Substytucja leków biologicznych nie jest bezwarunkowa

adwokat Monika Duszyńska, kancelaria Law for Lifesciences
opublikowano: 21-02-2018, 00:00

Leki biologiczne uznaje się za jedno z najbardziej obiecujących osiągnięć współczesnej farmakoterapii. Znajdują zastosowanie w wielu obszarach terapeutycznych, niosąc nadzieję chorym. Pojawiają się kolejne generacje takich leków, coraz bardziej zaawansowane technologicznie i co się z tym wiąże, coraz kosztowniejsze. Dlatego też wprowadzanie na rynek leków biopodobnych budzi dużo emocji.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Grupa leków biologicznych obejmuje preparaty innowacyjne oraz biopodobne. Innowacyjne są rejestrowane na podstawie pełnego dossier, w tym wymaganych dla nowych cząsteczek kompletnych badań klinicznych. Przez określony ustawowo czas są chronione prawami z patentu oraz przysługuje im tzw. okres wyłączności rynkowej. 

Zobacz więcej

Fot. iStock

Po upływie okresów ochronnych na rynku pojawiają się tzw. leki biopodobne, tj. leki o tej samej nazwie międzynarodowej co lek oryginalny (referencyjny), rejestrowane pod warunkiem wykazania istotnego podobieństwa do oryginału, po przeprowadzeniu tylko określonej części wymaganych badań. Z uwagi na budowę leku (materiał biologiczny), nie ma tu mowy o identyczności. Leki biopodobne nie są generykami, czyli wiernymi kopiami leków oryginalnych, ale są do nich podobne pod względem jakości, skuteczności i bezpieczeństwa.

Zagadnienia wciąż dyskutowane

Wobec podobieństwa, a nie identyczności farmaceutyków, powstaje zasadnicze pytanie o bezpieczeństwo dokonywania zamian w obrębie leków biologicznych mających tę samą nazwę międzynarodową, w tym także zamian odbywających się bez udziału lekarza (tzw. substytucja automatyczna). W grę wchodzi zarówno bezpieczeństwo ogromnej liczby pacjentów, jak i wysokie kwoty wydatkowane na leczenie preparatami biologicznymi. W dyskusje na ten temat angażuje się środowisko medyczne i naukowe oraz przemysł farmaceutyczny. 

Pojawiają się badania prowadzone pod kątem zamiennictwa, gromadzone są doświadczenia kliniczne z kolejnymi generacjami i rodzajami poszczególnych leków. Akcentowane są potencjalne oszczędności w wydatkach publicznych dzięki niższym cenom leków biopodobnych, a tym samym zwiększanie dostępu do terapii lekami biologicznymi. Przyjrzyjmy się, co na temat zamiennictwa tych leków mówią regulacje prawne wybranych państw świata.

Brak przepisów ogranicza praktykę zamiennictwa

Prawo unijne nie reguluje kwestii substytucji leków biologicznych, ograniczając się do kilku zapisów odnoszących się do wymogów w zakresie rejestracji leków biopodobnych oraz monitorowania działań niepożądanych. W prawie polskim, podobnie jak w unijnym, brak jest szerszych regulacji dotyczących leków biologicznych jako takich. Nie ma też żadnych specyficznych przepisów na temat zasad ich substytucji, w rezultacie czego powstaje pytanie, czy leki biologiczne powinny podlegać takim samym zasadom zamiennictwa jak leki chemiczne. 

W praktyce prezentowane są różne poglądy i podejścia. Świadczeniodawcy mają wątpliwości, czy wolno im prowadzić politykę zakupową zapewniającą pacjentom konkretny lek biologiczny do kontynuacji terapii i czy taka polityka jest w ogóle uzasadniona ze względów medycznych. Nie mają pewności, czy mogą i czy powinni zapewnić lekarzowi wybór leku biologicznego także przy rozpoczynaniu terapii. Lekarze z kolei zastanawiają się, czy i jakie skutki może spowodować u pacjenta zmiana leku dotychczas stosowanego na zupełnie nowy lek biopodobny (im lek nowszy i im mniej danych klinicznych, tym więcej niepewności), czy można dokonywać więcej zmian niż jedną. A jeśli pacjent źle zareaguje na taką zmianę, to kto z tego tytułu może ponieść odpowiedzialność prawną. 

