Stężenie lipoproteiny (a) powinno się oznaczyć przynajmniej raz w życiu
Stężenie lipoproteiny (a) powinno się oznaczyć przynajmniej raz w życiu
W wybranych sytuacjach klinicznych należy poszerzyć diagnostykę zaburzeń lipidowych o oznaczenie stężeń apolipoproteiny B i A, lipoproteiny (a) oraz stosunku cholesterolu nie-HDL do HDL.
Obecnie zaleca się rutynowe badanie lipidogramu u wszystkich osób, które ukończyły: 40. rok życia — w przypadku mężczyzn oraz 50. rok życia lub przebyły menopauzę — w przypadku kobiet. Do wcześniejszego wykonania badania mogą predysponować następujące sytuacje kliniczne:
- choroba układu sercowo-naczyniowego,
- choroba tętnic obwodowych,
- cukrzyca,
- otyłość,
- nadciśnienie tętnicze,
- umiarkowana lub ciężka przewlekła choroba nerek,
- wysokie, bardzo wysokie lub ekstremalnie wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe,
- autoimmunologiczne choroby o podłożu zapalnym (takie jak: reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń układowy czy łuszczyca),
- cukrzyca ciężarnych,
- nadciśnienie tętnicze występujące w czasie ciąży,
- kliniczne objawy dyslipidemii (takie jak: żółtaki ścięgien i okolic powiek czy zwyrodnienie lipidowe rogówki [tzw. rąbek rogówki]),
- wywiad zaburzeń lipidowych lub przedwczesnego występowania chorób układu sercowo-naczyniowego w rodzinie,
- leczenie antyretrowirusowe.
W każdym przypadku należy oznaczyć pełny lipidogram, czyli stężenie cholesterolu całkowitego, frakcji LDL, HDL oraz triglicerydów. Dodatkowo należy obliczyć tzw. cholesterol nie-HDL. W wybranych sytuacjach klinicznych można rozważyć poszerzenie oceny o oznaczenie stężeń: apolipoproteiny B, apolipoproteiny A, lipoproteiny (a) czy stosunku cholesterolu nie-HDL do HDL.
Tradycyjnie pomiary stężeń lipidów przeprowadza się na czczo, badania pokazują jednak, że wyniki oznaczenia stężeń większości frakcji lipidowych są podobne zarówno po posiłku, jak i na czczo. Wyjątek stanowią triglicerydy, których stężenie po posiłku wzrasta średnio o ok. 30 mg/dl. Po rozpoczęciu leczenia hipolipemizującego oznaczenia lipidogramu powinny być wykonywane co 8 ± 4 tygodnie w celu dostosowania terapii, aż do osiągnięcia docelowych stężeń lipidów. U pacjentów, u których kontrola stężeń lipidów zostanie osiągnięta, zaleca się ocenę lipidogramu raz w roku.
Lipidogram składa się z oznaczenia stężeń: cholesterolu całkowitego (TC), frakcji: LDL (LDL-C), HDL (HDL-C) oraz triglicerydów (TG). Na podstawie nieprawidłowych wyników można rozpoznać następujące jednostki chorobowe:
- hipercholesterolemia: stężenie TC ≥190 mg/dl lub stężenie LDL-C przekraczające wartości zalecane w danej grupie ryzyka sercowo-naczyniowego;
- dyslipidemia aterogenna: stężenia TG ≥150 mg/dl, HDL-C <40 mg/dl (u mężczyzn) lub <45 mg/dl (u kobiet), obecność małych, gęstych LDL;
- dyslipidemia aterogenna mieszana: stężenia TG ≥150 mg/dl, HDL-C <40 mg/dl (u mężczyzn) lub <45 mg/dl (u kobiet), obecność małych, gęstych LDL, LDL-C przekraczający wartości zalecane w danej grupie ryzyka sercowo-naczyniowego;
- hipertriglicerydemia: stężenie TG ≥150 mg/dl przy prawidłowym stężeniu LDL-C.
Obecnie uważa się, że oznaczanie lipidogramu nie musi być wykonywane na czczo w przypadku badań przesiewowych i oceny ryzyka. Wyjątek stanowią badania u chorych z hipertriglicerydemią, które powinny być wykonywane po upływie co najmniej 12 godzin od ostatniego posiłku.
