Stosowanie inhibitorów ACE i sartanów podczas pandemii COVID-19 jest bezpieczne i wskazane

Rozmawiała Monika Rachtan
opublikowano: 16-04-2020, 08:45

Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) i sartany to podstawowe leki stosowane w niewydolności serca, nadciśnieniu tętniczym, przewlekłej chorobie nerek. „Opinie o tym, że zwiększają one ryzyko zakażenia wirusem SARS-CoV-2 lub powodują cięższy przebieg COVID-19, nie mają potwierdzenia w badaniach. Ich pochopne odstawienie zagraża nie tylko zdrowiu, ale i życiu pacjenta” - przestrzega prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

W ostatnim czasie w niektórych mediach pojawiły się opinie, że stosowane w terapii nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca i chorobie niedokrwiennej serca inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) oraz antagoniści receptora angiotensyny II (sartany), mogą mieć niekorzystny wpływ na przebieg COVID-19. Co leży u podstaw takiej hipotezy?

Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong
Zobacz więcej

Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong fot. Dział Fotomedyczny WUM

Hipoteza ta opiera się na dwóch podstawowych faktach. Zgodnie z pierwszym, receptorem dla koronawirusów, także dla SARS-CoV-2, sprawcy obecnej pandemii, jest białko ACE2, czyli enzym konwertujący angiotensynę typu II. Białko to występuje w wielu komórkach, jednak najliczniej jest reprezentowane w płucach na pneumocytach typu II. To tłumaczy predyspozycję wirusa do obejmowania układu oddechowego i łatwość wywoływania zapaleń płuc. Wiążąc się z ACE2, wirus wnika do komórki i następnie się w niej replikuje, doprowadzając do zakażenia sąsiednich. 

Białko ACE2 jest częścią układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), tworząc równoległy do dominującego szlaku renina-angiotensyna-aldosteron system, wpływający na regulację ciśnienia tętniczego krwi. Zatem w głównym szlaku układu RAA z angiotensyny I pod wpływem ACE1 powstaje angiotensyna II, która przez swoisty receptor typu 1 (AT1) powoduje skurcz naczyń, retencję sodu, wzrost ciśnienia tętniczego krwi, nasilone włóknienie tkanek czy przyspieszony rozwój zmian naczyniowych. Dla ACE2 podstawowym substratem jest angiotensyna II. Z niej powstaje angiotensyna 1-7, która poprzez własny receptor MAS powoduje rozszerzenie naczyń, natriurezę, obniża ciśnienie tętnicze, hamuje procesy włóknienia w tkankach. Działanie ACE2 wywiera zatem efekt odwrotny niż enzymu konwertującego typu 1 (ACE1).

Inhibitory konwertazy angiotensyny oraz sartany - powszechnie stosowane w terapii nadciśnienia, niewydolności serca, u pacjentów po przebytym zawale serca, cierpiących na przewlekłe choroby nerek z białkomoczem - hamują wytwarzanie angiotensyny II lub blokują receptor dla angiotensyny typu 1.

Drugi fakt, który teoretycznie wiąże inhibitory ACE i sartany z COVID-19 to związek pomiędzy klasycznym układem RAA i ACE2. W badaniach in vitro zauważono, że wzrost stężenia angiotensyny II i aktywacja receptora AT1 powodują znikanie białka ACE2 z błony komórkowej. Teoretycznie można przypuszczać, że jeśli pacjent jest leczony lekami, które hamują układ RAA, czyli zmniejszają ilość angiotensyny 2 czy blokują receptor AT1, to więcej białka AC2 pozostaje w błonie komórkowej. W ten sposób wirus ma łatwiejszą drogę infekcji. Trzeba jednak podkreślić, że jest to teoretyczna supozycja, oparta wyłącznie na wynikach eksperymentów in vitro. W żaden sposób nie została ona potwierdzona w badaniach wykonywanych poza warunkami laboratoryjnymi.

Czyli te obserwacje nie znajdują potwierdzenia w badaniach na zwierzętach i u ludzi?

W pierwszej kolejności należy odpowiedzieć na pytanie, czy stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny i sartanów powoduje większą dostępność białka ACE2? W układzie zwierzęcym wyniki są sprzeczne. W przypadku ludzi nie dysponujemy obecnie danymi, które pozwalają na ocenę zmian ekspresji ACE2 w płucach u chorych leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny czy sartanami. Możemy jedynie odnosić się do badań, w których mierzono stężenie krążącego białka lub jego wydalanie z moczem. Ich wyniki nie pokazują, aby terapia wpływała na stężenie krążącego białka ACE2. Zatem nie ma obecnie danych, które potwierdzałyby, że leczenie inhibitorami konwertazy angiotensyny czy sartanami powoduje zmiany ekspresji białka AC2 u ludzi.

Czy istnieją jakiekolwiek dane potwierdzające, że leczenie inhibitorami ACE lub sartanami może wiązać się z większym ryzykiem zakażenia wirusem SARS-CoV-2 i gorszym przebiegiem klinicznym COVID-19?

