Stosowanie leku poza wskazaniami

Ewa Szarkowska; ewaszar@pulsmedycyny.com.pl
opublikowano: 05-04-2006, 00:00

Gdyby polscy lekarze sztywno trzymali się zapisów zawartych w charakterystyce produktu leczniczego, to co najmniej połowa ordynowanych na oddziałach pediatrycznych leków musiałaby zniknąć ze szpitalnej apteki. Podobny dylemat mieliby także onkolodzy. "W charakterystyce produktów podmioty odpowiedzialne zwykle piszą, że nie wiadomo, czy lek można stosować u dzieci, bo nie wykonano badań, ale kiedy nie ma żadnej racjonalnej alternatywy, po lek sięgają wszystkie szpitale pediatryczne" - mówi Zbigniew Kułaga, p.o. zastępcy dyrektora ds. klinicznych CZD w Międzylesiu. ;

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
"Ostatnio dokładnie sprawdziłem we wszystkich charakterystykach leków stosowanych na naszym oddziale onkologicznym, czy zapisano w nich wprost, że wolno je stosować u dzieci. I wyszło na to, że musielibyśmy w ogóle przestać nimi leczyć dzieci, bo producenci piszą najczęściej, że nie wiadomo" - twierdzi Zbigniew Kułaga, p.o. zastępcy dyrektora ds. klinicznych Centrum Zdrowia Dziecka w Międzylesiu.

Kontrowersyjna decyzja NFZ

Jesienią ub. roku prezes NFZ Jerzy Miller zapowiedział, że od 2006 r., mając na względzie bezpieczeństwo pacjentów, fundusz będzie płacił jedynie za leki stosowane zgodnie z warunkami rejestracji. Zdaniem NFZ, w świetle polskiego prawa, stosowanie preparatu leczniczego poza wskazaniami rejestracyjnymi (tzw. off label - przyp. red.) to eksperyment medyczny, wymagający zgody komisji bioetycznej oraz ubezpieczenia się badacza i sponsora od odpowiedzialności cywilnej. Decyzja prezesa NFZ wzbudziła protesty lekarzy, szczególnie onkologów, gdyż oznaczała zaprzestanie finansowania ze środków publicznych m.in. schematów chemioterapii we wskazaniach innych niż w oficjalnej rejestracji. Zaniepokojeni byli także pediatrzy, którzy - jak się okazuje - dość powszechnie leczą dzieci lekami bez odrębnych wskazań pediatrycznych.

Dziurawe rejestracje

"W charakterystyce produktu podmioty odpowiedzialne zwykle piszą, że nie wiadomo, czy lek można stosować u dzieci, bo nie wykonano badań lub badania dotyczą ograniczonej liczby przypadków bądź danych takich na razie nie można przedstawić" - twierdzi Z. Kułaga.
Jako przykład wymienia antybiotyk Fortum, obecny od kilkunastu lat w praktyce klinicznej i często stosowany również u noworodków i małych dzieci. "Producent pisze, a nasz Urząd Rejestracji zatwierdził taki zapis: "noworodki i niemowlęta do 2 miesiąca życia - doświadczenie w tej grupie wiekowej jest ograniczone". Kolejny przykład to Vepesid: "nie zbadano jeszcze bezpieczeństwa i skuteczności podawania leku dzieciom" albo antybiotyk Tienam, w którego charakterystyce produktu leczniczego jest napisane, że nie był przebadany w pediatrycznej grupie wiekowej. A kiedy nie ma żadnej innej racjonalnej alternatywy, po lek ten sięgają wszystkie szpitale pediatryczne" - mówi Z. Kułaga. Dodaje, że przykładów na niejednoznaczną zawartość charakterystyk znalazłoby się znacznie więcej. I dlatego charakterystyka produktu leczniczego jest tylko jednym z elementów, które determinują praktykę kliniczną polskich pediatrów. "Przy wyborze terapii równie ważne są dla nas światowe doniesienia naukowe" - podkreśla Z. Kułaga.