Docelowe stężenia cholesterolu LDL
W chwili obecnej u chorych z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym należy dążyć do osiągnięcia dwóch celów: obniżenia stężenia cholesterolu LDL o co najmniej 50 proc. wartości wyjściowej, przy jednoczesnym dochodzeniu do jego stężenia <55 mg/dl. W grupie pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym należy również obniżyć stężenie cholesterolu LDL o co najmniej 50 proc. wartości wyjściowej oraz osiągnąć docelowy cholesterol LDL <70 mg/dl. U pacjentów z umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym docelowe stężenie cholesterolu LDL wynosi <100 mg/dl, a z niskim ryzykiem <115 mg/dl.
Europejskie wytyczne z 2019 r. dotyczące postępowania w dyslipidemii wyodrębniają również grupę pacjentów, u których można rozważyć obniżenie stężenia cholesterolu LDL <40 mg/dl. Zaliczono do niej chorych, u których wystąpił drugi incydent sercowo-naczyniowy w przebiegu miażdżycy (niekoniecznie tego samego typu) w ciągu 2 lat od pierwszego.
Znaczenie diagnostyczne lipoproteiny (a) w zaburzeniach lipidowych
Lipoproteina (a) jest połączeniem struktury podobnej do cholesterolu LDL i apoliproteiny (a). Z powodu takiej budowy wykazuje działanie aterogenne poprzez odkładanie cholesterolu w ścianie naczynia krwionośnego. Jest dobrze ustalonym przyczynowym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych nie tylko na podstawie badań epidemiologicznych i obserwacji klinicznych, lecz przede wszystkim genetycznych. Ryzyko choroby sercowo-naczyniowej wzrasta od stężenia lipoproteiny (a) >30-50 mg/dl. W wytycznych europejskich zaleca się jej oznaczenie przynajmniej raz w życiu.
Szczególnym wskazaniem jest występowanie epizodów sercowo-naczyniowych, pomimo osiągniętego docelowego stężenia cholesterolu LDL. Warto dodać, że cholesterol transportowany w lipoproteinie (a) wchodzi do puli cholesterolu LDL i może przyczyniać się do jego stężenia, zbadanego bezpośrednio lub oszacowanego z formuły Friedewalda. W związku z tym niższa niż oczekiwana reakcja stężenia tego lipidu u pacjenta w następstwie stosowania statyny może wynikać z dużego udziału cholesterolu lipoproteiny (a) w cholesterolu LDL.
Należy podkreślić, że lipoproteina (a) jest oporna na leczenie statynami czy ezetimibem. Jedynie nowe leki z grupy inhibitorów PCSK9 redukują jej stężenie o ok. 30 proc. Niestety, ten efekt w przypadku osób z bardzo wysokim stężeniem lipoproteiny (a) jest niewystarczający. Tacy pacjenci powinni być leczeni za pomocą tzw. aferezy lipoprotein, czyli terapii pozaustrojowej. Cząsteczki LDL oraz lipoproteiny (a) są adsorbowane na przeznaczonych do tego filtrach. Jeden taki zabieg, trwający 1,5-3 godzin, obniża stężenie cholesterolu LDL i lipoproteiny (a) średnio o 60-70 proc. Pacjenci muszą jednak przechodzić kolejny zabieg średnio co dwa tygodnie, ponieważ w tym czasie stężenie LDL cholesterolu i lipoproteiny (a) niemal powraca do poziomów sprzed aferezy. W Polsce mamy jedynie kilka ośrodków oferujących tę terapię, co wynika w dużym stopniu z wciąż słabego rozpoznawania pacjentów z hiperlipoproteinemią (a).
U kogo warto oznaczać stężenie lipoproteiny (a)?
W wytycznych europejskich oznaczanie lipoproteiny (a) zaleca się wśród wybranych pacjentów obciążonych wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Są to pacjenci z: przedwczesną chorobą układu sercowo-naczyniowego, hipercholesterolemią rodzinną, przedwczesną chorobą układu sercowo-naczyniowego lub zwiększonym stężeniem lipoproteiny (a) w wywiadach rodzinnych, nawracającymi incydentami sercowo-naczyniowymi, mimo optymalnej terapii hipolipemizującej, 10-letnim ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w skali Pol-SCORE ≥5 proc.
