Świąd skóry może być pierwszym objawem rzadkiej choroby wątroby

opublikowano: 11-12-2020, 16:31

Rzadkich chorób wątroby jest kilkadziesiąt. O trzech spośród nich: PBC, PSC i AIH — ich występowaniu, objawach, diagnozowaniu i leczeniu — rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Piotrem Milkiewiczem.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Prof dr hab. n. med. Piotr Milkiewicz jest specjalistą w dziedzinie gastroenterologii, kierownikiem Kliniki Hepatologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Fotomed WUM

Z jakimi rzadkimi chorobami wątroby borykają się pacjenci, którzy trafiają do prowadzonego przez pana ośrodka referencyjnego?

Rzadkich chorób wątroby jest kilkadziesiąt, a pod naszą stałą opieką znajdują się osoby cierpiące na kilkanaście z nich. Największą grupę stanowią pacjenci z trzema schorzeniami:

  • pierwotnym zapaleniem dróg żółciowych (ang. PBC),
  • pierwotnym stwardniejącym zapaleniem dróg żółciowych (ang. PSC),
  • autoimmunologicznym zapaleniem wątroby (ang. AIH).

Choroby te, mające podłoże autoimmunologiczne, mogą również współwystępować w postaci wariantów (Europejskie Towarzystwo Badania Chorób Wątroby zaleca używanie określenia wariant, a nie zespół nakładania), np. AIH/PBC czy AIH/PSC.

Czym charakteryzują się wymienione choroby?

Pierwotne zapalenie dróg żółciowych do niedawna było nazywane pierwotną marskością żółciową. To historyczne określenie, wprowadzone w latach 50. ubiegłego wieku, gdy schorzenie rozpoznawano na etapie zaawansowanego zwłóknienia wątroby z żółtaczką u większości dotkniętych nim osób. Kobiety stanowią zdecydowaną większość chorych (ponad 90 proc.), a rozpoznanie jest stawiane zwykle po 40. roku życia. Nieliczni mężczyźni dotknięci PBC chorują ciężej i zdecydowanie częściej rozwija się u nich rak wątrobowokomórkowy. Aktualnie choroba jest dość często rozpoznawana na wcześniejszych etapach rozwoju.

Pierwszym objawem klinicznym może być świąd skóry, który często skłania lekarza pierwszego kontaktu do skierowania pacjentki do dermatologa. Klinicznie, poza świądem skóry, chorobie może towarzyszyć przewlekłe zmęczenie, uczucie suchości w jamie ustnej, objawy niedoczynności tarczycy. Biochemicznie obserwuje się podwyższoną aktywność fosfatazy alkalicznej (ALP), a w badaniach serologicznych obecne są przeciwciała przeciwmitochondrialne (AMA). PBC to jedyna choroba wątroby o podłożu autoimmunologicznym, która nie występuje u dzieci.

Pierwotne stwardniejące zapalenie dróg żółciowych to z kolei schorzenie występujące częściej u mężczyzn w trzeciej, czwartej dekadzie życia. Może również dotykać dzieci. Według wielu ekspertów, choroba ta stanowi największe wyzwanie współczesnej hepatologii. Pierwsze objawy to także świąd skóry i przewlekłe zmęczenie. W odróżnieniu od PBC, uszkodzeniu ulegają zarówno drobne, jak i duże przewody żółciowe, co może prowadzić do zapaleń dróg żółciowych i ryzyka sepsy. W PSC znacznie jest zwiększone ryzyko raka dróg żółciowych, agresywnego nowotworu, którego jak do tej pory nie umiemy skutecznie leczyć. U około 70 proc. pacjentów współwystępuje nieswoiste zapalenie jelit, najczęściej wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

Natomiast na autoimmunologiczne zapalenie wątroby częściej chorują kobiety. Są trzy szczyty, jeżeli chodzi o wiek chorego w momencie rozpoznania: wśród nastolatków, u osób w wieku ok. 40 lat i ostatnio coraz częściej u pacjentów po 60. roku życia. Z AIH często współwystępują inne schorzenia o podłożu autoimmunologicznym. W przebiegu choroby obserwujemy nawracające epizody zapalenia wątroby, ze znacznym wzrostem aktywności transaminaz. Epizody te zwykle nie dają objawów klinicznych, ale pozostawiają po sobie stopniowo zwiększające się zwłóknienie wątroby.

Nierzadko chorobę rozpoznajemy wtedy, gdy uszkodzenie wątroby osiąga fazę zaawansowanej marskości i pojawiają się pierwsze objawy dekompensacji, np. krwotok z żylaków przełyku, wodobrzusze czy encefalopatia. Pacjenci są zdumieni, gdy mówię im, że na chorobę wątroby cierpią pewnie od 10-15 lat, ponieważ nie mieli oni przez ten czas żadnych objawów sugerujących taki problem.

