Sukces terapii nerkozastępczej zależy w 80 proc. od opieki personelu pielęgniarskiego

Rozmawiała Emilia Grzela
opublikowano: 24-04-2019, 13:21

O przyczynach i terapii ostrej niewydolności nerek oraz roli, jaką w procesie leczenia odgrywa dobrze wyszkolony personel medyczny i przyjazny, nowoczesny sprzęt, rozmawiamy z dr. hab. n. med. Wojciechem Dąbrowskim, kierownikiem Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Jakie są najczęstsze przyczyny uszkodzenia nerek u pacjentów przebywających na oddziałach intensywnej terapii?

Dr hab. n. med. Wojciech Dąbrowski, konsultant wojewódzki w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii
Zobacz więcej

Dr hab. n. med. Wojciech Dąbrowski, konsultant wojewódzki w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii Archiwum

Uszkodzenie nerek dotyczy około 50 proc. chorych leczonych na oddziałach intensywnej terapii i najczęściej jest związane z zaburzeniami perfuzji nerek, które są wynikiem wstrząsu, w tym wstrząsu septycznego lub różnych zatruć. Przyczyny uszkodzenia nerek w tej grupie pacjentów są niezwykle zróżnicowane i mogą być konsekwencją nie tylko zaburzeń perfuzji, ale również działania toksyn bakteryjnych lub innych czynników toksycznych. Uszkodzenie nerek może też towarzyszyć wielu chorobom, w tym ostremu zapaleniu trzustki czy niewydolności wątroby. Ostre uszkodzenie nerek może być również wynikiem leczenia hiperosmotycznego, ponieważ zastosowanie zbyt dużych dawek środków osmotycznych, w tym mannitolu, może wywołać uszkodzenie kłębuszków nerkowych.

Klinicznie jest to duży problem. Wystąpienie ostrej niewydolności nerek istotnie pogarsza końcowy wynik leczenia i zwiększa ryzyko zgonu, zaś wdrożenie właściwej terapii nerkozastępczej jest w przypadkach ostrej niewydolności nerek jedynym postępowaniem pozwalającym uratować życie pacjenta.

Jakie są wskazania i przeciwwskazania do włączenia ciągłego leczenia nerkozastępczego?

Lekarz podejmuje decyzję głównie opierając się na własnym doświadczeniu klinicznym oraz wynikach badań dodatkowych. W codziennej praktyce klinicznej znalazły zastosowanie odpowiednio przygotowane skale, takie jak skala KDIGO czy RIFLE, pozwalające określić stopień uszkodzenia nerek. Nie ma obecnie żadnych badań promujących leczenie metodą przerywanych lub ciągłych technik nerkozastępczych. 

Bez wątpienia zastosowanie metod ciągłych jest korzystniejsze w przypadku pacjentów niestabilnych hemodynamicznie, u których występuje problem utrzymania prawidłowego ciśnienia tętniczego i zachodzi konieczność farmakologicznego wspomagania funkcji układu krążenia. Zastosowanie ciągłego leczenia nerkozastępczego jest także rekomendowane u pacjentów leczonych z powodu urazu czaszkowo-mózgowego, u których nawet niewielkie wahnięcia ciśnienia tętniczego krwi mogą mieć krytyczny wpływ na perfuzję mózgu. W klinice, w której mam przyjemność pracować i którą kieruję, znacznie częściej wybieramy terapie ciągłe, aczkolwiek leczenie przerywanymi, standardowymi dializami może być tak samo skuteczne. 

Obecnie toczy się wiele dyskusji dotyczących nie tylko rodzaju leczenia nerkozastępczego, ale też czasu jego wdrożenia. Decyzję o wyborze i momencie wdrożenia terapii musi podjąć lekarz na podstawie analizy stanu klinicznego pacjenta oraz własnego doświadczenia. Pomocne są na pewno kryteria ujęte w wyżej wymienionych skalach. Bezwzględnym wskazaniem do terapii nerkozastępczej są oczywiście zatrucia oraz niereagujący na leczenie farmakologiczne bezmocz. 

Jeśli chodzi o przeciwwskazania do zastosowania ciągłego leczenia nerkozastępczego, to podstawowym jest brak wiedzy i doświadczenia lekarza. Ważnym przeciwwskazaniem może być brak zgody chorego, jednak u osób krytycznie chorych, którzy w olbrzymiej większości są nieprzytomni, uzyskanie świadomej zgody jest niemożliwe i leczenie wdraża się jako postępowanie ratujące życie.

