System ciągłego monitorowania glikemii w cukrzycy typu 2 działa jak lek

Oprac. Monika Rachtan. Materiał powstał na podstawie programu "Siła Dialogu", którego partnerem była firma Abbott.
opublikowano: 29-09-2021, 15:45

Jednym z elementów nowoczesnego postępowania w cukrzycy stały się w ostatnim czasie także systemy ciągłego monitorowania glikemii. Są one wykorzystywane nie tylko u pacjentów z cukrzycą typu 1, ale coraz częściej również u chorych na cukrzycę typu 2.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Cukrzyca jest zaburzeniem metabolicznym, które rozwija się przez wiele lat bezobjawowo i w efekcie doprowadza do poważnych powikłań oraz upośledzenia funkcji wielu narządów. Brak dolegliwości bólowych i widocznych objawów jest często przyczyną późnego zgłaszania się chorych do lekarza, kiedy to zmiana trybu życia i sposobu odżywiania są już niewystarczające, a konieczne staje się wprowadzenie intensywnej terapii farmakologicznej. Ze względu na występowanie powikłań w przebiegu cukrzycy chorzy zazwyczaj wymagają opieki wielu specjalistów, wśród których oprócz lekarza rodzinnego i diabetologa mogą być także potrzebni: kardiolog, hipertensjolog, okulista, neurolog czy nefrolog.

W programie „Siła dialogu” swoimi doświadczeniami dotyczącymi leczenia pacjentów z cukrzycą typu 2 w codziennej praktyce podzielili się:

  • prof. dr hab. n. med. Leszek Czupryniak, specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych i diabetologii, kierownik Kliniki Diabetologii Uniwersytetu Medycznego w Warszawie;
  • lek. med. Michał Sutkowski, specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych i medycyny rodzinnej, prezes Warszawskich Lekarzy Rodzinnych.

Z wypowiedzi ekspertów wynika, że w swojej pracy z chorymi na cukrzycę typu 2 spotykają z podobnymi wyzwaniami i stosują podobne rozwiązania problemów.

Skutki zaniedbań w edukacji i profilaktyce cukrzycy

Szacuje się, że aż milion Polaków ma poważne zaburzenia glikemii, które nie są rozpoznane. U takich osób zatem nie zostało wdrożone odpowiednie leczenie cukrzycy oraz jej powikłań. Ponadto szacuje się, że nawet u 3 mln Polaków występuje tzw. stan przedcukrzycowy i również u nich nie wprowadzono żadnych działań profilaktycznych, które mogłyby zapobiec rozwojowi cukrzycy typu 2.

Podstawowym problemem w rozpoznawaniu cukrzycy typu 2 jest fakt, że może ona rozwijać się, nie dając żadnych niepokojących dolegliwości nawet przez kilkanaście lat. Nie oznacza to jednak, że w tym czasie nie ma ona wpływu na funkcjonowanie organizmu chorego, uszkadza bowiem poszczególne układy i narządy oraz prowadzi do zaburzenia ich funkcji.

– Niska świadomość pacjenta dotycząca cukrzycy, brak aktywności lekarza w rozpoznawaniu tej choroby, wszelkie problemy systemowe i wyzwania administracyjne powodują, że na edukację pacjenta i myślenie o chorym w sposób kompleksowy i pełny często medykowi brakuje czasu. Oczywiście, taka sytuacja nie powinna mieć miejsca w praktyce. Inny problem stanowi fakt, że pacjenci, jeśli nie dzieje się nic niepokojącego, nie zgłaszają się do lekarzy rodzinnych w celu wykonania badań profilaktycznych. W Polsce brakuje kampanii edukacyjnych, które promowałyby zdrowy styl życia, wskazywałyby na konieczność profilaktyki chorób przewlekłych. Jest to zjawisko, które obserwujemy nie tylko w kontekście pandemii COVID-19, było ono obecne już wcześniej i od lat buduje ogromny dług zdrowotny — wyjaśnia lek. Michał Sutkowski.

Poszerzone kryteria 
rozpoznania cukrzycy

Tegoroczne wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) poszerzają zakres badań pozwalających na postawienie rozpoznania cukrzycy o oznaczenie wartości hemoglobiny glikowanej (HbA1c). Prof. Czupryniak przypomina, że cukrzycę typu 2 rozpoznajemy w czterech sytuacjach:

  • gdy stężenie glukozy we krwi wynosi 200 mg/dl i więcej, a jednocześnie towarzyszą temu objawy kliniczne hiperglikemii w postaci wzmożonego pragnienia, wzmożonego oddawania moczu, nieintencjonalnej utraty masy ciała;
  • gdy poziom glikemii na czczo wynosi 126 mg/dl i więcej (po dwukrotnym pomiarze);
  • gdy po wykonaniu doustnego testu obciążenia glukozą jej stężenie wynosi 200 mg/dl lub więcej (badanie to najczęściej stosuje się u kobiet ciężarnych);
  • gdy wartość hemoglobiny glikowanej wynosi 6,5 proc. i więcej.