A jak często występują warianty tych trzech chorób?

Występują one relatywnie dość rzadko — na szczęście, ponieważ obarczone są zdecydowanie gorszym rokowaniem.

No właśnie, jakie jest rokowanie w tych chorobach?

Jak w większości schorzeń, najważniejszą rolę odgrywa faza rozwoju choroby w momencie rozpoznania. Dodatkowo należy uwzględnić wpływ na rokowanie, jaki wywierają inne współwystępujące schorzenia o podłożu autoimmunologicznym. Ale na przykład w PBC rozpoznanie we wczesnej fazie daje bardzo duże szanse na zahamowanie postępu choroby, jeżeli wdroży się leczenie kwasem ursodezoksycholowym (UDCA).

Zdecydowanie najbardziej nieprzewidywalną chorobą jest PSC, a poważne obciążenie towarzyszącym wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego też wywiera wpływ na rokowanie, ponieważ mamy tu istotnie zwiększone ryzyko raka jelita grubego. Rokowanie w AIH jest również niepewne.

Jak leczy się chorych na wymienione schorzenia?

Podstawowym lekiem w PBC jest, jak wspomniałem, UDCA. Większość pacjentek dobrze odpowiada na to leczenie, a u około 20 proc. tzw. non-responders dołączamy fibraty.

W PSC sprawa jest bardziej skomplikowana. Amerykańskie prace z lat 2004-2007 zakwestionowały sensowność stosowania UDCA w tej chorobie, co znalazło odbicie najpierw w wytycznych amerykańskich, a później europejskich. Doświadczenia nie tylko moje, ale także wielu innych klinicystów praktyków wskazywały na coś innego. W 2014 r. opublikowaliśmy w amerykańskiej „Hepatology”, najlepszym w tamtym czasie na świecie czasopiśmie z tej specjalności, pracę, która podważała odstępowanie od stosowania UDCA w PSC. Nasze badanie było na tyle przekonujące, że kolejne wytyczne amerykańskie nie były już tak jednoznacznie negatywne, jeżeli chodzi o leczenie PSC za pomocą UDCA.

Kolejne badanie, przeprowadzone pod moim kierunkiem w ramach International PSC Study Group (jest to grupa licząca ok. 120 hepatologów z całego świata, zainteresowanych szczególnie PSC), którego wyniki opublikowano kilka miesięcy temu, wykazało, że 80 proc. hepatologów w Europie i ok. 50 proc. w Ameryce Północnej stosuje rutynowo UDCA w PSC. W mojej opinii, jest to lek skuteczny we wczesnej fazie choroby. Wraz z jej progresją podstawą leczenia staje się endoskopia zabiegowa: ECPW (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna), poszerzanie zwężeń dróg żółciowych balonem lub ich protezowanie.

W AIH podstawę leczenia stanowią steroidy i azatiopryna. Leczenie polega na stopniowym i powolnym zmniejszaniu dawki leków, tak aby określić minimalną skuteczną dawkę u każdego pacjenta. Podyktowane jest to oczywiście niekorzystnymi, długofalowymi efektami ubocznymi steroidoterapii. Choroba zwykle przebiega z nawracającymi rzutami, które trzeba aktywnie tłumić poprzez zwiększenie dawki steroidów. W swojej praktyce, u pacjentów z AIH, którzy nie mają marskości wątroby, dość często stosuję budezonid. Jest to steroid o nieporównywalnie lepszym profilu, jeżeli chodzi o objawy uboczne, chętnie stosowany przez pacjentów z AIH. Jego podstawowym mankamentem jest wysoka cena. Nie jest on refundowany i koszt leczenia nierzadko sprawia, że pacjenci nie decydują się na tę terapię.

Nasze ostatnie międzynarodowe badanie, prowadzone w ramach Europejskiej Sieci Ośrodków Referencyjnych (ERN), które koordynujemy wspólnie z dr hab. Ewą Wunsch z Pracowni Medycyny Translacyjnej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, wykazało dość jednoznacznie, że proporcja pacjentów z AIH leczonych w Europie budezonidem stale rośnie. Chorzy, którzy nie odpowiedzą na leczenie standardowe, stanowią bardzo duży problem. Stosujemy u nich leki powszechnie używane po transplantacji wątroby: cyklosporynę A, takrolimus czy mykofenolan mofetylu. Jeżeli i taka terapia zawiedzie, wówczas jako przedostania opcja pozostaje leczenie biologiczne.