Wątpliwości dotyczą też: zakresu swobody lekarza przy wyborze konkretnego leku biologicznego spośród kilku o tej samej nazwie międzynarodowej przy rozpoczynaniu terapii, przy zmianie leku (oryginalnego na biopodobny, jednego biopodobnego na inny biopodobny z tej samej grupy, biopodobnego na oryginalny) oraz dopuszczalności i bezpieczeństwa dokonywania wielokrotnych zmian. Kolejne pytania związane są z odpowiedzialnością prawną za ewentualne szkody przy tzw. substytucji automatycznej, tj. dokonywanej bez udziału lekarza, będącej w szczególności konsekwencją polityki zakupowej danego świadczeniodawcy lub polityki płatnika, niejako wymuszającej kupowanie leku najtańszego w chwili rozstrzygania przetargu.

Nie pierwszy raz prawo nie nadąża za postępem naukowym i nie daje odpowiedzi na wiele bardzo istotnych pytań, w których kluczową rolę odgrywają bezpieczeństwo chorego, przewidywalność terapii, ale też odpowiedzialność prawna lekarza i świadczeniodawcy oraz kwestie finansowe.

Bez odgórnych regulacji unijnych

W sytuacji braku regulacji stricte prawnych, w sukurs przychodzą rozmaite wytyczne, stanowiska i poradniki publikowane przez organy unijne oraz urzędy czy agencje w poszczególnych państwach. Próby udzielenia odpowiedzi na choćby część wymienionych pytań oraz dania wskazówek lekarzom i świadczeniodawcom podjęły się m.in. Stany Zjednoczone, niektóre kraje Unii Europejskiej, Szwajcaria, Zjednoczone Emiraty Arabskie. Przyjrzyjmy się wybranym z nich.

W dokumencie „Biosimilars in the EU. Information guide for healthcare professionals”, wydanym przez Europejską Agencję Leków (EMA) wspólnie z Komisją Europejską w kwietniu 2017 roku, znajdziemy informację, że Unia Europejska nie reguluje kwestii zamiennictwa leków biologicznych. Ocena leków biopodobnych przez EMA dokonywana jest na potrzeby dopuszczania do obrotu, a nie pod kątem dopuszczalności stosowania zamiennie z lekiem referencyjnym lub innym biopodobnym z tej samej grupy. Ewentualne regulacje w zakresie substytucji decydenci ci pozostawiają w gestii państw członkowskich, odsyłając do regulacji prawnych tych państw, wytycznych czy innych podobnych poradników. W innym dokumencie, przeznaczonym dla pacjentów („What I need to know about Biosimilar Medicines — Information for patients”) Komisja Europejska wyjaśnia, że decyzję o ewentualnej zmianie leku powinien podjąć lekarz po konsultacji z pacjentem.

Tylko pod nadzorem lekarza

Substytucja leków biologicznych dokonywana bez udziału lekarza jest niedopuszczalna m.in. w Belgii, Chorwacji, Hiszpanii i Szwajcarii. Belgia powołuje się na brak badań porównujących ze sobą różne leki biopodobne (w ramach leków objętych tą samą nazwą międzynarodową), a w celu dopuszczenia do obrotu — porównywanie poszczególnych leków biopodobnych jedynie do oryginału, a nie pomiędzy nimi nawzajem. 

W stanowisku włoskiej agencji AIFA stwierdza się, że leków biologicznych nie można uznać za w pełni ekwiwalentne, dlatego automatyczna substytucja nie jest dozwolona. Podobne stanowisko zajęły Chorwacja, Irlandia i Szwecja twierdząc, że z uwagi na specyfikę leków biologicznych nie można ich stosować zamiennie. Decyzja o zmianie leku na inny może być podejmowana wyłącznie przez lekarza w uzasadnionych medycznie przypadkach (Chorwacja) lub na podstawie decyzji lekarza (Belgia, Chorwacja, Irlandia, Hiszpania, Włochy, Szwajcaria). Szwajcarska agencja leków zauważa, że pozwolenie na dopuszczenie leku do obrotu nie zawiera rekomendacji, czy ten lek można stosować zamiennie z innym lekiem biologicznym z tej samej grupy. 

Substytucję leków biologicznych dopuszcza Finlandia i Holandia, ale także przy udziale i pod nadzorem lekarza. Takiego ograniczenia nie ustanawia natomiast Dania, której stanowisko (wśród analizowanych w tym artykule) jest obecnie najbardziej przyzwalające na substytucję leków biologicznych.