W Europie też nie ma badań

"Stosowanie leku off-label to jest problem nie tylko Polski - twierdzi farmakolog prof. Jacek Spławiński i dodaje - Rzeczywiście wytworzyła się dziwna sytuacja. Wiele leków stosowanych u dzieci nie ma zarejestrowanych wskazań, w jakich te leki są stosowane od dawna, a to dlatego, że producent nie przeprowadził odpowiednich badań z użyciem dzieci" (więcej patrz komentarz niżej).
Wszystkie zapisy w drukach informacyjnych, w tym dotyczące stosowania produktu leczniczego u dzieci, są w czasie rejestracji weryfikowane na podstawie dokumentacji klinicznej, m.in. raportów badań i publikacji - zapewnia polski Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Problem w tym, że wyniki tych badań nie pozwalają na zamieszczenie jednolitych dla wszystkich produktów zapisów w charakterystyce produktu leczniczego. Stąd ich różnorodność i często brak spójności.
Z danych Urzędu Rejestracji wynika, że w Europie, Ameryce Północnej i Japonii 60 proc. wszystkich leków stosowanych u dzieci, a 100 proc. leków stosowanych w intensywnej terapii jest podawane poza zatwierdzonymi wskazaniami. Dlaczego? Chociażby dlatego, że dotychczas przeważały opinie, iż przeprowadzanie badań klinicznych z użyciem placebo u dzieci jest nieetyczne.

Wybór mniejszego zła

Minister zdrowia Zbigniew Religa zadecydował, że NFZ będzie nadal płacił za leki stosowane w leczeniu rzadkich nowotworów, a także za leki pediatryczne poza wskazaniami rejestracyjnymi. J. Miller w rozmowie z Pulsem Medycyny potwierdził, że w sytuacjach identycznych czy porównywalnych, gdzie dotychczas leczenie takim lekiem było stosowane i nie odnotowano przypadków działań niepożądanych, fundusz będzie nadal finansował taką terapię.
"Zależy nam na uporządkowaniu tej sprawy, ale na pewno nie kosztem pacjenta. Nie powinno jednak być tak, że prawo sobie, a życie sobie, szczególnie że stosowanie leków poza wskazaniami rejestracyjnymi w Polsce to nie jest kwestia kilkudziesięciu czy nawet kilkuset przypadków rocznie. Mamy więc nadzieję, że w końcu to zachowanie będzie już zgodne z prawem" - mówi J. Miller. Zastrzega jednak, że w sytuacjach, gdy jest to zupełnie nowe podejście kliniczne, nie mające precedensów udowadniających brak zagrożenia powikłaniami czy niepożądanymi skutkami, fundusz będzie nadal konsekwentnie odmawiał finansowania leczenia.
"Jednym z obowiązków NFZ jest dbanie o odpowiednią jakość świadczenia medycznego, czyli również o poziom ryzyka zastosowania danej terapii. Jeśli to ryzyko jest za duże, ubezpieczyciel nie powinien przyjmować tej terapii jako dozwolonej. Pacjent może być laikiem, ale NFZ nie może naiwnie wierzyć w cudowne sposoby leczenia tam, gdzie nie ma naukowych przesłanek popartych doświadczeniem, że to ryzyko nie jest zbyt wysokie" - podkreśla prezes NFZ.

Trzeba zmienić prawo

Zarówno w Polsce, jak i we wszystkich krajach Unii Europejskiej, prawo do rejestracji leku, w tym nowych wskazań, ma tylko podmiot odpowiedzialny. Ale w przypadku nowych wskazań leków do stosowania w rzadkich schorzeniach i u nielicznej grupy pacjentów, firmy farmaceutyczne najczęściej nie są zainteresowane przeprowadzaniem badań klinicznych w celu ich rejestracji, bo jak twierdzą, to się im po prostu nie opłaca.
Z opinii wielu naszych rozmówców wynika, że w interesie pacjentów trzeba to zmienić. Pytanie tylko, jak zachęcić producentów leków do podejmowania wysiłku rejestracji. Niektórzy uważają, że problem mogą rozwiązać szybkie zmiany w polskim prawie, które pozwolą z urzędu doprecyzować wskazania rejestracyjne, dokonując przeglądu danych pochodzących z praktyki klinicznej.
"Oczywiście, Urząd Rejestracji może zobowiązać podmioty odpowiedzialne, żeby uzupełniały zapisy w charakterystykach swoich produktów. Ale żeby je uzupełnić, trzeba mieć dane kliniczne" - twierdzi Leszek Borkowski, prezes Urzędu Rejestracji.
Jeszcze nie tak dawno resort zdrowia zapowiadał nowelizację przepisów upraszczających wykonywanie badań klinicznych w Polsce. Obecnie już wiadomo, że prace nad zmianą rozporządzenia w sprawie powoływania i finansowania oraz trybu działania komisji bioetycznych zostały wstrzymane. Rozpoczęto za to prace nad zmianą przepisów ustawy Prawo farmaceutyczne, które mają dopracować procedurę badania klinicznego.
Z dokumentacji Centralnej Ewidencji Badań Klinicznych wynika, że liczba tych badań przeprowadzanych w Polsce utrzymuje się na stałym poziomie. Tajemnicą poliszynela jest jednak, że Polska należy do krajów bardzo chętnie wybieranych obecnie do przeprowadzania badań klinicznych.

