Stężenie kwasu moczowego we krwi rutynowo badane u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym

Ewa Kurzyńska
opublikowano: 11-02-2019, 17:06

Hiperurykemia występuje coraz powszechniej i koreluje z wieloma chorobami cywilizacyjnymi, m.in. układu krążenia czy schorzeniami metabolicznymi. Występuje u 50 proc. pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą, a w przypadku pacjentów z zespołem metabolicznym problem ten dotyczy aż 70 proc. chorych. Zwiększone stężenie kwasu moczowego w surowicy ma kluczowe znaczenie w patogenezie dny moczanowej.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

"Do tej pory praktycznie nie funkcjonowały żadne wytyczne dotyczące diagnozowania i leczenia hiperurykemii. „Mieliśmy rekomendacje, ale tylko w odniesieniu do dny moczanowej, która rozwija się w następstwie hiperurykemii. Sytuacji nie ułatwiał fakt, że podwyższone stężenie kwasu moczowego we krwi bardzo długo nie daje odczuwalnych objawów. (…) Ponieważ wśród lekarzy różnych specjalności brakowało spójnego podejścia do diagnozowania i leczenia hiperurykemii w grupie pacjentów kardiologicznych, powstał pierwszy międzynarodowy konsensus w tej sprawie” — wyjaśnia nowe podejście do problemu prof. nadzw. dr hab. n. med. Miłosz Jaguszewski z Katedry i Kliniki Kardiologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, prezes elekt Klubu 30 Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, redaktor naczelny „Cardiology Journal”.

Hiperurykemia - skala narastania problemu

Częstość występowania hiperurykemii zależy od płci, wieku oraz rasy i osiąga swój szczyt u osób około 70. roku życia. W badaniu National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), przeprowadzonym w USA, oceniono częstość występowania hiperurykemii na 21,4 proc. (21,2 proc. u mężczyzn, 21,6 proc. u kobiet), a częstość dny na 3,9 proc. (5,9 proc. u mężczyzn, 2 proc. u kobiet). Stały wzrost częstości występowania hiperurykemii i dny moczanowej spowodowany jest szybkim rozwojem ekonomicznym, zmianami stylu życia i nawyków żywieniowych związanych z wyższym statusem socjoekonomicznym.

Szacunkowo, jedynie u 2-36 proc. pacjentów z hiperurykemią w ciągu 5-10 lat rozwija się dna moczanowa. W przypadku braku odpowiedniego leczenia zaawansowana dna moczanowa pojawia się średnio po 10 latach od pierwszego napadu. Liniowy związek stężenia kwasu moczowego i ryzyka wystąpienia dny wykazano w wielu badaniach oraz dużych próbach rejestrowych, m.in. w badaniu Framingham oraz Normative Aging Study w USA. Ze względu na wyższe stężenia kwasu moczowego w grupach pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, zasługują oni na szczególną uwagę klinicystów.

27 mln - według szacunków, nawet tylu Europejczyków może chorować na hiperurykemię. W Polsce ten problem może dotyczyć 5-7 mln osób.

Częstsze badanie stężenia kwasu moczowego we krwi

Do tej pory badanie stężenia kwasu moczowego we krwi uznawano jedynie za opcjonalne. W praktyce było wykonywane przeważnie raz w roku lub jeszcze bardziej okazjonalnie. Zdaniem specjalistów, to zła praktyka, ponieważ uniemożliwia wykrycie hiperurykemii na wczesnym etapie, a tym samym wcześniejsze podjęcie leczenia i obniżenie ryzyka powikłań.

Wagę problemu dostrzegły Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne oraz Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego i włączyły badanie stężenia kwasu moczowego we krwi do rutynowych badań wykonywanych cyklicznie u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Ich wyniki powinny być na bieżąco monitorowane i oceniane przez lekarzy prowadzących.

