ na koszty szpitala. 

Zmiany wydają się iść w dobrym kierunku. Moim zdaniem ustawa o jakości w ochronie zdrowia i bezpieczeństwie pacjenta może wzmocnić rolę receptariusza, jako jednego z gwarantów racjonalności zarządzania placówką. Wydaje się także, że inna ważna zmiana systemowa — wprowadzenie sieci szpitali — spowoduje mniejszą rewolucję w gospodarce lekiem niż w innych obszarach. Leki najdroższe będą osobno finansowane, czyli  zmiany ich nie dotkną, natomiast w odniesieniu do reszty prawdopodobnie nadal będą funkcjonowały procedury przetargowe. 

 

Potrzebna jest rozważna racjonalizacja wydatków

Krzysztof Kopeć, wiceprezes Polskiego Związku Pracodawców Przemysłu Farmaceutycznego.

 Stworzenie platformy zamówień i łączenie zapytań w zakupy grupowe to niewątpliwie droga do racjonalizacji wydatków, ale diabeł zawsze tkwi w szczegółach. Przetarg jest narzędziem racjonalizacji tych kosztów. Jest to też droga do ograniczenia nielegalnego wywozu, w kontekście którego od jakiegoś czasu mówiło się, że powstawały specjalne zakłady opieki zdrowotnej, które kupowały leki tylko po to, aby je wywozić. Dzięki platformie będziemy widzieć, gdzie takie zjawiska występują, gdzie jest kupowana większa ilość leku. Równocześnie musimy uważać na to, aby przetargami nie wyeliminować dostawców i nie doprowadzić do sytuacji, w której pojawią się braki leków. Dlatego też przepisy te muszą być dokładnie skonsultowane z branżą, by kształt wprowadzanych mechanizmów nie przyniósł niepożądanych skutków. Nie może on zaburzać konkurencji między firmami, bo wyeliminowanie części producentów spowoduje, że w przetargach zabraknie oferentów.

 

Niewykorzystany potencjał — farmaceuci szpitalni

 Mgr farm. Elżbieta Piotrowska-Rutkowska, prezes Naczelnej Rady Aptekarskiej:

Cieszę się, że w dyskusji dostrzeżono opiekę farmaceutyczną jako jeden z kluczowych elementów polityki lekowej państwa. Chciałabym jednak zwrócić uwagę na niewykorzystany potencjał farmaceutów szpitalnych i rolę, jaką mogą odegrać w racjonalizacji farmakoterapii — zarówno pod względem farmakologicznym, jak i ekonomicznym. 

To właśnie farmaceuci szpitalni mogliby zadbać o wspomniane raportowanie działań niepożądanych, trzymać pieczę nad lekami stosowanymi w szpitalu, a także — wzorem państw europejskich — uczestniczyć w zespołach terapeutycznych, współpracując z lekarzami. Farmaceuci szpitalni to obecnie niewykorzystany potencjał, któremu dodatkowo zagraża tendencja likwidowania aptek szpitalnych na rzecz działów farmacji szpitalnej. Dobrym rozwiązaniem tej sytuacji byłoby branie pod uwagę przy akredytacji szpitali właśnie obecności apteki oraz jej obsady kadrowej. 

Z całą odpowiedzialnością chciałabym podkreślić, że farmaceuta w szpitalu jest czystym zyskiem, a nie obciążeniem finansowym. Deklarujemy również, że jako środowisko będziemy chcieli uczestniczyć w dyskusji o kształcie i kierunkach strategicznego dokumentu „Polityka lekowa”.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Marta Markiewicz, KJ

× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.