System nie zaspokaja potrzeb terapii raka płuca - rozmowa z prof. Pawłem Krawczykiem

Rozmawiała Katarzyna Matusewicz
opublikowano: 05-12-2018, 08:56

Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w przypadku raka płuca jest w Polsce nadal nieoptymalne. Jak powinno przebiegać i co stanowi zasadniczy problem dla lekarzy i pacjentów — rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Pawłem Krawczykiem.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Dlaczego tylko ok. 14 proc. chorych na raka płuca w Polsce rozpoczyna leczenie na wczesnym etapie rozwoju choroby?

Prof. dr hab. n. med. Paweł Krawczyk, Pracownia Immunologii i Genetyki oraz Katedry i Kliniki Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Zobacz więcej

Prof. dr hab. n. med. Paweł Krawczyk, Pracownia Immunologii i Genetyki oraz Katedry i Kliniki Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Archiwum

W pierwszym stadium raka płuca choroba jest praktycznie całkowicie utajona. Zazwyczaj nie występują wówczas żadne objawy, dlatego pacjenci nie zgłaszają się do lekarza. Jeżeli dochodzi do rozpoznania w tym czasie, to najczęściej zupełnie przypadkowo, np. przy okazji badań okresowych czy kwalifikacyjnych do pracy. Takie badania obecnie nie są jednak wykonywane rutynowo, w związku z czym liczba nawet tych przypadkowych wykryć jest niewielka.

Poza tym Polacy niezbyt chętnie poddają się badaniom profilaktycznym…

To prawda. Frekwencja na przykład podczas badań mammograficznych czy cytologicznych, pozwalających na wczesne rozpoznanie raka piersi oraz raka szyjki macicy, nie jest zbyt duża. W przypadku raka płuca trudno jednak nawet mówić o badaniach profilaktycznych. Jest projekt akcji profilaktycznej, dedykowanej osobom z grupy ryzyka, czyli intensywnie palącym papierosy, na który udało się zdobyć pieniądze z Ministerstwa Zdrowia dzięki działalności Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych. Dotyczy on przesiewowych badań za pomocą niskodawkowej tomografii komputerowej (ang. low dose computed tomography, LDCT). Niestety, fundusze te są zbyt małe, by objąć badaniami szeroką populację osób palących, w odpowiednim wieku. Podobne programy pilotażowe były prowadzone wcześniej w niektórych województwach, głównie tych, gdzie odsetek osób operowanych z powodu raka płuca był bardzo niski. Poza tym w profilaktyce drugorzędowej nie mamy w Polsce praktycznie żadnego dostępnego i skutecznego narzędzia.

A jakie badania są wykonywane u osób z podejrzeniem nowotworu?

Zwykle rozpoczyna się od prześwietlenia klatki piersiowej. Jest to jednak badanie, które najczęściej nie przynosi żadnych rozstrzygających wyników. Czasem mogą nie być w nim zauważalne żadne nieprawidłowości, mimo toczącego się procesu nowotworowego, a widoczne zmiany i tak wymagają dalszej diagnostyki. W związku z tym tzw. złotym standardem w diagnostyce raka płuca jest wykonanie tomografii komputerowej (CT), a w przypadku podejrzenia jakiejś zmiany naciekowej — skierowanie na badania umożliwiające pobranie materiału histopatologicznego. Takich badań jest dość dużo, ale obecnie najczęściej jest to bronchoskopia, podczas której wykonuje się biopsję wewnątrzoskrzelową lub przezoskrzelową, w tym węzłów chłonnych. Uzyskany w ten sposób materiał jest dokładnie oglądany pod mikroskopem przez patomorfologa, dzięki czemu ostatecznie można wykluczyć lub potwierdzić raka płuca. W tym drugim przypadku można również określić jego typ i podtyp, a także występowanie na komórkach nowotworowych pewnych cząsteczek oraz mutacji genetycznych.

Od tego zależy dalsze postępowanie terapeutyczne?

