O przewlekłej chorobie nerek mówimy w sytuacji występowania jednej lub kombinacji pięciu patologii:

1. estymowana filtracja kłębuszkowa jest mniejsza niż 60 ml/min,
2. nieprawidłowości w składzie moczu — obecność krwinek, wałeczków, kryształów bądź białka,
3. nieprawidłowości strukturalne widoczne w badaniach obrazowych lub biopsyjnych,
4. stan po przeszczepie nerki,
5. nieprawidłowości w tworzeniu moczu, np. kwasice cewkowe czy moczówka prosta.

PChN można rozpoznać po wykluczeniu epizodycznych patologii: infekcji i obturacji w drogach moczowych oraz chorób wynikających z krótkotrwałego stosowania pewnych grup leków. Do jej rozpoznania niezbędna jest obserwacja zmian przez co najmniej 3 miesiące. Wyjątkiem są sytuacje nieprawidłowości strukturalnych, które nie mogą w tym czasie ulec zmianie, np. blizny pozapalne.

Ile osób w Polsce choruje na PChN i jak znacznym problemem zdrowotnym jest ta choroba w społeczeństwie?

W Polsce na PChN cierpi nawet od 4 do 4,2 mln osób. Jest to trzecie pod względem częstości, po nadciśnieniu tętniczym i hipercholesterolemii schorzenie, trapiące polskie społeczeństwo. Przewlekła choroba nerek, choć jest schorzeniem częstym, wciąż jeszcze jest za rzadko diagnozowana. Lekarze zbyt często rozpoznają konsekwencje toczącej się PChN, np. nadciśnienie tętnicze, chorobę niedokrwienną czy nawet niewydolność serca, zamiast ich pierwotną przyczynę w postaci choroby nerek.

Według raportu krajowego konsultanta w dziedzinie nefrologii, w Polsce w 2017 r. przewlekłą chorobę nerek (N-18) rozpoznano u nieco ponad 213 tys. chorych. Dziesięć lat wcześniej rozpoznań PChN, dokonanych według tego kodu, było zaledwie 115 tys. Ten gigantyczny przyrost nie jest zapewne wynikiem zatrważającej dynamiki rozpowszechniania choroby, ale zwiększania się świadomości lekarzy.

W Polsce PChN mniej więcej w połowie przypadków jest wywołana cukrzycą, w 30 proc. nadciśnieniem tętniczym. Pozostałe 20 proc. zachorowań spowodowane jest pierwotnymi lub wtórnymi stanami zapalnymi nerek, w przebiegu różnych chorób — np. tocznia, genetycznie uwarunkowanymi wadami nerek, takimi jak wielotorbielowatość, czy uszkodzeniami śródmiąższowymi w konsekwencji działania różnych nefrotoksycznych terapii.

Jakie są objawy PChN? Na czym opiera się jej diagnostyka?

PChN to choroba, która w wielu przypadkach rozwija się, nie dając żadnych objawów. Jej rozpoznanie jest możliwe na podstawie wyniku badania moczu. Tak ważne jest zatem okresowe badanie moczu, zwłaszcza u chorych wysokiego ryzyka. Często pojawiające się objawy w żaden sposób nie kierują lekarza ku właściwemu rozpoznaniu. Pacjent może zgłaszać złe samopoczucie, osłabienie, gorszy apetyt i inne dolegliwości gastryczne. Mogą pojawiać się: przewlekły świąd, bezsenność, kurcze mięśniowe, różne objawy ze strony układu krążenia. W wynikach badań może wystąpić także nieznaczna niedokrwistość. Wszystkie te symptomy można jednak wyjaśnić wieloma schorzeniami, a nawet intensywnym trybem życia czy stresem. Niestety, lekarze zbyt rzadko zwracają uwagę na zmiany w oddawaniu moczu — zwiększenie jego częstości czy nykturię. Innymi objawami, które mogą sugerować choroby nerek, sa obrzęki.

Przy rozpoznaniu PChN bardzo istotna jest prawidłowa ocena badań diagnostycznych. Diagnozowanie PChN na podstawie szacowania filtracji wymaga od specjalisty nie tylko doświadczenia, ale także bezpośredniego kontaktu z chorym oraz przeprowadzenia dokładnego wywiadu lekarskiego z uwzględnieniem trajektorii zmian masy ciała.

Przewlekła choroba nerek może sugerować także istnienie nadciśnienia tętniczego, szczególnie jeśli pojawia się w młodym wieku, rozwija szybko bez konkretnej przyczyny, u osoby nieobciążonej wywiadem rodzinnymi i innymi czynnikami. Nadciśnienie tętnicze jest schorzeniem, które leczone w nieprawidłowy sposób, może powodować chorobę nerek, ale także sama nieleczona PChN może być przyczyną wystąpienia nadciśnienia tętniczego.

Wydawać by się mogło, że objawy wywołane przez PChN to problemy zdrowotne, z którymi medycyna od lat potrafi sobie radzić. Trzeba jednak podkreślić, że wraz z rozwojem tego schorzenia i niższą filtracją kłębuszkową objawy są bardziej nasilone i manifestują się skutkami choroby nerek, które rozwijają się w układzie krążenia. Pojawiają się wtórne patologie, w tym szczególnie choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca, wady zastawkowe. Warto uświadomić sobie, że 20-letnia osoba dializowana ma stan układu krążenia i ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych porównywalne do osoby bez choroby nerek liczącej 70-80 lat. W takiej skali choroba nerek postarza nasz układ krążenia. Nawet po skutecznym przeszczepie skala tego „przesunięcia w czasie” pozostaje w granicach 20-30 lat.

Czy diagnozowanie chorych na PChN jest w Polsce systemowo zorganizowane?

W Polsce opieka nad pacjentami cierpiącymi z powodu choroby nerek jest bardzo rozproszona. Można powiedzieć, że jej zorganizowany system, pomimo wieloletnich wysiłków nefrologów, praktycznie nie istnieje. W wielu innych krajach jest ona skupiona w sektorze opieki nefrologicznej. W Polsce PChN wciąż rozpoznają (częściej nie) i leczą lekarze różnych specjalności — od lekarza pierwszego kontaktu, poprzez chirurga, lekarzy oddziałów szpitalnych podczas hospitalizacji z różnych przyczyn, po internistów (choć tę grupę zdegradowano w ostatnich latach w skali niebywałej).

Dodatkowo świadomość lekarzy co do istnienia PChN i sposobu jej rozpoznawania, zwłaszcza na podstawie wyników badania ogólnego moczu i badania albuminurii, nie jest wystarczająca. To ostatnie jest szczególnie bolesne i kosztowne społecznie, a spowodowane głównie brakiem refundacji przez płatnika badania albuminurii z wykorzystaniem testu o czułości wystarczającej do wykrycia niewielkiej utraty. Przeprowadzenie tego testu nie jest drogie, wynosi około 25 zł.

Pomimo szeroko prowadzonej edukacji dotyczącej PChN, lekarze wciąż jeszcze zbyt rzadko sugerują pacjentom wykonanie tego badania i mówią o jego ważności.

Oprócz rosnącej wśród lekarzy świadomości, że obniżona filtracja kłębuszkowa to duże zagrożenie, powinno się także zwracać uwagę na to, iż prawidłowa filtracja kłębuszkowa nie oznacza zdrowia nerkowego. Prawidłowa filtracja kłębuszkowa u wielu osób oznacza, że mogą mieć albuminurię, której brak rozpoznania umożliwia zdiagnozowanie i leczenie PChN. Trzeba pamiętać, że nasilona albuminuria bardzo szybko prowadzi do spadku filtracji kłębuszkowej i konieczności dializowania.

Jak leczy się PChN się u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą?

Przewlekłej chorobie nerek należy przede wszystkim zapobiegać. Dostęp do nowoczesnych terapii sprawia, że dla pacjentów z rozpoznaną PChN możemy zrobić bardzo wiele. Najważniejsze jest monitorowanie jej rozwoju poprzez wykonywanie raz w roku badań moczu oraz oznaczanie kreatyniny u pacjentów z łagodnym przebiegiem PChN, a nawet 4 razy w roku u osób z chorobą zaawansowaną. Szczególnie w grupach ryzyka, np. u osób z cukrzycą, należy skrupulatnie monitorować filtrację i albuminurię. Badanie takie powinny być wykonywane co najmniej raz w roku.

Rozwojowi albuminurii u chorych z cukrzycą można zapobiegać poprzez odpowiednie leczenie. Przykładem jest zastosowanie w leczeniu olmesartanu, ponieważ jego skuteczność w takiej prewencji dowiedziono w dużym, prospektywnym badaniu ROADMAP. Innym przykładem skutecznego zapobiegania rozwojowi albuminurii jest leczenie z wykorzystaniem trandolaprilu i werapamilu, co zostało udokumentowane w innym badaniu — BENEDICT.

Zasadnicze znaczenie w prewencji zarówno rozwoju, jak i progresji choroby nerek ma skuteczna terapia nadciśnienia tętniczego z osiągnięciem wyznaczonych celów terapeutycznych. W leczeniu, szczególnie chorych z cukrzycą i białkomoczem, należy stosować określone grupy leków: inhibitory ACE lub sartany, blokery kanałów wapniowych oraz leki diuretyczne — wszystkie spowalniają proces destrukcji nerek. W grupie dihydropirydynowych antagonistów wapnia na uwagę zasługuje lerkanidypina, która skutecznie redukuje albuminurię, dzięki czemu według wytycznych PTNT powinna być preferowanym antagonistą wapnia u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i albuminurią. Nową grupą leków, które także wykazują wysoką skuteczność w tej grupie pacjentów, są antagoniści transportu sodowo-glukozowego typu 2, popularnie nazywane flozynami. Konieczne jest także skuteczne leczenie cukrzycy, dyslipidemii oraz innych chorób współistniejących.

W terapii bardzo ważne jest również zwrócenie uwagi pacjenta na tzw. zachowania nefroprotekcyjne: ograniczenie spożycia sodu, ograniczenie stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych, kontrastów jodowych, niektórych antybiotyków Ponadto należy unikać infekcji układu moczowego, szczepiać się przeciwko chorobom zakaźnym, zredukować nadmierną masę ciała oraz zrezygnować z palenia tytoniu.