Unia dąży do zmian

Z danych unijnych wynika, że ponad połowa leków podawanych obecnie dzieciom nie została odpowiednio zbadana w celu uzyskania dopuszczenia do stosowania u dzieci. Dlatego Komisja Europejska przygotowuje rozporządzenie w sprawie leków dla dzieci, które miałoby obowiązywać od 2007 r. Zakłada ono, że w przypadku ubiegania się o dopuszczenie do obrotu nowych leków, jak również rejestracji nowych wskazań, postaci farmaceutycznych oraz dróg podania, podmiot odpowiedzialny będzie miał obowiązek przedstawiania wyników badań pediatrycznych. W zamian będzie mógł liczyć na 6-miesięczne przedłużenie ochrony patentowej (w przypadku leków "sierocych" - o 2 lata). Rozporządzenie ustanawia także 10-letni okres ochrony danych dotyczących innowacji w zakresie produktów nie chronionych już patentem. Ponadto przewiduje się wsparcie finansowe ze środków unijnych, m.in. na realizację specjalnego programu badań nie chronionych patentem leków dla dzieci, utworzenie europejskiej sieci badaczy i ośrodków prób klinicznych oraz unijnego spisu potrzeb terapeutycznych dzieci w celu koncentracji odpowiednich badań.


Skomplikowana sprawa

Komentuje prof. Jacek Spławiński, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego:
Do badań na dzieciach - jakkolwiek to brzmi - nakłaniają przepisy Europejskiej Agencji ds. Leków (EMEA), która "premiuje" podejmującego je producenta dodatkowym przedłużeniem ochrony danych o 6 miesięcy.
Leki "off label" są często stosowane przez onkologów i będzie to się zdarzać coraz częściej, ponieważ EMEA wprowadza skrócone ścieżki rejestracji dla leków onkologicznych, a także warunkowe rejestracje. Dzieje się tak dlatego, że od kilku lat zmniejsza się liczba nowych leków onkologicznych wprowadzanych do lecznictwa i Unia za wszelką cenę (i słusznie) chce przełamać ten impas. W USA - skąd przywędrował ten problem - lekarz może stosować lek "off label", ale jeśli wystąpią poważne działania niepożądane i sprawa znajdzie się w sądzie, wtedy ordynujący lekarz musi uzasadnić przed ławą przysięgłych takie zastosowanie leku. W niektórych krajach, np. w Szwecji, nigdy nie było większego kłopotu ze stosowaniem leków "off label" (inaczej w Niemczech) i było to, zdaniem wielu klinicystów, warunkiem rozszerzenia skutecznej terapii w nowych dziedzinach.
Aby dopełnić tego skomplikowanego obrazu, dodam, że EMEA wprowadziła centralną rejestrację (dobrowolną) dla generyków. Od razu pojawił się problem stosowania takich generyków zarejestrowanych centralnie (a więc dla wszystkich 25 krajów) "off label", a to dlatego, że w pewnych krajach niektóre wskazania mogą być objęte ochroną danych. Wobec tego w takim kraju liczba wskazań dla takiego leku odtwórczego będzie mniejsza, aniżeli w kraju, w którym owe wskazania nie są objęte ochroną. Zastosowanie generyku we wskazaniu, które jest objęte ochroną, będzie prawnie "off label".
Na koniec warto dodać, że przyjęcie zasady, iż stosowanie leku "off label" jest eksperymentem medycznym, wymaga nie tylko zgody komisji etycznej, ale też bardzo drogiego ubezpieczenia chorych i od roku - po wprowadzeniu ustawy - nie mniej drogiego ubezpieczenia personelu medycznego! Jest to więc dalszy ciąg absurdu, ponieważ lekarz oddziałowy będzie np. przy leczeniu chorego po lewej stronie sali ubezpieczony (za ciężkie pieniądze), ale tego po prawej stronie sali będzie już leczył bez ubezpieczenia. Przed wojną ludzie najpierw myśleli, a potem działali, ale teraz już prawie wszyscy są "powojenni".



Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Ewa Szarkowska; ewaszar@pulsmedycyny.com.pl

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.