Stosowanie leków złożonych poprawia wytrwałość w terapii

Opracował Ryszard Sterczyński
opublikowano: 11-12-2019, 15:55

Aktualne wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, oprócz sześciu grup leków hipotensyjnych, wymieniają także grupę siódmą, niezwykle ważną w terapii - statyny. Z czego wynika to rozszerzenie?

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

„To bardzo ważny element terapii pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (NT) - zauważa prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak, prezes Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. - W pierwszym kroku leczenia NT od razu podaje się pacjentowi dwa leki hipotensyjne. Jeżeli jest to jednak pacjent z nadciśnieniem oraz świeżo wykrytą hipercholesterolemią, powinien otrzymać dwa leki hipotensyjne oraz statynę”.

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Nie mam żadnych wątpliwości, że skojarzone podejście zarówno do obniżania ciśnienia tętniczego, jaki stężenia LDL-cholesterolu, przynosi pacjentom większe zyski.
Wyświetl galerię [1/3]

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Nie mam żadnych wątpliwości, że skojarzone podejście zarówno do obniżania ciśnienia tętniczego, jaki stężenia LDL-cholesterolu, przynosi pacjentom większe zyski.

Dla kogo lek dwuskładnikowy

Na polskim rynku farmaceutycznym dostępne są dwie „trójki” hybrydowe, czyli połączenia dwóch leków hipotensyjnych ze statyną w jednej tabletce. Są to:

  • perindopril, amlodipina i atorwastatyna;
  • perindopril, indapamid i rosuwastatyna.

Istnieją jednak również połączenia dwulekowe, obejmujące jeden lek hipotensyjny i statynę. W Polsce w postaci single-pill combination (SPC) dostępne są trzy takie „dwójki” hybrydowe:

  • perindopril z atorwastatyną,
  • amlodipina z rosuwastatyną,
  • walsartan z rosuwastatyną.

Połączenie czwarte — amlodipiny z atorwastatyną, można już uznać za nieco historyczne, z uwagi na małe dawki atorwastatyny w tym połączeniu. Dla kogo mogą one być przeznaczone, jeśli wytyczne PTNT zakładają, że terapię powinno się rozpoczynać od dwóch leków hipotensyjnych ze statyną?

Według prof. Filipiaka, takie sytuacje nie są rzadkie. Występują np. wówczas, gdy preferowane połączenie lekowe w formie preparatu trójskładnikowego po prostu nie istnieje, ale dane skojarzenie jest jak najbardziej dopuszczalne. Brak np. połączeń inhibitora konwertazy z często stosowanymi lekami hipotensyjnymi: diuretykiem pętlowym — torasemidem, antagonistą aldosteronu — eplerenonem, alfa-adrenolitykiem — doksazosyną. Wtedy do „dwójki” należy dodać pojedynczy lek hipotensyjny. Jedynym niewskazanym połączeniem jest zastosowanie inhibitora konwertazy angiotensyny wspólnie z sartanem.

Nie brakuje też pacjentów, którym w leczeniu łagodnego nadciśnienia tętniczego (wartości: 140-159/90-99 mm Hg w grupie wiekowej 65-80 lat lub do 179/99 mm Hg w grupie powyżej 80. roku życia), wystarcza monoterapia.

"W grupie chorych w wieku 65-80 lat z nadciśnieniem tętniczym pierwszego stopnia również można zastosować taką dwójkę hybrydową. Korzyść z tej terapii odniesie także senior z zaawansowanym nadciśnieniem tętniczym trzeciego stopnia, któremu do „hybrydy” perindoprilu z atorwastatyną dołączymy indapamid, zalecany w grupie wiekowej po 80. roku życia” — ocenił prof. Filipiak.

W kwadracie terapeutycznym

Preparat złożony dwuskładnikowy będzie też wskazany u chorego z przewlekłym zespołem wieńcowym (chronic coronary syndroms), dawniej określanym jako stabilna choroba wieńcowa (choroba niedokrwienna serca). Od niedawna dla przewlekłych zespołów wieńcowych obowiązują nowe wytyczne prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych. „W tej terapii krążymy wokół kwadratu: lek przeciwpłytkowy lub przeciwkrzepliwy albo oba, obowiązkowo statyna jako działanie hipolipemizujące, ponadto najczęściej inhibitor konwertazy angiotensyny oraz beta-adrenolityk” — wymienia prof. Filipiak.