Obecnie leczymy w ten sposób w naszej klinice pierwszego w Polsce pacjenta z AIH, będącego aktualnie w remisji — pod czujnym okiem dr. Macieja Janika, naszego rezydenta szczególnie zainteresowanego tą chorobą. Przykład tego chorego świetnie ilustruje korzyści, jakie płyną z naszego uczestnictwa w ERN. W przypadku jakichkolwiek problemów w leczeniu chorego na AIH możemy w ciągu kilku godzin skonsultować się np. z kolegami z Birmingham czy Hamburga, którzy mają bardzo duże doświadczenie w tym zakresie.

Czy te choroby mogą być wskazaniem do przeszczepienia wątroby?

Tak, po wyczerpaniu wszystkich wymienionych opcji terapeutycznych pozostaje transplantacja. W naszym ośrodku, w szpitalu przy ul. Banacha w Warszawie, wykonuje się ok. 150 przeszczepień rocznie. Oczywiście rok 2020, z uwagi na pandemię, będzie wyjątkowy i spodziewam się, że ta liczba może nie przekroczyć 100. Transplantacje z powodu tych trzech rzadkich schorzeń wątroby stanowią obecnie około 30 proc. wszystkich przeszczepień w naszym szpitalu i ta proporcja sukcesywnie rośnie. Aktualnie na naszej liście osób oczekujących na zabieg pacjenci z tymi schorzeniami stanowią około 45 proc. Wynika to nierzadko z faktu, że wciąż choroby te rozpoznawane są na tak zaawansowanym etapie, iż na skuteczne leczenie zachowawcze jest już po prostu za późno. Ale również kandydatami do transplantacji są osoby, u których mimo że schorzenie zostało rozpoznane wcześnie, nie udało się powstrzymać progresji choroby.

Choroby, o których dziś rozmawiamy, mają podłoże autoimmunologiczne. Oznacza to, że problemem jest nadmiernie aktywny układ immunologiczny, a wątroba jest w zasadzie ofiarą tej nadaktywności. Czy zatem choroby te mogą nawrócić po transplantacji?

Tak, wszystkie te choroby mogą ponownie pojawić się w przeszczepionej wątrobie. Najłagodniej ten proces przebiega w PBC, w przypadku którego ponowne włączenie terapii z UDCA skutecznie kontroluje objawy nawrotu u większości pacjentek. Dobrze umiemy też radzić sobie z nawrotem AIH. Od czasu, gdy stosujemy u tych chorych przedłużone leczenie małymi dawkami steroidów po transplantacji, nawroty zdarzają się bardzo rzadko.

Mam w tej strategii leczenia swój udział. W 1999 r., gdy pracowałem w Birmingham w Wielkiej Brytanii, opublikowaliśmy pracę w „Transplantation”, sugerującą, że taka strategia skutecznie obniża ryzyko nawrotu AIH po przeszczepieniu. W badaniu przeprowadzonym 20 lat później, z bardzo dużym udziałem dr Joanny Mieżyńskiej-Kurtycz, która pracowała wtedy w moim zespole i przebywała w Birmingham na stażu, potwierdziliśmy skuteczność takiego działania. Proporcja nawrotów AIH spadła z 27 proc. do zaledwie 6 proc. w pięcioletniej obserwacji. Ten model terapii przyjęła większość ośrodków na świecie. To chyba moje największe do tej pory osiągnięcie, a praca z roku 1999, mimo upływu lat, jest wciąż dość często cytowana.

Jeżeli chodzi o PSC, to jego nawrót może dotyczyć dość istotnej proporcji pacjentów. Książkowo to może być ok. 30 proc., ale nasze doświadczenia wskazują, że proporcja ta może być znacznie większa. To niekoniecznie przekłada się na jednoznacznie złe rokowanie, ponieważ u wielu osób nawrót ma charakter łagodny, ale niestety u niektórych prowadzi do poważnego uszkodzenia wątroby i wymaga kolejnego przeszczepienia.

Zagadnienie nawrotu PSC jest aktualnie przedmiotem naszych intensywnych badań. Podstawową rolę w rozpoznaniu odgrywa tu badanie rezonansu dróg żółciowych (MRCP). Mam przywilej na co dzień współpracować z dr Anną Stadnik z Zakładu Radiologii Klinicznej UCK WUM, którego kierownikiem jest prof. Olgierd Rowiński. Myślę, że niewielu radiologów w Europie ma takie doświadczenie w radiologicznej diagnostyce PSC, jak dr Stadnik. Wyniki naszej pracy najprawdopodobniej ujrzą światło dzienne za kilka miesięcy i mam nadzieję, że przyczynią się do lepszego poznania tej tajemniczej i nieprzewidywalnej choroby.

ZOBACZ TAKŻE: Jak skóra informuje o zaburzeniach pracy wątroby

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Ewa Kurzyńska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.