Lekarz rodzinny wykrywa, leczy i monitoruje cukrzycę typu 2

Najczęściej ścieżka diagnostyczno-terapeutyczna pacjenta z cukrzycą typu 2 rozpoczyna się w gabinecie lekarza POZ. Pierwszym wyzwaniem dla tego specjalisty jest przeważnie późne zgłoszenie się chorego.

– Problem późnych rozpoznań cukrzycy typu 2 najczęściej nie wynika z błędów lekarza POZ, ale z winy pacjenta — zauważa lek. Michał Sutkowski. — Początki tej choroby pojawiają się w takim wieku, w którym większość z nas w Polsce niechętnie chodzi do lekarza rodzinnego, nie wykonuje także badań kontrolnych, jeśli ma niepokojących objawów.

Ale to właśnie lekarz pierwszego kontaktu, na podstawie swoich obserwacji czy przypuszczeń, zleca pacjentowi wykonanie badań, które są podstawą późniejszego rozpoznania cukrzycy. To również lekarz POZ najczęściej prowadzi i monitoruje terapię chorego na cukrzycę typu 2.

– W gabinecie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej spotykamy bardzo różnych pacjentów z tą chorobą. Najczęściej to mężczyzna w wieku około 65 lat, z cukrzycą typu 2 trwającą już od 15 lat i późno rozpoznaną, po przejściu co najmniej jednego ostrego zespołu wieńcowego, przed epizodem udarowym i naczyniowym. Dodatkowo przeważnie występuje u niego wielochorobowość: przewlekła choroba niedokrwienna, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia. Tacy chorzy najczęściej średnio kontrolują swoją cukrzycę, zgłaszają się do lekarza rodzinnego zbyt rzadko, leczą się w poradni diabetologicznej nieregularnie — wskazuje Michał Sutkowski.

Ekspert dodaje, że ci pacjenci mają często problem z właściwym monitorowaniem parametrów cukrzycy. Wykonują oni domowe pomiary stężenia cukru za pomocą glukometru, ale robią to za rzadko i nieregularnie. Dodatkowo pomiary wykonują w niewłaściwym czasie, nie zwracając uwagi na to, czy jest to przed, czy po posiłku. A jeśli nawet zdarza im się dokonywać tych pomiarów, to nie notują we właściwy sposób, w jakich okolicznościach się to odbywa. Także przestrzeganie zaleceń lekarskich przez chorych na cukrzycę typu 2 pozostaje wyzwaniem. Pacjenci zapominają o właściwej diecie, aktywności fizycznej, zdarza im się pomijać dawki leku lub przez jakiś czas zaprzestawać farmakoterapii.

Lekarze rodzinni mierzą się też z leczeniem zaostrzeń cukrzycy oraz innych schorzeń, na które cierpią pacjenci. A są to chorzy z problemami kardiologicznymi, okulistycznymi, nefrologicznymi, naczyniowymi. Przeważnie chodzą do wielu specjalistów i nie obca jest im polipragmazja. Ekspert dodaje, że wielochorobowość i duża liczba dolegliwości są powodem nadużywania przez tych pacjentów leków przeciwbólowych, które mogą kupić w aptece bez recepty.

Insulinoterapia pod okiem diabetologa

Z podobnymi problemami terapeutycznymi u chorych na cukrzycę typu 2 spotykają się diabetolodzy. Do ich gabinetów, jak podkreśla prof. Leszek Czupryniak, częściej trafiają pacjenci wymagający insulinoterapii.

– To leczenie jest bardziej skomplikowane dla pacjenta. Przed jego rozpoczęciem konieczna jest właściwa edukacja chorego, wyjaśnienie, w jaki sposób ma podawać sobie lek, jak dbać o dietę, co robić, gdy dzieje się coś niepokojącego. Ze względu na możliwości kadrowe, ta część terapii przypisywana jest diabetologom. Dysponują oni także narzędziami, które ułatwiają im tę edukację oraz mogą wspierać się wiedzą i doświadczeniem pielęgniarek diabetologicznych — wskazuje specjalista.

