Szczegółowa dokumentacja medyczna chroni lekarza

Dlaczego mamy coraz więcej dokumentacji? Parę lat temu zgoda na operacje miała jedną stronę, teraz ma pięć. Czy nie można jej uprościć? Jak mamy znaleźć na to czas? - zastanawia się lekarz. 

ZOBACZ TAKŻE: Program "Oblicza Medycyny": Gogle 3D pomogą w pokonaniu fobii społecznej [WYWIAD WIDEO]

Zbytnie uproszczenie dokumentacji medycznej nie leży w interesie lekarza ani podmiotu leczniczego. Jej rola nie ogranicza się bowiem do klinicznego wykorzystania na własne potrzeby. Szczegółowo prowadzona dokumentacja medyczna podnosi jakość świadczeń, przez co jest jednym z wymogów akredytacyjnych. Przyczyniając się do ograniczenia zdarzeń niepożądanych, może zredukować ryzyko działalności, co przekłada się na wysokość składki ubezpieczeniowej. Dokumentacja służy również do rozliczeń z Narodowym Funduszem Zdrowia i uzyskania zapłaty za nadwykonania. A co najistotniejsze, staranne wpisy chronią lekarzy przed bezpodstawnymi zarzutami. Dotyczy to zwłaszcza zgody na operację, która nie może mieć charakteru blankietowego. Świadoma zgoda wymaga uprzedniego udzielenia pacjentowi wyczerpujących informacji, co warto udokumentować. Obowiązek prowadzenia dokumentacji nie oznacza konieczności osobistego dokonywania wszystkich wpisów.

Przepisy nie określają obowiązujących formularzy do prowadzenia dokumentacji medycznej

Rodzaje i zakres podstawowej dokumentacji medycznej określone zostały rozporządzeniem ministra zdrowia. Mamy tam wymienione dane, jakie powinny się znaleźć w poszczególnych dokumentach, oraz wzory kilku kart i książeczki zdrowia dziecka. Istnieje ponadto szereg przepisów rozsianych po różnych aktach prawnych, które określają treść dokumentacji związanej ze szczepieniami i chorobami zakaźnymi, medycyną pracy, prześwietleniami itp. W większości przypadków przepisy poprzestają na wskazaniu minimalnych wymogów, nie określając obowiązujących formularzy. W obiegu prawnym pojawia się zatem wiele formularzy tworzonych przez szpitale, towarzystwa medyczne albo kancelarie prawne. Spełniają one funkcję pomocniczą i mogą różnić się zakresem danych oraz objętością.

Zabieg operacyjny - konieczna świadoma zgoda pacjenta

Jeżeli chodzi o zgodę na zabieg operacyjny, to początkowo posługiwano się powszechnie bardzo uproszczonymi, jednostronicowymi formularzami, które dotyczyły udzielenia tzw. zgody ogólnej. Pacjent wyrażał w nich zgodę na każdy zabieg, który okaże się niezbędny w trakcie leczenia. Wkrótce okazało się, że są one niewystarczające. Nie pozwalały bowiem stwierdzić, czy była to zgoda świadoma. Mogła taka być, jeżeli pacjent został wystarczająco objaśniony przez lekarza ustnie. Jednakże w razie sporu trudno było udowodnić pacjentowi, że został należycie poinformowany. Sądy kierują się bowiem zasadą, że braki w dokumentacji medycznej nie mogą być wykorzystywane na niekorzyść pacjenta. W praktyce oznacza to, że są one wykorzystywane na niekorzyść lekarza. Wśród prawników przyjęło się nawet powiedzenie, że co nie jest zapisane w dokumentacji medycznej, nie zostało przez lekarza zrobione.

Potrzebna jest zatem zgoda "poinformowana", w której pacjent godzi się na konkretny zabieg po uzyskaniu szczegółowych informacji medycznych. Treść zgody została wyznaczona przepisami ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Zgodnie z ustawą, lekarz może wykonać zabieg operacyjny po uzyskaniu pisemnej zgody pacjenta. Przed wyrażeniem zgody lekarz ma obowiązek udzielenia mu przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych lub leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniach.

Informacje udzielone przed zabiegiem - najlepiej na piśmie

Chociaż ustawa nie nakłada takiego obowiązku, to jednak w interesie lekarza leży, by całość udzielonej informacji znalazła odzwierciedlenie na piśmie. Na lekarzu spoczywa bowiem ciężar dowodu należytego poinformowania pacjenta. W razie powikłań pacjentowi, który potwierdził własnym podpisem zapoznanie się z informacją lekarską, trudniej będzie podnieść zarzut, że nie wiedział, na co się godzi.

