Sukces terapii zaburzeń karmienia związany jest z pracą zespołową

dr n. med. Anna Rybak, prof. dr hab. n. med. Piotr Socha Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie
opublikowano: 26-02-2014, 19:04

Ze względu na etiologię, zaburzenia karmienia są tematem szerokim i multidyscyplinarnym. Wstępne rozpoznanie tych zaburzeń leży jednak w zasięgu każdego pediatry i lekarza medycyny rodzinnej, monitorującego regularnie stan odżywienia pacjentów.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Terminem zaburzeń karmienia (ZK) określamy sytuację, gdy niemowlę lub małe dziecko odmawia jedzenia, przyjmuje zbyt małe objętości posiłków lub wybiórcze pokarmy, jest niezdolne do przyjmowania pokarmu lub ma dolegliwości podczas karmienia.

Zaburzenia karmienia należy odróżniać od zaburzeń odżywiania. Zaburzenia karmienia (ang. feeding disorders) dotyczą niemowląt i małych dzieci, u których objawy ZK wystąpiły przed 6. rokiem życia. Zaburzenia odżywiania (ang. eating disorders), tj. jadłowstręt psychiczny i bulimia, odnoszą się natomiast do zachowań wynikających ze świadomej decyzji o ograniczaniu się w przyjmowaniu pokarmów i dotyczą głównie młodzieży w wieku dojrzewania oraz pacjentów dorosłych.

Przyczyny zaburzeń karmienia u niemowląt i dzieci

Ocenia się, że 25-40 proc. ogółu rodziców dzieci do 3. roku życia zgłasza się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej właśnie z powodu problemów z karmieniem, głównie spowodowanym przez wymioty, zbyt wolne karmienie czy odmawianie przyjmowania pokarmów (1). Problem ten sięga 40-60 proc. w przypadku dzieci przedwcześnie urodzonych oraz ponad 80 proc. pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi (2,3).

Najczęstszą przyczyną zaburzeń karmienia są zaburzenia zachowania związane z karmieniem (ponad 80 proc. pacjentów) (4). Dotyczy to dzieci, które przyjmują ograniczoną liczbę i rodzaje pokarmów, są w dużym stopniu przywiązane do jakości i odpowiedniej prezentacji posiłków (ang. picky eating), wykazują specyficzne awersje pokarmowe dotyczące określonych smaków, konsystencji, koloru pokarmów. Obejmuje to także sytuacje odmawiania jedzenia spowodowane zaburzeniami więzi z rodzicem oraz pourazowe ZK (np. po oparzeniu jamy ustnej, związane z długotrwałym żywieniem przez sondę nosowo-żołądkową, po zakrztuszeniu pokarmem stałym czy związane z karmieniem na siłę).

Pozostałe przyczyny zaburzeń karmienia obejmują trudności z karmieniem u:

 

  • pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi (dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, padaczką, upośledzeniem umysłowym),
  • pacjentów z wadami anatomicznymi w górnym odcinku przewodu pokarmowego (np. u dzieci z sekwencją Pierre-Robin, rozszczepem wargi lub podniebienia, zwężeniem przełyku o różnej etiologii, przetoką przełykowo-tchawiczą),
  • pacjentów z wadami układu krążenia lub układu oddechowego (np. przewlekła choroba płuc u dzieci przedwcześnie urodzonych, wady serca),
  • pacjentów z zaburzeniami gastrologicznymi (alergia pokarmowa, zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego, zaparcie),
  • u dzieci z chorobami metabolicznymi (zaburzenia cyklu mocznikowego, kwasice organiczne). 

 

Szeroki zakres potencjalnych przyczyn zaburzeń karmienia powoduje, że problem ten należy traktować kompleksowo, a w jego rozpoznaniu i terapii powinien brać udział wielodyscyplinarny zespół obejmujący pediatrę lub gastrologa dziecięcego, dietetyka, logopedę oraz psychologa dziecięcego. Jedynie w takim zespole mały pacjent ma szansę uzyskać całościową ocenę problemu i indywidualną, kompleksową terapię. Oczywiście nie każdy pacjent wymaga specjalistycznej opieki — w przypadku nieznacznych problemów z karmieniem często wystarcza informacja od lekarza lub dietetyka korygująca nieprawidłowe zachowania. Dopiero pacjenci z nasilonymi zaburzeniami wymagają opieki w ośrodku wyspecjalizowanym w diagnostyce i terapii tych schorzeń.