Zarówno lekarz rodzinny, jak i diabetolog zauważają istnienie pewnej inercji terapeutycznej wśród medyków, którzy za rzadko lub zbyt późno sięgają po nowoczesne metody leczenia chorych na cukrzycę typu 2.

– Składa się na to wiele czynników. W dużej mierze jest to związane z problemami komunikacyjnymi w relacji lekarz — pacjent. Również poziom wiedzy pacjentów dotyczącej nowoczesnych metod leczenia cukrzycy jest wciąż bardzo niski. Chorzy, którzy nie są w odpowiedni sposób wyedukowani, częściej odkładają w czasie stosowanie insulinoterapii, zaniedbują wizyty lekarskie, zbyt rzadko zgłaszają się do gabinetów lekarzy rodzinnych. Problemem jest także monitorowanie codziennych wartości glikemii przez pacjentów. Niestety, chorzy na cukrzycę typu 2 ten bardzo ważny element terapii zaniedbują. Gdy lekarz nie dysponuje pełnym obrazem wartości glikemii, trudno jest mu podejmować decyzję o intensyfikacji leczenia — mówi prof. Czupryniak.

W przypadku diabetologów inercja terapeutyczna nie stanowi tak dużego problemu, jak w praktyce lekarzy rodzinnych, ale jest także obserwowana. Dodatkowo wpływają na nią m.in.: ograniczony czas wizyty, wielość możliwości terapeutycznych, strach pacjenta przed intensyfikacją terapii, wysokie koszty leczenia.

Lek. Michał Sutkowski

“Niska jakość pomiarów glikemii jest powodem tego, iż kontrola cukrzycy jest na bardzo słabym poziomie. Stąd też wszystkie metody, które mogłyby tę kontrolę poprawić, takie jak systemy ciągłego monitorowania glikemii, są doceniane przez lekarzy”.

Problem regularności pomiarów glikemii

Eksperci jako kluczowe wyzwanie zgodnie wymienili codzienną kontrolę stężenia cukru przez pacjenta. Lek. Michał Sutkowski tłumaczy niesumienność pacjentów w tym działaniu m.in. charakterem samej choroby.

– To choroba, która nie boli, a w związku z tym pacjentowi trudniej jest zmotywować się do regularnych i prawidłowych pomiarów stężenia glukozy. Dodatkowo pacjenci z cukrzycą typu 2 to zazwyczaj osoby w wieku podeszłym, a w związku z tym ich zaangażowanie w terapię jest znikome i bierne. Nasi chorzy najczęściej akceptują rozwiązania proste, rzadko godzą się na modyfikowanie ich codziennych przyzwyczajeń. Dla wielu nakłucia opuszek palców stanowią wielki problem, stąd chorzy wykonują pomiary nieregularnie. A nie mając świadomości szansy, jaką stwarza im stacjonarna wizyta u lekarza, zapominają zabrać na nią swój dziennik, w którym zapisują wartości glikemii. Niska jakość pomiarów glikemii jest powodem tego, iż kontrola cukrzycy jest na bardzo słabym poziomie. Stąd też wszystkie metody, które mogłyby tę kontrolę poprawić, takie jak systemy ciągłego monitorowania glikemii, są doceniane przez lekarzy — mówi lekarz rodzinny.

W ocenie prof. Czupryniaka, przekazanie pacjenta z cukrzycą typu 2 pod opiekę poradni diabetologicznej nieczęsto wpływa na zmianę podejścia chorego do leczenia. Część pacjentów, gdy otrzymuje skierowanie od lekarza POZ do diabetologa, odczuwa pewien niepokój o swój stan zdrowia. Specjalista obserwuje jednak, że partnerzy pacjentów, częściej żony, motywują ich do regularnego leczenia i dokładniejszego monitorowania poziomu glikemii.

Budowanie samoświadomości pacjenta z cukrzycą

Nowoczesne systemy ciągłego monitorowania glikemii są odpowiedzią na potrzeby lekarzy i pacjentów. Lekarze dzięki nim otrzymują pełny wgląd w wartości glikemii swojego pacjenta. A chorzy nie muszą pamiętać o pomiarach, notować wartości glikemii, zastanawiać się, czy powinni tę czynność wykonać przed, czy po jedzeniu, a może w obu przypadkach. Systemy ciągłego monitorowania glikemii dostarczają choremu i lekarzowi raporty i analizy, które dokładnie pokazują, jak kształtują się wartości tego parametru w ciągu całej doby.