O jakich możliwych skutkach zabiegu należy informować pacjenta

Warto pamiętać, że w świetle orzecznictwa sądowego, każdy zabieg medyczny wykonany bez zgody pacjenta jest czynnością bezprawną nawet wówczas, gdy wykonano go lege artis. Dlatego też lekarz ponosi odpowiedzialność za dokonanie operacji w zakresie niebędącym przedmiotem zgody zamiast operacji uzgodnionej, choćby nawet dokonana operacja była uzasadniona ze względów medycznych. Jeżeli pacjent nie zostanie poinformowany o możliwości wystąpienia poważnych komplikacji zdrowotnych wskutek operacji, to nie przejmuje na siebie ryzyka z nią związanego. Nie ma jednak obowiązku informowania o wszelkich możliwych skutkach, a jedynie o szczególnie niebezpiecznych dla zdrowia bądź zagrażających życiu, choćby nawet rzadko występujących. Pomniejszanie ich bądź ukrywanie przed pacjentem w celu uzyskania zgody oznacza wykonanie operacji na własne ryzyko. Dodam jeszcze, iż niewystarczające poinformowanie pacjenta stanowi naruszenie jego praw, za które może żądać zadośćuczynienia bez względu na wynik samej operacji. A więc również w przypadku, gdy odbędzie się ona pomyślnie i pacjent nie poniesie żadnej szkody na zdrowiu.

Prowadzenie dokumentacji medycznej - osobiście czy z pomocą asystenta

Pozostaje nam zastanowić się, jak należy prowadzić dokumentację medyczną, by lekarz znalazł na to czas. Przyjrzyjmy się w tym celu obowiązkowi prowadzenia dokumentacji, jaki nakłada na lekarzy ich ustawa zawodowa.

Przepis mówi o dokumentacji indywidualnej pacjenta, co od razu wyklucza z zakresu obowiązków lekarza prowadzenie dokumentacji zbiorczej, czyli list oczekujących oraz różnorakich ksiąg, począwszy od księgi głównej przyjęć i wypisów, poprzez księgi chorych, zabiegów, sali operacyjnej czy porodowej itp. By uściślić, na czym konkretnie polega obowiązek lekarza, trzeba przeanalizować znaczenie pojęcia „prowadzenie dokumentacji”. Za tym, że nie musi być ono utożsamiane z wyłącznie osobistym dokonywaniem wszelkich wpisów, przemawia kilka okoliczności. Po pierwsze, Kodeks etyki lekarskiej mówi, iż lekarz musi czuwać nad prawidłowym prowadzeniem dokumentacji lekarskiej. Czuwać, czyli nadzorować jej prowadzenie. Po drugie, sposób prowadzenia dokumentacji określa ustawa o prawach pacjenta, która mówi o przetwarzaniu danych zawartych w dokumentacji medycznej. Przetwarzanie oznacza wszelkie operacje dokonywane na danych, w tym także ich zbieranie i utrwalanie. Otóż ustawa o prawach pacjenta wyraźnie uprawnia do przetwarzania danych medycznych osoby wykonujące czynności pomocnicze przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, zobowiązując je zarazem do zachowania tajemnicy zawodowej.

Z drugiej strony mamy przepisy rozporządzenia ministra zdrowia, które szczegółowo określają sposób przetwarzania dokumentacji medycznej. Stanowią one, iż wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego i że każdy wpis opatruje się oznaczeniem osoby go dokonującej. Przy czym oznaczenie to ma być zgodne z oznaczeniem osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych. Na pierwszy rzut oka mogłoby się zatem wydawać, że wpisu powinien dokonywać osobiście lekarz udzielający świadczenia. Jednakże, biorąc pod uwagę wyżej przytoczone przepisy ustaw, a więc aktów prawnych wyższego rzędu, które nie nakładają takiego wymogu, uważam, iż wpisów w dokumentacji można dokonywać za pośrednictwem pomocników, objaśniając im bądź dyktując treść. A następnie zatwierdzać dokonany wpis własnym podpisem. Jest to moim zdaniem rozwiązanie wystarczające, by dopełnić obowiązku prowadzenia dokumentacji. Daje realne możliwości tworzenia dokumentacji w szerokim zakresie, odciążając zarazem lekarza od nadmiaru biurokracji.

PODSTAWA PRAWNA: