System no-fault może zwiększyć bezpieczeństwo leczenia pacjentów

„Nie ma jednej, prostej definicji błędu medycznego. Co jednak kluczowe — nie należy utożsamiać z błędami powikłań choroby lub niezadowalających wyników leczenia. Im więcej natomiast mówi się o zdarzeniach niepożądanych, tym większa jest szansa na poprawę sytuacji w polskim systemie ochrony zdrowia. Dlatego, aby zwiększyć bezpieczeństwo pacjentów, trzeba prowadzić rejestr zdarzeń niepożądanych. Zebrane w rejestrze dane należy analizować, a zdobyta w ten sposób wiedza powinna służyć wyciąganiu konstruktywnych wniosków. Dobrym rozwiązaniem, podobnie jak w Szwecji, jest rozdzielenie postępowania dotyczącego kompensacji wypadków medycznych od oceny prawidłowości działania” — wskazuje prof. dr hab. n. med. Romuald Krajewski z Centrum Onkologii-Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie. Pierwsze kroki w tym kierunku już poczyniono.

Wojewódzkie komisje orzekają, ale…

Projekt ustawy, która wprowadziłaby system no-fault na polskim gruncie, powstał ponad 2 lata temu. „Wszyscy są zgodni, że takie rozwiązania są w naszym kraju potrzebne: i środowiska pacjentów, i pracownicy systemu ochrony zdrowia, i Ministerstwo Zdrowia. Mimo to ustawie nie nadano legislacyjnego biegu” — zauważa prof. Krajewski.

Krokiem w stronę systemu no-fault było powołanie do życia w 2012 r. wojewódzkich komisji orzekających o zdarzeniach medycznych. Komisje działają w każdym województwie, liczą kilkunastu członków. Ich zasadniczym zadaniem jest ustalenie, czy zdarzenie medyczne miało miejsce. Pozornie nie orzeka się natomiast o winie personelu medycznego czy szpitala, ale zdarzenie medyczne można stwierdzić, jeżeli postępowanie jest niewłaściwe.

Propozycję odszkodowania składa podmiot leczniczy lub ubezpieczyciel, z którym szpital podpisał umowę. Maksymalne odszkodowanie może wynieść 100 tys. zł w przypadku zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, a jeśli doszło do śmierci pacjenta — 300 tys. zł. W praktyce okazało się, że ustawowe 4 miesiące na rozpatrzenie sprawy często nie wystarcza, a rekompensaty oferowane pacjentom bywały śmiesznie niskie. „Można powiedzieć, że krok został zrobiony niewłaściwie” — ocenia prof. Krajewski.

Jak to robią Szwedzi?

System oparty na zasadzie no-fault wprowadzono w Szwecji już w latach 70. ubiegłego wieku. Wszystkie placówki medyczne w tym kraju wykupują obowiązkowe ubezpieczenie na rzecz pacjentów (No-Fault Patient Insurance). „Gdy dojdzie do niepożądanego zdarzenia medycznego, nie trzeba orzekać, z czyjej winy ono nastąpiło. Wystarczy udowodnić, że miało ono miejsce i pacjent poniósł szkodę, za którą należy mu się rekompensata. Zamiast pytać: „kto zawinił?”, najważniejsze jest pytanie: „czy pacjent doznał szkody?”. Oddzielnie prowadzi się analizy zdarzeń powodujących szkody i szuka odpowiedzi na pytanie: „dlaczego coś poszło nie tak?”. System bardzo szybko usprawnił wypłatę odszkodowań poszkodowanym chorym. Wcześniej zdarzało się to sporadycznie” — mówi prof. Krajewski.

Wzorowany na szwedzkich rozwiązaniach system no-fault jest coraz częściej wprowadzany w krajach Europy oraz w USA. „W Ameryce obowiązuje już w paru stanach. Podążono tą drogą, gdyż uznano, że na procesach sądowych dotyczących orzekania za błędy medyczne najwięcej zyskiwali prawnicy, a nie pacjenci” — dodaje prof. Romuald Krajewski.

Rozwiązanie sprawdzone w lotnictwie

Medycyna to nie jedyna dziedzina życia, w której system oparty na formule no-fault przynosi efekty. Wcześniej podobne podejście sprawdziło się w lotnictwie. „W lotnictwie cywilnym przyjęto zasadę, że najważniejsze jest wykrycie błędu i jego eliminacja. Zaczęto premiować zgłaszanie działań niepożądanych, a nie szukanie winnych” — podkreśla prof. Krajewski.

Ocenia się, że wprowadzenie w ochronie zdrowia systemu no-fault kosztowałoby ok. kilkudziesięciu mln zł rocznie. „Przy budżecie na leczenie szpitalne przekraczającym 30 mld zł, to nie jest ciężar nie do udźwignięcia, a pacjenci uzyskaliby w sumie około 4 razy więcej odszkodowań niż obecnie w drodze procesów sądowych. Co jednak ważne, o tym rozwiązaniu nie należy myśleć wyłącznie w kategorii kosztów. Jestem przekonany, że w dłuższej perspektywie moglibyśmy mówić o wymiernych korzyściach finansowych dla systemu. Dziś doszliśmy do momentu, w którym lekarze często obawiają się wykonywać swoją pracę. To sprawia, że zlecają nierzadko więcej badań niż faktycznie potrzeba, wysyłają pacjenta na nie zawsze potrzebne konsultacje u innych specjalistów. Taka defensywna medycyna jest kosztowna” — argumentuje prof. Romuald Krajewski.

Jego zdaniem, bez rozdzielenia postępowania w sprawie odszkodowań za wypadki medyczne od postępowania w sprawie odpowiedzialności pracowników i placówek medycznych nie będzie możliwe uzyskanie poprawy zgłaszalności zdarzeń niepożądanych i istotnej poprawy bezpieczeństwa leczenia.

OPINIE

Jesteśmy świadkami penalizacji pracy lekarza

Lek. Michał Bulsa, członek prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej, przewodniczący Komisji ds. Młodych Lekarzy NRL: Wykonywanie zawodu lekarza w polskich realiach jest bardzo trudne ze względu na czającą się nieustannie groźbę procesów o błąd w sztuce. Takich spraw jest coraz więcej, jesteśmy świadkami wręcz penalizacji naszej pracy. Lekarz, tworząc dokumentację medyczną, przygotowuje ją de facto nie na własne potrzeby, ale tak, by w każdej chwili mogła stać się dowodem w sprawie, skrupulatnie analizowanym przez organy ścigania.

Obecny system jest opresyjny, czego efektem jest stale malejące zainteresowanie specjalizacjami zabiegowymi. Młodzi adepci kierunku lekarskiego są coraz mniej zainteresowani nie tylko chirurgią, ale też ginekologią i położnictwem. W ostatnim czasie wśród najczęściej zamykanych oddziałów w Polsce są właśnie oddziały ginekologicznie, co obrazuje kryzys kadrowy w tej dziedzinie. Bez głębokich zmian systemowych problem będzie się pogłębiał.

W wielu krajach Europy sprawdzają się systemy oparte na filozofii no-fault. Jeżeli dojdzie do zdarzenia medycznego, to priorytetem wcale nie jest szukanie winnego. Podstawą do rekompensaty dla pacjenta jest po prostu stwierdzenie, że zdarzenie medyczne miało miejsce. U podłoża takiego podejścia leży przekonanie, że przecież nikt nie podejmuje leczenia z zamiarem wyrządzenia choremu krzywdy. W naszej pracy fundamentem jest niesienie pomocy. Natomiast pewnych komplikacji, działań niepożądanych — mimo posiadanej wiedzy i doświadczenia — po prostu nie zawsze da się uniknąć. Nie rozumiem, dlaczego nie idziemy w tym kierunku? W efekcie kwitnie medycyna defensywna. Ze szkodą dla pacjentów. Bo lekarze nierzadko boją się stosować niestandardowe metody leczenia, które z jednej strony mogłyby uratować życie chorego, ale z drugiej wiążą się z większym ryzykiem zgonu.

Obecny system generuje też większe koszty. Aby uniknąć oskarżeń, lekarze wolą na wyrost zlecić więcej badań czy wysłać pacjenta na konsultację, która wcale nie jest konieczna. Ale lepiej się asekurować, bo nigdy nic nie wiadomo. To smutne, bo mamy w Polsce aspiracje do tego, by doścignąć bogate kraje Europy. Tymczasem u nas wieje raczej ze Wschodu niż z Zachodu.

Trzeba wprowadzić rozwiązania zapewniające szpitalom środki na odszkodowania

Dorota M. Fal, ekspertka Business Centre Club ds. ubezpieczeń zdrowotnych, doradca zarządu Polskiej Izby Ubezpieczeń: Krokiem w kierunku systemu no-fault stały się w polskich realiach wojewódzkie komisje ds. zdarzeń medycznych, które działają od 2012 roku. Stworzono je, by polscy pacjenci zyskali alternatywną do postępowania sądowego możliwość ubiegania się o zadośćuczynienie z tytułu szkód powstałych w następstwie leczenia bez orzekania o winie, czyli tzw. zdarzeń niepożądanych.

System ten nie przyniósł jednak spodziewanych efektów. Powodów było wiele. Przede wszystkim już na początku powstał problem definicji zdarzenia niepożądanego. A po zniesieniu obowiązku ubezpieczenia przez szpitale wydanie orzeczenia o zaistnieniu zdarzenia medycznego nie zawsze kończyło się wypłatą odszkodowania. Dlaczego? Po pierwsze, komisja orzeka o zaistnieniu zdarzenia, ale nie proponuje wysokości odszkodowania. Robi to świadczeniodawca. Przepisy mówią o maksymalnej wysokości zadośćuczynienia, ale nie określają minimalnego progu. W efekcie dochodziło do kuriozalnych sytuacji, gdy pacjentom proponowano rekompensatę w wysokości... 1 zł.

Początkowo wszystkie szpitale miały ustawowy obowiązek wykupienia ubezpieczeń, jednak po dwóch latach ten wymóg zniesiono. Szpitale, zmuszone do szukania oszczędności, przestały się ubezpieczać. Wygospodarowanie środków na odszkodowania stało się dla wielu placówek problematyczne. Reasumując: zatrzymaliśmy się w pół kroku. Żeby prace komisji miały sens, potrzebne są zmiany legislacyjne. Kluczowe jest zbudowanie systemu zapewniającego środki na odszkodowania. Takie rozwiązania sprawdziły się w krajach, które wdrożyły system no-fault w medycynie. Takie systemy mają dwie ogromne zalety. Poszkodowani mogą otrzymać środki bardzo szybko, co pozwala na rozpoczęcie działań naprawczych, rehabilitacji itd. Pacjenci otrzymują godziwe pieniądze, a szpitale nie muszą obawiać się zapaści finansowej z tego tytułu. Potrzebny jest także transparentny taryfikator, na podstawie którego będzie można określać wysokość wypłat.

Nie mniej ważny jest fakt, że system nieoparty na dochodzeniu winy pozwala na budowanie jakości i kultury poprawiania błędów w procedurach w samych szpitalach. Zostało to wielokrotnie udowodnione. Oznacza to możliwość minimalizacji ryzyka zdarzeń niepożądanych. To kierunek, w którym warto zmierzać. Doświadczenia krajów, gdzie systemy no-fault działają, pokazują, że dzięki takim rozwiązaniom poprawia się bezpieczeństwo leczenia. Jest to efektem tego, że zdarzenia niepożądane są zgłaszane, rejestrowane, można z nich wyciągnąć wnioski i poprawić system.