Liczy się przede wszystkim stadium zaawansowania raka. Na wczesnym etapie (do stadium IIIA) zwykle jest możliwe przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego, ale tylko w przypadku stwierdzenia niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP). Jest to najczęstszy typ nowotworu płuca, stanowi 85 proc. przypadków. Drobnokomórkowy rak płuca (DRP) rozwija się znacznie dynamiczniej i szybko daje przerzuty, dlatego od początku jest praktycznie nieoperacyjny. W jego przypadku zwykle stosuje się od razu chemioradioterapię, a gdy choroba jest bardzo zaawansowana — chemioterapię.

Po resekcji zmian chory na NDRP poddawany jest chemioterapii, która czasem jest uzupełniana radioterapią. W ten sposób, po usunięciu guza we wczesnych stadiach, możliwe jest całkowite wyleczenie nawet u 75 proc. chorych. W stadiach późniejszych, już nieoperacyjnych, miejscowo zaawansowanych, standardowo stosowana jest chemioradioterapia. Tylko niewielki odsetek tych pacjentow udaje się całkowicie wyleczyć. W stadiach, w których leczenie radykalne jest już niemożliwe, wdrażana jest terapia systemowa. Mamy cały wachlarz różnych metod, m.in. chemioterapię, leczenie ukierunkowane molekularnie, immunoterapię, od niedawna również w połączeniu z chemioterapią. Wybór metody w dużej mierze zależy od podtypu nowotworu oraz występowania określonych czynników predykcyjnych. Niestety, wciąż nie wszystkie innowacyjne metody leczenia są dostępne w Polsce.

Wróćmy jeszcze do diagnostyki. W jakim trybie jest ona prowadzona w Polsce?

Większość wysokospecjalistycznych ośrodków onkologicznych i pulmonologicznych wykonuje diagnostykę w ramach tzw. hospitalizacji jednodniowych. Dłuższy pobyt w szpitalu nie ma najczęściej klinicznego uzasadnienia. W trybie ambulatoryjnym można wykonać CT, ale nie jest to dobre rozwiązanie podczas bronchoskopii z uwagi na to, że zabieg ten jest obarczony pewnym ryzykiem i pacjent powinien przez kilka godzin pozostać pod obserwacją. Z tego względu najbardziej optymalny jest jednodniowy pobyt w szpitalu z wyjątkiem sytuacji, w których pobranie materiału do badań histopatologicznych jest bardziej skomplikowane i konieczny jest np. niewielki zabieg torakochirurgiczny lub przezskórna biopsja płuca, niosąca ryzyko odmy opłucnowej. Wtedy oczywiście pacjent musi spędzić w szpitalu więcej czasu.

W procesie diagnostyczno-terapeutycznym raka płuca ważną rolę odgrywa zespół multidyscyplinarny. Czy w Polsce istnieje skuteczna koordynacja działań w tym zakresie?

Niestety, wciąż brakuje odpowiednich rozwiązań systemowych. Istnieją pewne algorytmy postępowania, ale nie wszystkie ośrodki mają dostęp do poszczególnych metod diagnostycznych i terapeutycznych. W rezultacie każdy ośrodek działa na własną rękę, zgodnie ze swoimi możliwościami.

Rak płuca jest obecnie najczęstszym nowotworem złośliwym na świecie, również w Polsce, gdzie roczna zachorowalność jest na poziomie 20-25 tysięcy. Nie ma w kraju tylu ośrodków onkologicznych i wysokospecjalistycznych klinik pulmonologicznych, które byłyby w stanie diagnozować i leczyć taką liczbę pacjentów. W związku z tym diagnostyką zajmuje się praktycznie każdy ośrodek pulmonologiczny, który po ustaleniu wstępnego rozpoznania jest zmuszony odesłać pacjenta dalej, ponieważ w większości przypadków nie jest w stanie zrealizować pełnego planu diagnostycznego i terapeutycznego. Nie wykonuje też diagnostyki genetycznej, ponieważ i tak nie ma dostępu do innowacyjnych metod leczenia. Doprowadza to do ogromnego zamieszania, sprawia, że pacjenci tułają się pomiędzy kolejnymi ośrodkami, szukając dla siebie jakiegoś rozwiązania. Oczywiście, o ile w ogóle są świadomi, że istnieje jakieś rozwiązanie.

Jak w powinna wyglądać praca zespołu wielodyscyplinarnego, począwszy od diagnostyki, na terapii kończąc.