Listy leków zamienialnych

Niektóre państwa zdecydowały się na tworzenie list leków biologicznych, które mogą być zamieniane (leki biologiczne spoza takiej listy nie mogą). Do takich krajów należą m.in. Stany Zjednoczone, gdzie funkcjonuje tzw. Purple Book. Aby leki mogły się znaleźć na takiej liście, muszą spełniać dodatkowe kryteria pod kątem dokonywania ich zamian. Mogą one uzyskać status biosimilar (wtedy mogą być stosowane zamiennie z innymi lekami z tej samej grupy, ale wyłącznie po konsultacji z lekarzem) lub status interchangeable (wtedy także bez konsultacji z lekarzem). Jednak żaden lek w USA nie uzyskał jeszcze statusu interchangeable. Z kolei lista leków zamienialnych wprowadzona przez Słowenię obejmuje także generyki.

Niektore kraje (np. Hiszpania) tworzą i aktualizują listy leków, które nie podlegają automatycznej substytucji (na hiszpańskiej liście są wymienione leki biologiczne jako takie). Powodem wyłączenia leków biologicznych z ogólnej zasady substytucji jest bezpieczeństwo pacjenta.

Konieczne monitorowanie pacjenta

Są kraje, które formułują osobne rekomendacje dotyczące stosowania leków biologicznych przy rozpoczynaniu oraz kontynuowaniu terapii (w Holandii nowi pacjenci mogą otrzymywać lek biopodobny przy rozpoczynaniu terapii). Niemal wszystkie mocno akcentują konieczność monitorowania pacjenta, ze szczegółowym uwzględnieniem wszystkich stosowanych leków. Niektóre zalecają podejmowanie decyzji o zmianie leku w porozumieniu z pacjentem. 

Słuszne wydaje się ostrożnościowe podejście wielu państw do kwestii zamiennictwa leków, gdzie w grę wchodzi bezpieczeństwo pacjenta. Wyraźnie jednak jest widoczny trend do zachęcania lekarzy i pacjentów do stosowania leków biopodobnych. Jest także tendencja do „przestawiania” pacjentów na leki biopodobne, ale tylko wtedy, gdy zebrane już dane kliniczne oraz konkretna sytuacja chorego pozwalają na podjęcie takiej decyzji terapeutycznej. Niemal zawsze oczekuje się, że będzie to jednak autonomiczna decyzja lekarza.

Istotne argumenty finansowe

Nie budzi wątpliwości, że wprowadzanie na rynek leków biopodobnych przyczynia się do obniżania cen leków biologicznych. Zgodnie z mechanizmem zawartym w polskiej ustawie refundacyjnej, po wygaśnięciu okresu wyłączności rynkowej (co oznacza w praktyce możliwość wprowadzania na rynek leków biopodobnych) cena leku oryginalnego ulega obowiązkowej obniżce (w kolejnej decyzji refundacyjnej) o 25 proc. Cena leku biopodobnego jest ustalana na maksymalnym poziomie 75 proc. ceny oryginału. Zatem czynnikiem, który generuje zasadnicze oszczędności wydatków publicznych, niekoniecznie jest to, że leki biopodobne są znacząco tańsze od referencyjnych, ale że działa mechanizm ustawowy, nakazujący obniżenie o co najmniej 1/4 ceny leku referencyjnego do czasu, w którym mogą pojawić się leki do niego biopodobne. 

Dodatkowymi czynnikami, które wpływają na faktyczne utrzymywanie cen leku referencyjnego na poziomie zbliżonym do cen leków biopodobnych, są stosowane w Polsce instrumenty dzielenia ryzyka. Polegają one na zagwarantowaniu maksymalnej wysokości ceny leku, po jakiej będzie on oferowany świadczeniodawcy, oraz dodatkowo konstrukcja limitu finansowania. Przypomnijmy, że zgodnie z obecnie obowiązującymi zasadami, NFZ finansuje świadczenia, np. udzielane w ramach programów lekowych, wyłącznie do limitu finansowania. Szpital mający kontrakt z NFZ nie zakupi leku droższego niż limit finansowania, gdyż musiałby do niego dopłacić z własnej kieszeni. Dostawcy leków wiedzą o tym, więc muszą oferować także leki oryginalne w cenach konkurencyjnych do cen leków biopodobnych, bo inaczej nie mieliby szans w żadnym przetargu. W tej sytuacji wydaje się, że zapewnienie dostępu, w odpowiednich proporcjach, zarówno do leków biopodobnych, jak i oryginalnych, w celu zaspokojenia potrzeb wszystkich pacjentów, nie naraża płatnika na nadmierne, nieuzasadnione wydatki.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: adwokat Monika Duszyńska, kancelaria Law for Lifesciences

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.