– Od kiedy pojawiły się analizy, oceniające jakość i skuteczność pomiarów cukru przy wykorzystaniu systemów ciągłego monitorowania glikemii, zaczęliśmy to narzędzie traktować jak… lek. Dane pokazują, że im częściej pacjent mierzy cukier, im częściej ma wgląd w poziom swoich glikemii, tym lepiej udaje się u niego wyrównać chorobę. Wiedza pacjenta o swoim poziomie cukru w danej chwili pozwala na podejmowanie decyzji w określonych sytuacjach, które są uzależnione od tego parametru. Jeżeli pacjent korzysta z insuliny, to wiedza o poziomie glikemii pozwoli mu precyzyjniej dobierać dawki leku. Jeśli jest to pacjent przyjmujący inne leki, to może on regulować poziom swojej glikemii poprzez odpowiednią dietę czy aktywność fizyczną — zaznacza prof. Czupryniak.

Jego zdaniem, najważniejsze jest jednak to, że pacjent ma dostęp do tej wiedzy przez cały czas i jest ona ciągle aktualizowana.

– Pomiary są u niego wykonywane nie raz, nie kilka razy dziennie, a kilkanaście czy nawet ponad 20 razy w ciągu dnia. Do niedawna lekarze nie doceniali tak bardzo roli kontroli glikemii w prowadzeniu pacjenta z cukrzycą typu 2. Kiedy jednak udoskonalone zostały narzędzia do pomiarów glikemii, a do powszechnego użytku wprowadzono systemy ciągłego jej monitorowania metodą skanowania (FreeStyle Libre), nasze podejście się zmieniło — przyznaje diabetolog.

Prof. Leszek Czupryniak

“Dane pokazują, że pacjenci, którzy zaczynają stosować system ciągłego monitorowania glikemii, są w stanie znacząco obniżyć obniżyć poziom hemoglobiny glikowanej. Jest to skuteczność porównywalna z wieloma lekami doustnymi, które stosujemy w leczeniu cukrzycy typu 2”.

Efektywna kontrola cukrzycy typu 2

Według prof. Czupryniaka, system ciągłego monitorowania glikemii zaleca się szczególnie w przypadku pacjentów z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 2. Pozwala to bowiem w bardzo szybki sposób nauczyć chorego, jak jego codzienne zachowania wpływają na poziom glikemii. Taki system monitorowania glikemii odgrywa również ważną rolę w leczeniu kobiet w ciąży, pacjentów przechodzących na insulinoterapię czy tych, którzy wymagają intensyfikacji leczenia. Zdaniem diabetologa, każdy pacjent z cukrzycą typu 2 powinien mieć możliwość korzystania z systemu ciągłego monitorowania glikemii.

– Najnowsze tego typu systemy są wyposażone w wiele przydatnych funkcji. Oprócz wykresu, który pacjent widzi na ekranie swojego urządzenia, pokazują one także trend glikemii — informację, czy w ciągu ostatnich kilku czy kilkunastu minut cukier wzrasta, spada czy może jest stabilny. Dzięki takiemu komunikatowi pacjenci czują się bezpieczniejsi. Dane pokazują, że pacjenci, którzy zaczynają stosować system ciągłego monitorowania glikemii, są w stanie znacząco obniżyć obniżyć poziom hemoglobiny glikowanej. Jest to skuteczność porównywalna z wieloma lekami doustnymi, które stosujemy w leczeniu cukrzycy typu 2 — podkreśla prof. Czupryniak.

Systemy ciągłego monitorowania glikemii dla młodych i seniorów

Systemy ciągłego monitorowania glikemii były dotychczas kojarzone głównie z terapią pacjentów z cukrzycą typu 1, a więc osób młodych i aktywnych, które troszczą się o stan swojego zdrowia. Lek. Michał Sutkowski wyjaśnia jednak, że urządzenia te świetnie sprawdzają się także w grupie starszych pacjentów, również seniorów.

– To intuicyjne i proste w obsłudze urządzenia, które dają pacjentowi dużą swobodę. Mogą być kontrolowane za pomocą smartfonu. Dane, które przesyła system, trafiają także do lekarza prowadzącego terapię. Dzięki temu, jeśli nie dzieje się nic niepokojącego, pacjent nie musi często przychodzić do lekarza, aby przedstawić mu wyniki pomiarów glikemii. To szczególnie ważne w okresie teleporad, które, jak przypuszczam, zostaną z nami także po ustąpieniu pandemii COVID-19 — mówi Michał Sutkowski i dodaje: - Środowiska medyków zajmujących się pacjentami z cukrzycą typu 2 czy to w opiece szpitalnej, czy ambulatoryjnej powinny być zainteresowane promowaniem tego typu rozwiązań, jakimi są systemy ciągłego monitorowania glikemii.

ADC-45736 v.1.0

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.