Analizy z Chin, obejmujące nawet 70 tys. pacjentów z COVID-19, wskazują na dużą wśród nich grupę osób chorujących na nadciśnienie tętnicze. Uwzględniając jednak kryterium wieku, który jest głównym czynnikiem predysponującym do zakażenia wirusem SARS-CoV-2 i gorszego przebiegu klinicznego COVID-19, to pacjenci z nadciśnieniem nie są w tej bazie danych nadreprezentowani. 

W większości chińskich baz danych nie ma informacji dotyczących substancji, jakie zastosowano u chorych na COVID-19 w leczeniu nadciśnienia tętniczego. W mniejszych publikacjach można doszukać się takich danych. W jednej z nich oceniano np. uszkodzenie układu krążenia w przebiegu COVID-19 i podano, że pacjenci byli leczeni preparatami typu inhibitory konwertazy angiotensyny i sartanami. Z danych nie wynikało jednak, aby leczenie zwiększało ryzyko gorszego przebiegu choroby COVID-19. 

Trzeba pamiętać, że czynnikiem gorszego rokowania jest w tym przypadku nie tylko wiek, ale także choroby współistniejące. Jeśli więc pacjent przed infekcją miał zdiagnozowaną niewydolność serca czy przewlekłą chorobę nerek, które były leczone inhibitorem ACE lub sartanem, to chory ten ze względu na swoje schorzenia był w grupie zwiększonego ryzyka zakażenia. Występuje u niego także większe prawdopodobieństwo ciężkiego przebiegu choroby. Stwierdzamy zatem, że związek pomiędzy leczeniem inhibitorami konwertazy angiotensyny lub sartanami a zapadalnością na COVID-19 i ciężkim przebiegiem choroby nie ma zależności przyczynowo-skutkowej.

Czy poza modelami eksperymentalnymi, są jakieś dane kliniczne na temat wpływu inhibitorów ACE i sartanów na przebieg COVID-19?

Tak i są to dane, które przemawiają za bezpieczeństwem stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny i sartanów. W jednej z publikacji z Chin wykazano, że chorzy na COVID-19, którzy byli leczeni lekami hamującymi układ RAA, mieli łagodniejszy przebieg choroby, aniżeli chorzy z nadciśnieniem, którzy lekami z tej grupy nie byli leczeni. Ta przewaga wyraża się nie tylko w takich czynnikach mierzalnych, jak pomiar odczynu zapalnego, ale także w niższych danych dotyczących śmiertelności i rozwoju ciężkiego stanu wymagającego leczenia za pomocą respiratora.

Jakie są korzyści wynikające ze stosowania ACEI i sartanów, a jakie zagrożenia związane z dyskontynuacją terapii? 

Leki te, podawane zgodnie ze wskazaniami u chorych z nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, przewlekłą chorobą nerek, zagrożonych schyłkową niewydolnością nerek, są lekami, które ratują życie. Obserwacje dowodzą, że odstawienie tych preparatów zwiększa ryzyko powikłań związanych z tymi schorzeniami. Niedawno opublikowano dane, pochodzące od jednego z ubezpieczycieli w Stanach Zjednoczonych, obejmujące pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, przyjmujących ACEI lub sartany. Okazuje się, że odstawienie tych leków, w ciągu następnych 6 miesięcy zwiększa ryzyko zgonu pacjenta o 40 proc. w porównaniu z chorym, który te leki nadal przyjmuje (zob. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.31.20038935v1.full.pdf). Zatem pochopna decyzja o odstawieniu terapii wiąże się z bezpośrednim zagrożeniem życia pacjenta.

Czy w związku z epidemią koronawirusa zasadne jest zatem modyfikowanie terapii u pacjentów otrzymujących ww. leki, a także powstrzymanie się od stosowania tych leków u nowo zdiagnozowanych pacjentów?

Nie ma danych, które wskazywałyby, aby modyfikacja terapii w przypadku tych pacjentów była wskazana. Jeszcze raz podkreślam, że są to leki ratujące życie chorych, a odstawienie ich wiąże się z poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi. Także w przypadku pacjentów, u których obecnie zdiagnozowano nadciśnienie, należy nadal trzymać się wytycznych postępowania, które zalecają terapie oparte na inhibitorach konwertazy angiotensyny i sartanach.

A jakie są zalecenia dotyczące stosowania w czasie pandemii COVID-19 niektórych leków z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych, np. ibuprofenu?

Oświadczenie o niebezpieczeństwie stosowania tych leków wydał tylko jeden minister zdrowia na świecie - Olivier Veran z Francji. W swoim stanowisku odwołuje się do sytuacji, w której dzieci z ospą wietrzną, otrzymujące ibuprofen jako lek przeciwgorączkowy, miały gorszy przebieg choroby COVID-19. Tłumaczy się to tym, iż ibuprofen poprzez działanie przeciwzapalne zmniejszał odpowiedź układu odpornościowego zakażonego dziecka. Europejska Agencja Leków (EMA) monitoruje wszystkie przypadki zachorowań na COVID-19. W oficjalnym oświadczeniu poinformowała, że stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, w tym ibuprofenu, jak i leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia, o których mówiliśmy wcześniej - inhibitorów ACE i sartanów - nie ma związku ze zwiększonym ryzykiem zakażenia i gorszym przebiegiem COVID-19.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Monika Rachtan

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.