Przede wszystkim wiele decyzji powinno być podejmowanych przez cały zespół. W nim musi się znaleźć radiolog, który rozpoczyna zwykle cały proces diagnostyczny, a także bronchoskopista, kierujący diagnostyką na dalszym etapie. Po ustaleniu rozpoznania pacjent powinien być pod stałą opieką pulmonologa, zwłaszcza w przypadku chorób towarzyszących (tj. sercowo-naczyniowych czy inne chorób układu oddechowego, np. POChP), które powszechnie występują wespół z tym nowotworem. W trakcie leczenia kluczowe są też role: torakochirurga, kwalifikującego pacjenta do operacji, onkologa, decydującego o terapii systemowej oraz radioterapeuty, podejmującego decyzję o ewentualnym zastosowaniu radioterapii czy chemioradioterapii we współpracy z onkologiem. Ponadto ważnymi specjalistami są: biolog molekularny oraz patomorfolog, dzięki którym wiadomo, z jakim rodzajem nowotworu mamy do czynienia i jakimi metodami leczyć pacjenta. Niestety, czasem zbyt dobrze zdiagnozowany pacjent z zaawansowanym nowotworem nie może podjąć leczenia…

Dlaczego?

Ponieważ szpitale nie mają na to pieniędzy. Zdarza się, że nowe leki są refundowane w programach lekowych, ale nie idą za tym dodatkowe pieniądze. Jest to ogromny problem nie tylko dla pacjentów, ale i dla lekarzy, którzy znając dobre możliwości terapeutyczne, nie mogą ich zastosować, a tym samym przedłużyć życie czy chociażby poprawić jakości życia chorego. Trudno mi nawet sobie wyobrazić, co by się działo, gdyby diagnostyka w Polsce była na poziomie europejskim, bowiem wiele skutecznych leków nie jest u nas refundowanych, chociaż są zarejestrowane w Unii Europejskiej.

Wchodzimy tutaj na grunt rozważań etycznych, ponieważ pacjent teoretycznie ma możliwość, by kupić sobie taki lek. Dla lekarza nie zawsze jest to jednak prosta decyzja, czy mówić choremu o tym, że może on mieć predyspozycję genetyczną do skutecznego leczenia, które przedłuży mu życie o rok czy dwa lata, ale jednocześnie koszt tej terapii to kilka, a nawet kilkanaście tysięcy złotych miesięcznie. Wiadomo, że nie wszystkich na to stać. Chory staje przed ogromnym dylematem: czy się zadłużyć, sprzedać dom, mieszkanie, samochód i podjąć leczenie, czy wybrać standardową terapię dostępną w Polsce i mieć świadomość, że nie wykorzystał pewnej szansy. Co gorsza, decyzja ta czasem dotyczy żony, męża, rodziców czy dzieci…

Dodam, że grupa pacjentów z rakiem płuca jest obecnie najgorzej finansowaną grupą chorych w zakresie leczenia onkologicznego. W przypadku czerniaka, raka piersi czy raka nerki w Polsce refundowane są niemal wszystkie preparaty zarejestrowane w Europie. W przypadku raka płuca nie mamy nawet połowy zarejestrowanych leków… W dużej mierze wynika to z faktu, że jest to najczęstszy nowotwór złośliwy, a tym samym objęcie refundacją wszystkich pacjentów pociągnęłoby za sobą gigantyczne koszty dla budżetu państwa. W grudniu odbędzie się w Sejmie posiedzenie Parlamentarnego Zespołu ds. Onkologii z udziałem m.in. wiceministra zdrowia Marcina Czecha, prezesa NFZ Andrzeja Jacyny, prezesa AOTMiT Romana Topór-Mądrego, a także reprezentacji lekarzy i przedstawicieli stowarzyszeń pacjenckich. Mam nadzieję, że będzie to następny krok na drodze do większej dostępności skutecznych terapii dla chorych z rakiem płuca. 1 stycznia 2019 roku mają pojawić się nowe refundacje, co może znacząco poszerzyć dostęp pacjentów do leczenia. Ale czy na nowe leki wystarczy pieniędzy w budżecie?

O kim mowa

Prof. dr hab. n. med. Paweł Krawczyk jest kierownikiem Pracowni Immunologii i Genetyki oraz Katedry i Kliniki Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Katarzyna Matusewicz

× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.