Błędy w sposobie żywienia niemowląt i dzieci

Jak rozpoznać, czy dziecko ma zaburzenia karmienia? Urodzone o czasie, zdrowe niemowlę powinno w ciągu 20-30 minut zostać efektywnie nakarmione, bez stresu zarówno dla niego, jak i karmiącego. Oczekuje się, że okres między początkiem jednego i następnego karmienia powinien wynosić przynajmniej 2-3 godziny. Jest to niezwykle istotne, gdyż odpowiednie przerwy między kolejnymi karmieniami „uczą” niemowlę rozpoznawania uczucia głodu i sytości, co jest w dalszej kolejności niezbędne do ustalenia prawidłowego rytmu karmienia.

W badaniu dr Anny Stolarczyk z 2011 roku, dotyczącym oceny sposobu żywienia i stanu odżywienia niemowląt w wieku 6. i 12. miesięcy w populacji polskiej, najczęstsze błędy polegały na:

 

  • zbyt częstym karmieniu,
  • podawaniu pokarmów nieodpowiednich dla wieku,
  • pojeniu niemowląt większymi niż zalecane (tj. 150 ml na dobę) ilościami soków, często też nieodpowiednimi dla tej grupy wiekowej.

 

U dzieci powyżej pierwszego roku życia warto również zwrócić uwagę na liczbę posiłków w ciągu dnia, a także na ilość spożywanych soków i przekąsek między posiłkami. W praktyce, jeśli karmienie przeciąga się ponad 30 minut, lekarz ma pierwszą wskazówkę, że warto pogłębić wywiad na ten temat.

Diagnostyka zaburzeń karmienia z udziałem specjalistów

Postępowanie w ZK zależy od etiologii problemu. Jak wyżej wspomniano, jest on często złożony i z tego względu w diagnostyce musi wziąć udział zespół terapeutyczny, w skład którego wchodzą: dietetyk, psycholog, logopeda oraz lekarz pediatra lub gastrolog.

Diagnostykę zaburzeń karmienia rozpoczynamy od dokładnego wywiadu, zarówno medycznego, jak i dietetycznego, oceniającego 3-dniowy bilans żywieniowy na podstawie bieżącego notowania posiłków przez rodziców w domu. Już podczas przeprowadzania wywiadu medycznego należy zwrócić uwagę na nieprawidłowości mogące mieć istotny wpływ na proces karmienia dziecka. Szczególnie ważne są:

 

  • interakcje między dzieckiem a rodzicem,
  • stopień rozwoju psychoruchowego dziecka,
  • jego temperament i zachowanie w nowym otoczeniu
  • czy zainteresowanie zabawkami. 

 

W kolejnym etapie patrzymy, jak wygląda sam proces karmienia dziecka:

 

  • jak dziecko reaguje na widok podawanego pokarmu,
  • kiedy pojawiają się opisywane przez rodziców nieprawidłowe zachowania lub dolegliwości,
  • jak rodzice reagują na zachowanie dziecka,
  • jak dziecko radzi sobie z pobieraniem pokarmu z butelki, z łyżeczki czy z gryzieniem.

 

Warto zauważyć, że niektóre objawy, które mogłyby sugerować chorobę organiczną (np. wymioty), w rzeczywistości mogą być reakcją obronną dziecka lub wyuczonym zachowaniem prowokowania zakończenia karmienia.

Następny etap to poszerzenie diagnostyki o ewentualne badania laboratoryjne lub obrazowe oraz zespołowe opracowanie indywidualnego planu postępowania z pacjentem.

Regulowanie zachowań rodziców i dziecka przy zaburzeniach karmienia

W praktyce, w przypadku dzieci z zaburzeniami zachowania związanymi z karmieniem, zaczynamy od uregulowania ilości i czasu trwania posiłków, ograniczenia podawania przekąsek i soków między posiłkami. Główną zasadą, jaką kierujemy się w takich przypadkach i której uczymy rodziców pacjenta, jest przekonanie, że to rodzic decyduje co, kiedy i jak podać dziecku, a dziecko decyduje o tym, czy zje i ile zje na dany posiłek. I tego rozdziału odpowiedzialności i decyzji nie należy mylić.

Zaburzenia karmienia a choroba refluksowa przełyku

Warto przy okazji zwrócić uwagę na potrzebę różnicowania zaburzeń karmienia i choroby refluksowej przełyku oraz innych schorzeń gastrologicznych. Problemy z karmieniem są najczęściej przez rodziców i lekarzy wiązane z chorobami przewodu pokarmowego i niekiedy, mimo negatywnych wyników badań, „na próbę” prowadzone jest leczenie np. refluksu żołądkowo-przełykowego. Okazuje się niejednokrotnie, że leczenie takie jest nieskuteczne, a badania inwazyjne nie doprowadzają do rozpoznania. Czasami dobrze przeprowadzony wywiad potrafi nakierować lekarza na zaburzenia karmienia. Niekiedy choroba refluksowa przełyku współistnieje z zaburzeniami karmienia i dlatego leczenie nie jest w pełni skuteczne.