Lipoproteina (a) jest kompleksem lipidowo-białkowym, zbudowanym z cząsteczki podobnej do cholesterolu frakcji LDL, apolipoproteiny B-100 oraz apolipoproteiny (a), mogącym wywierać efekt fibrynogenny i aterogenny. Uznawana jest za genetycznie uwarunkowany czynnik ryzyka zmian miażdżycowych. Wykazano związek podwyższonego stężenia lipoproteiny (a) ze zwiększonym ryzykiem występowania epizodów sercowo-naczyniowych.
Wartość predykcyjna lipoproteiny (a)
Stężenie lipoproteiny (a) może służyć identyfikowaniu osób z wrodzonym bardzo wysokim stężeniem lipoproteiny (a), a tym samym obarczonych z definicji bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Wpływ lipoproteiny (a) na ryzyko sercowo-naczyniowe jest wprost proporcjonalny do bezwzględnej zmiany jej stężenia w osoczu. Osoby, u których stężenie lipoproteiny (a) jest wyjątkowo duże (>180 mg/dl), mogą być obciążone zwiększonym ryzykiem wystąpienia zdarzenia sercowo-naczyniowego w ciągu całego życia, zbliżonym do ryzyka, jakie występuje w heterozygotycznej hipercholesterolemii rodzinnej.
Obecnie trwają badania nad lekami selektywnie zmniejszającymi stężenia lipoproteiny (a). Dodatkowo ocenia się, w jakim stopniu wybiórcze zmniejszenie stężenia lipoproteiny (a) przekłada się na redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego.
Jak wspomniałem wcześniej, lipoproteina (a) jest związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zmian miażdżycowych, jednak korelacja ta jest niższa niż w przypadku cholesterolu LDL. Mimo to są liczne doniesienia, wskazujące na istotny udział podwyższonego stężenia lipoproteiny (a) w generowaniu przedwczesnej aterotrombozy nawet w grupie młodych chorych. Jej proaterogenne działanie przypisuje się efektowi prozakrzepowemu, ponieważ lipoproteina (a) ma strukturę podobną do plazminogenu, a także efektowi prozapalnemu, najprawdopodobniej związanemu z ładunkiem oksydowanych fosfolipidów.
Stwierdzono ponadto, że wysokie stężenie lipoproteiny (a) istotnie częściej występuje u ludzi młodych z zawałem mięśnia sercowego. Wykazano również, że każde zwiększenie stężenia lipoproteiny (a) o 10 mg/dl zwiększa o 11 proc. prawdopodobieństwo wystąpienia degeneracyjnej stenozy aortalnej. Istnieją warianty genetyczne lipoproteiny (a) silnie związane z rozwojem stenozy, mogące nawet dwukrotnie zwiększać ryzyko jej wystąpienia.
jest specjalistą w dziedzinie chorób wewnętrznych i kardiologii w Klinice Chorób Wewnętrznych i Rehabilitacji Kardiologicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM w Łodzi.
Oprac. Olga Tymanowska
Źródło: Puls Medycyny
W wybranych sytuacjach klinicznych należy poszerzyć diagnostykę zaburzeń lipidowych o oznaczenie stężeń apolipoproteiny B i A, lipoproteiny (a) oraz stosunku cholesterolu nie-HDL do HDL.
Obecnie zaleca się rutynowe badanie lipidogramu u wszystkich osób, które ukończyły: 40. rok życia — w przypadku mężczyzn oraz 50. rok życia lub przebyły menopauzę — w przypadku kobiet. Do wcześniejszego wykonania badania mogą predysponować następujące sytuacje kliniczne:
Dostęp do tego i wielu innych artykułów otrzymasz posiadając subskrypcję Pulsu Medycyny
- E-wydanie „Pulsu Medycyny” i „Pulsu Farmacji”
- Nieograniczony dostęp do kilku tysięcy archiwalnych artykułów
- Powiadomienia i newslettery o najważniejszych informacjach
- Papierowe wydanie „Pulsu Medycyny” (co dwa tygodnie) i dodatku „Pulsu Farmacji” (raz w miesiącu)
- E-wydanie „Pulsu Medycyny” i „Pulsu Farmacji”
- Nieograniczony dostęp do kilku tysięcy archiwalnych artykułów
- Powiadomienia i newslettery o najważniejszych informacjach