Lekarze nadal niechętnie decydują się na zastosowanie ciągłego leczenia nerkozastępczego. Z czego to może wynikać?

Dużą rolę odgrywa tu strach przed nowym sprzętem. Pełniąc funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii niejednokrotnie spotykałem się z sytuacją, gdy lekarze w szpitalach terenowych dysponowali odpowiednimi aparatami do terapii nerkozastępczej, ale bali się go używać. Winny jest tu oczywiście brak cyklicznych szkoleń, które dałyby specjalistom nie tylko teoretyczną wiedzę o ostrej niewydolności nerek i możliwościach jej leczenia, ale również pomogłyby lekarzom „zaprzyjaźnić się” ze sprzętem na tyle, żeby bez obawy mogli go bezpiecznie używać. 

Wdrożenie leczenia nerkozastępczego w wielu szpitalach pozwoliłoby nie tylko uratować życie ludzkie, lecz także przyniosłoby wymierne zyski placówce, ponieważ ciągła terapia nerkozastępcza jest korzystnie wyceniona przez NFZ. Zorganizowanie licznych szkoleń zmniejszyłoby obawy przed wdrożeniem leczenia nerkozastępczego w szpitalach terenowych. Ograniczyłoby również konieczność przenoszenia pacjentów w ciężkim stanie do jednostek referencyjnych, a przez to istotnie odciążyłoby szpitale wysokospecjalistyczne. A zatem szkolenia takie zwiększyłyby dostępność do świadczeń zdrowotnych w szpitalach terenowych, co bez wątpienia pozwoliłoby uratować więcej krytycznie chorych. Nie każdy bowiem taki pacjent może być bezpiecznie transportowany do ośrodka referencyjnego.

Wspominał pan o obawach lekarzy dotyczących sprzętu wykorzystywanego w ciągłej terapii nerkozastępczej. Jak w tym kontekście ocenia pan system Prismax? Jakie są jego zalety z punktu widzenia personelu medycznego? Twórcy podkreślają, że jego wykorzystanie odciąża w znacznym stopniu pracę pielęgniarek.

Personel pielęgniarski stanowi niezwykle ważny element w leczeniu pacjentów w warunkach intensywnej terapii. Uważam, że 80 proc. sukcesu w wyleczeniu pacjenta jest zasługą personelu pielęgniarskiego. To między innymi dzięki sprawnemu personelowi pielęgniarskiemu, jego wysiłkowi i staranności terapia nerkozastępcza może być skutecznie i bezpiecznie stosowana, gdyż aparat zachowuje niezaburzoną ciągłość pracy. Proszę sobie wyobrazić 150-kilogramowego pacjenta, który ma co dwie godziny zmienianą pozycję ciała i u którego nawet niewielkie zmniejszenie przepływu przez cewnik dializacyjny może skutkować zaburzeniami pracy aparatu. Pacjent jest ponadto myty, oklepywany i rehabilitowany. I tym wszystkim pracuje często zespół dwóch-trzech drobnych pań pielęgniarek, które dźwigają chorego bez pomocy specjalnych urządzeń. Oczywiście w zawodzie tym pracuje coraz więcej mężczyzn. 

Dlatego uważam, że należy wykorzystywać wszystkie rozwiązania, które pozwolą odciążyć personel pielęgniarski i zaoszczędzić jego czas. Lekarze i personel pielęgniarski to zespół, w którym specjalista jest wprawdzie dowódcą, ale pielęgniarki to armia, zaś celem ich wszystkich jest zdrowie i życie pacjenta. Jeśli więc uwolnimy personel pielęgniarski choćby od części obowiązków, takich jak częsta obsługa aparatu do terapii nerkozastępczej, na pewno wpłynie to na jakość leczenia. I poprawi jakość pracy. Przyjazny sprzęt to oszczędność czasu i odciążenie personelu.

Czy system Prismax może być pomocny w przeciwdziałaniu powikłaniom? Jedną z jego funkcji jest możliwość zarządzania podgrzewaniem krążącej pozaustrojowo krwi.

Zarządzanie podgrzewaniem z poziomu samego aparatu, a nie dodatkowo stosowanych urządzeń, daje lekarzowi szansę skuteczniejszego monitorowania temperatury krwi w krążeniu pozaustrojowym tak, by zachowała ona poziom 37 stopni. Jest to zdecydowane ułatwienie dla personelu, a także o wiele bezpieczniejsze dla samego pacjenta. Dotychczas urządzenia ogrzewały krew dopiero w momencie jej odprowadzania do organizmu pacjenta – poza aparatem, co nie jest do końca fizjologiczne. Idealna jest sytuacja, gdy krew nie zmienia swojej temperatury w przebiegu terapii. 