Doświadczenie kliniczne i ekspertyza ZD: ponad połowa pacjentów jest niedożywiona

W Polsce obecnie nie ma kompleksowego systemu opieki nad pacjentami z zaburzeniami karmienia, który pozwalałby na pełną i szybką diagnostykę i skuteczne leczenie. Skuteczność takiego postępowania, jak to wykazano w niektórych krajach europejskich i Stanach Zjednoczonych, zależy od pracy zespołowej i sięga nawet 90 proc.

W Klinice Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” stworzyliśmy taki zespół i od 2009 roku prowadzimy diagnostykę i terapię ZK u dzieci. W 2010 roku opracowaliśmy ekspertyzę dotyczącą zaburzeń karmienia na zlecenie Komitetu Żywienia Człowieka Polskiej Akademii Nauk (5). W ogólnopolskim badaniu ankietowym ośrodków pediatrycznych, neurologii dziecięcej i poradni logopedycznych oceniliśmy częstość występowania oraz możliwości diagnostyczno-terapeutyczne w postępowaniu w ZK u dzieci.

Podobnie jak w doniesieniach światowych, największą grupę pacjentów stanowiły dzieci z zaburzeniami zachowania i zaburzeniami neurologicznymi (w tym najczęściej pacjenci z mózgowym porażeniem dziecięcym). W 22 z 23 badanych ośrodków obserwowano niedożywienie u dzieci z ZK, przy czym niemal połowa ośrodków (48 proc.) podkreśliła, że niedożywienie dotyczy ponad połowy ich pacjentów.

Ten smutny wniosek wskazuje, że rozpoznanie problemu zaburzeń karmienia jest stawiane późno i wiąże się z wystąpieniem poważnych konsekwencji, jakie niesie niedożywienie w pierwszych latach życia.

Tworzenie kolejnych zespołów terapeutycznych dla dzieci z zaburzeniami karmienia

Zespół specjalistów z CZD, dzięki wsparciu finansowemu Fundacji Badawczej Nutricia i organizacyjnemu firmy Medius, zorganizował cykl całodniowych warsztatów dla dietetyków, psychologów, pediatrów i logopedów w 10 miastach w Polsce. Naszym celem było przekazanie merytorycznej oraz praktycznej wiedzy dotyczącej postępowania u dzieci z zaburzeniami karmienia tak, aby pomóc w tworzeniu nowych zespołów terapeutycznych.

Efekt tych działań będzie podsumowany w tym roku, natomiast już teraz szpitale i kliniki zgłaszają trudności lub brak możliwości zatrudnienia psychologów, logopedów czy dietetyków na oddziałach pediatrycznych. Ta sytuacja wymaga systemowego rozwiązania, stworzenia odpowiedniej procedury uwzględniającej taką kompleksową opiekę, a przede wszystkim możliwości współpracy specjalistów niemedycznych w pediatrycznej opiece zdrowotnej.

 

Piśmiennictwo

1. Reau N.R.,  Senturia Y.D., Lebailly S.A., Christoffel K.K.: The Pediatric Practise Research Group. Infant and toddler feeding patterns and problems: normative data and a new direction. J. Dev. Behav. Pediatr. 1996; 17: 149-153.
2. Aldridge V.K., Dovey T.M., Martin C.I., Meyer C.: Identifying clinically relevant feeding problems and disorders. J. Child. Health Care 2010, Sep.; 14(3): 261-270.
3. Bernard-Bonnin A.C.: Feeding problems of infants and toddlers. Can. Fam. Physician. 2006, Oct.; 52(10): 1247-1251.
4. Burklow K.A., Phelps A.N., Schultz J.R., McConnell K., Rudolph C.: Classifying Complex Pediatric Feeding Disorders. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1998; 27(2): 143-147.
5. Rybak A., Socha P., Stolarczyk A., Socha J.: Ocena częstości występowania oraz możliwości diagnostycznych i terapeutycznych w zakresie zaburzeń karmienia u dzieci w Polsce. Standardy Medyczne. Pediatria 2011; 8: 131-144.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: dr n. med. Anna Rybak, prof. dr hab. n. med. Piotr Socha Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.