Nie każdy chory z przewlekłym zespołem wieńcowym musi koniecznie przyjmować beta-adrenolityk. Brakuje bowiem oczywistych danych, że są to leki obniżające ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych. Na pewno jednak każdego pacjenta z przewlekłym zespołem wieńcowym muszą dotyczyć pozostałe wymienione elementy: leczenie przeciwpłytkowe, statyna i inhibitor konwertazy angiotensyny. Nie ma tu możliwości zastosowania leku złożonego, w którego skład wchodziłby sartan, ponieważ wytyczne zakładają jego użycie jedynie w przypadku nietolerancji inhibitora konwertazy angiotensyny „Stąd też „dwójek hybrydowych”, takich jak walsartam z rosuwastatyną tutaj nie zastosuję. Nie jest również lekiem poprawiającym rokowanie w przewlekłym zespole wieńcowym antagonista wapnia. Stąd „dwójek hybrydowych”, takich jak połączenia amlodipiny z atorwastatyną lub rosuwastatyną, również standardowo nie zastosuję w tej grupie chorych” — tłumaczy prof. Filipiak. Dla tej grupy pacjentów spośród dostępnych dwuskładnikowych SPC odpowiednie jest jedynie połączenie inhibitora konwertazy ze statyną.

Takie właśnie połączenie, jak na razie jedyne dostępne na rynku farmaceutycznym — perindoprilu z atorwastatyną — stanowi nowość w Polsce. Ten dwuskładnikowy lek jest dostępny w sześciu potencjach: perindopril w dawce 5 albo 10 mg i atorwastatyna w dawkach 10-20-40 mg, co umożliwia lekarzowi indywidualizację terapii.

Dlaczego wytyczne towarzystw naukowych tak często polecają właśnie inhibitory konwertazy angiotensyny? Ponieważ leki z tej grupy były poddawane wielu obszernym badaniom, zarówno dawniej, jak i współcześnie. „Znane są nowe prace porównujące kombinację inhibitora konwertazy ze statyną versus sartan ze statyną, wykazujące nieco lepsze rokowanie na przykład po interwencji wieńcowej z wszczepieniem nowoczesnych stentów typu DES (drug eluting stent) u tych pacjentów, którzy przyjmują połączenie statyny z inhibitorem konwertazy, niż u leczonych statyną i sartanem” — przypomniał prof. Filipiak.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Pozostając przy schemacie kwadratu terapeutycznego, można przyjąć, że pacjent z przewlekłym zespołem wieńcowym otrzymuje kwas acetylosalicylowy (ASA), ewentualnie klopidogrel lub najnowocześniejsze leczenie, czyli ASA z riwaroksabanem. Może też mieć wskazania do leczenia przeciwkrzepliwego, a nie przeciwpłytkowego, ale na pewno otrzymuje leczenie rozrzedzające krew. Kolejnym elementem kwadratu jest statyna i to „potent statin”, a więc najsilniej działająca — atorwastatyna lub rosuwastatyna. Oprócz tego chory powinien przyjmować jeszcze dwa wymienione leki: inhibitor konwertazy angiotensyny oraz, na co mniej dowodów, beta-adrenolityk. „Terapia się więc rozrasta. Dlatego powinniśmy również w przewlekłym zespole wieńcowym postawić na redukcję liczby tabletek — zauważył prof. Filipiak. — Możemy w tym celu zastosować terapię łączoną, korzystając z dostępnych na rynku połączeń inhibitora konwertazy z beta-adrenolitykiem oraz statyny z inhibitorem konwertazy angiotensyny”.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Przewlekłe zespoły wieńcowe: jak leczyć w 2019 roku?