Prismax umożliwia również zapisywanie w pamięci systemu historii leczenia poszczególnych pacjentów i tworzenia na podstawie uzyskanych w ten sposób danych ścieżek ewentualnego postępowania terapeutycznego*. 

Wnioski wyciągane na podstawie analizy informacji pochodzących z klinicznej praktyki są zawsze cenne, mogą ułatwić odpowiednie ustawienie leczenia. Ten aspekt ma też ogromny walor edukacyjny. Zdobywanie doświadczenia i wiedzy na realnych przypadkach klinicznych jest najlepszą formą nauki dla personelu medycznego. Ponadto uzyskane tą drogą dane mogą okazać się przydatne w pracy naukowej. 

*Dotyczy EMR/PDMS (EMR, elektroniczna dokumentacja medyczna, z ang. electronic medical record; PDMS, system zarządzania danymi pacjenta, z ang. patient data management system).

System następnej generacji do terapii nerkozastępczej – PrisMax

System PrisMax to najnowszy aparat do ciągłej terapii nerkozastępczej i terapii wspomagających narządy. Stworzony z myślą o potrzebach klinicystów PrisMax sprawia, że terapia jest prostsza i wydajniejsza, a zabieg wykonywany u pacjentów w krytycznym stanie na oddziałach intensywnej terapii może być prowadzony z większą dokładnością. PrisMax z użyciem nowego podgrzewacza do krwi TherMax, zapewnia precyzyjną kontrolę temperatury krwi powracającej do ciała pacjenta.

Oszczędność czasu

Pielęgniarka pracująca na oddziale intensywnej terapii, u każdego pacjenta poddawanego CRRT bez dodatkowej opcji automatycznego usuwania płynu odprowadzanego, będzie musiała zmieniać worek na płyn odprowadzany co 1-2 godziny, co wiąże się między innymi z przerwą w wykonywaniu dotychczasowych obowiązków, podnoszeniem i opróżnianiem worka z płynem odprowadzanym oraz podłączaniem nowego i wstrzymaniem zabiegu w trakcie wymiany worka. Wykorzystanie systemu PrisMax pozwala wyeliminować ręczną wymianę worków, użytkownicy mogą dzięki temu zaoszczędzić średnio ponad 30 minut czasu poświęconego na obsługę urządzenia w przeliczeniu na pacjenta na dobę. 

Automatyczne usuwanie płynu odprowadzanego

Opcja automatycznego usuwania płynu odprowadzanego, gromadzonego w trakcie terapii, pozwala na jego ciągłe pompowanie do odpływu i jednocześnie zapewnia dokładność systemu pomiarowego. Dzięki temu, że nie ma potrzeby wymiany worków, użytkownik jest rzadko narażony na kontakt z płynem odprowadzanym. Opcja automatycznego usuwania płynu odprowadzanego eliminuje potrzebę wymiany worków w trakcie zabiegu, dzięki wykorzystaniu haka i drenów, o łącznej długości do 18 m, może być wykorzystywana w pomieszczeniach o różnym rozkładzie i możliwościach odpływu. Opcję automatycznego usuwania płynu odprowadzanego można stosować do sześciu dni, nawet przy zmianie trybu CRRT lub zestawów filtrów krwi.

Podgrzewacz krwi – ważna część systemu PrisMax

Podgrzewacz krwi TherMax zapewnia innowacyjne podejście do podgrzewania krwi powracającej do organizmu pacjenta w trakcie CRRT, pozwalając lekarzom ustawiać i osiągać cele dotyczące podgrzewania krwi w bezpieczny i prosty sposób. Podgrzewacz krwi TherMax jest kontrolowany za pomocą intuicyjnego interfejsu użytkownika systemu PrisMax i zapewnia efektywne podgrzewanie krwi w trakcie różnych zabiegów wykonywanych za pomocą jednego aparatu. Podgrzewacz krwi wykorzystuje dwukierunkowe połączenie z systemem PrisMax, aby uzyskać wybraną temperaturę. Umożliwia to podgrzewaczowi zapewnienie ciągłej odpowiedzi na zmieniające się parametry zabiegu poprzez automatyczne regulowanie podgrzewania. Pozwala to osiągnąć zleconą temperaturę krwi powracającej do ciała pacjenta. Po wprowadzeniu parametrów zlecenia dodatkowa obsługa lub regulacja nie są potrzebne.

Materiał powstał we współpracy z firmą Baxter.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Emilia Grzela

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.