SPC hybrydowe to lepszy compliance

Jakie argumenty przemawiają za stosowaniem hybrydowego połączenia inhibitor konwertazy i statyna? Około 6 milionów osób w Polsce ma jednocześnie nadciśnienie tętnicze i hipercholesterolemię. Tymczasem analiza 14 badań z udziałem ponad 102 tys. pacjentów udowodniła, że równoczesna kontrola ciśnienia tętniczego i stężenia LDL-cholesterolu przynosi synergistyczny efekt w postaci redukcji liczby zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawałów serca, udarów mózgu czy rewaskularyzacji. „Nie mam żadnych wątpliwości, że skojarzone podejście zarówno do obniżania ciśnienia tętniczego, jak i stężenia LDL-cholesterolu, przynosi pacjentom większe zyski” — podkreślił prof. Filipiak.

Pomimo tych istotnych argumentów, stopień stosowania się przez pacjenta do zaleceń lekarza często pozostawia bardzo wiele do życzenia. Takie problemy występują szczególnie podczas terapii statynami. Pod tym względem w Polsce obserwuje się bardzo niewielką wytrwałość pacjentów w leczeniu. Zakładając, że recepta na lek zachowuje ważność przez 30 dni, chory powinien ją zrealizować 12 razy w ciągu roku. Tymczasem, jak dowodzą analizy amerykańskie, 60 proc. pacjentów tego nie robi, wykupując leki 9-11 razy w roku. Tylko raz w roku realizuje receptę na statynę aż 10 proc. chorych, a więc leczy się nią zaledwie przez miesiąc. Statystyczny polski pacjent, który ma przepisaną statynę, przyjmuje ją przez blisko 200 dni w roku, jak wynika z polskich badań.

Dlaczego tak się dzieje? Prof. Krzysztof J. Filipiak zwrócił uwagę na informacje pochodzące z badania ASCOT, a dotyczące wzrostu liczby działań niepożądanych, pojawiającego się po rozkodowaniu badania. Chorzy zgłaszali mniej przypadków bólu mięśni, gdy nie wiedzieli, czy przyjmują atorwastatynę, czy placebo. Gdy dowiadywali się, że przyjmowana przez nich tabletka to atorwastatyna, liczba zgłaszanych działań niepożądanych rosła. Można przypuszczać, że stanowiło to efekt czytania ulotek przylekowych bądź ogólnie panującej opinii, że dany lek szkodzi. To klasyczny efekt tzw. nocebo. Odwrotność efektu placebo.

Tymczasem, jak dowiodły badania, przestrzeganie zaleceń medycznych i dobra współpraca pacjenta z lekarzem poprawiają rokowania. „Im gorszy adherence w braniu tabletek, tym wyższa śmiertelność ze względu na większe ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych” — zaznaczył prof. Filipiak.

W przypadku problemu z compliance przepisanie pacjentowi mniejszej liczby tabletek może okazać się ważnym argumentem, który przekona go do kontynuowania leczenia, a jednocześnie poprawi przestrzeganie zaleceń lekarza przez pacjenta, zwłaszcza w zakresie statynoterapii. Najczęściej, jak zauważył prof. Filipiak, pacjent w większym stopniu akceptuje leczenie nadciśnienia tętniczego, ale nie do końca podziela pogląd, że trzeba leczyć hipercholesterolemię przewlekle, co stanowi skutek krążących mitów na temat statyn i działań różnych pseudomedycznych szarlatanów, i tzw. „antystatynowców”. Co ciekawe, ruchy „antystatynowe” są bardzo podobne socjologicznie do ruchów „antyszczepionkowych”.

Konkludując, zastosowanie tabletki dwulekowej może zwiększyć skuteczność leczenia. Tym bardziej w przypadku połączenia perindoprilu z atorwastatyną mających silne argumenty evidence-based medicine (EBM), pochodzące głównie z badania ASCOT LLA. Pokazało ono zależność: mniejszą częstość występowania zawału serca i udaru mózgu w przypadku stosowania terapii hipotensyjnej, do której była dołączana atorwastatyna. Oba leki wchodzące w skład tego połączenia cieszą się zaufaniem polskich lekarzy. W zestawieniu 15 leków kardiologicznych o największym przyroście jednostkowym pod względem liczby opakowań rok do roku w Polsce (przyrost pomiędzy 2018 a 2019 r.) perindopril znajduje się na drugim miejscu, natomiast atorwastatyna mieści się w pierwszej dziesiątce.

Artykuł sponsorowany przez firmę Servier Polska Sp. z o.o.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Opracował Ryszard Sterczyński

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.