Dlaczego to tak istotne? Ponieważ wysokie stężenie kwasu moczowego we krwi jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju wielu chorób układu krążenia. Ta zależność może działać też w drugą stronę. Występowanie schorzeń serca i naczyń istotnie zwiększa częstość występowania hiperurykemii. Zarówno w badaniach klinicznych, jak i w ostatnich wytycznych zaczęto włączać stężenie kwasu moczowego do algorytmu oceny całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Hiperurykemia istotnym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych

„Z roku na rok pojawia się coraz więcej publikacji wskazujących na ścisły związek podwyższonego stężenia kwasu moczowego we krwi z chorobami sercowo-naczyniowymi, w tym niewydolnością serca, otyłością, zespołem metabolicznym, cukrzycą, dyslipidemią, nadciśnieniem tętniczym. Uwodniono w wielu badaniach, że wzrost stężenia kwasu moczowego wpływa na wzrost wskaźników stanu zapalnego, co prowadzi m.in. do dysfunkcji śródbłonka. Nie tylko naczyń wieńcowych, ale również naczyń nerkowych, czego następstwem są mikroangiopatie, prowadzące do niewydolności nerek. Badania wykazały także, że hiperurykemia predysponuje do przekształcenia się stanu przednadciśnieniowego w nadciśnienie tętnicze” — podkreśla prof. Miłosz Jaguszewski.

Zwraca uwagę na bardzo ciekawe spostrzeżenia z obserwacji długoterminowej, iż nadmiar kwasu moczowego jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy. Wskazują na to również eksperci we wspomnianym konsensusie.

„Na tym nie koniec, bo wysokie stężenie kwasu moczowego może być związane takżez wielkością niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego. Hiperurykemia jest niezależnym czynnikiem ryzyka udaru mózgu. Wpływa również na wzrost ryzyka wystąpienia zdarzenia sercowo-naczyniowego, zwiększa śmiertelność całkowitą i liczbę zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. Wiąże się więc z rokowaniem pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi” — zaznacza prof. Miłosz Jaguszewski.

Cele leczenia hiperurykemii

Podstawowym celem leczenia hiperurykemii jest skuteczne obniżenie stężenia kwasu moczowego we krwi. Zalecenia ekspertów, które są oparte na dostępnych danych naukowych i wielu wytycznych, wskazują na docelowy poziom kwasu moczowego poniżej 6 mg/dl (360 μmol/l), a dla pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym na poziomie poniżej 5 mg/dl (300 μmol/l).

Osiągnięcie celu niesie dla pacjenta wymierne korzyści, jakimi są: zmniejszenie ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz ryzyka rozwoju dny moczanowej. Dlatego tzw. postawa wyczekująca, prowadząca do zwłoki w rozpoczęciu terapii, jest błędem.

Na początek allopurynol

„Jako lek pierwszego rzutu należy zastosować allopurynol. Leczenie powinno rozpocząć się od małej dawki, czyli 100 mg/dobę, zwiększanej do dawki terapeutycznej, zależnej od efektu obniżenia stężenia kwasu moczowego w surowicy. Optymalna dawka terapeutyczna najczęściej mieści się w przedziale 300-600 mg. Przyjmuje się, że każde 100 mg leku jest w stanie obniżyć stężenie kwasu moczowego o 1 mg/dl” — wyjaśnia prof. Miłosz Jaguszewski.

Podkreśla, że niezwykle ważne jest, by leczenie kontynuować po osiągnięciu zamierzonego celu. Przyznaje, iż z tym bywa trudno, bo sama hiperurykiemia nie powoduje odczuwalnych objawów. „Pacjenci często więc pytają: po co mam brać tabletki, skoro nic mnie nie boli, a wyniki są w normie? Ogromną rolę w edukacji chorych mają na tym polu lekarze podstawowej opieki zdrowotnej i kardiolodzy” — podkreśla prof. Miłosz Jaguszewski.

Allopurynol jest inhibitorem oksydazy ksantynowej. Substancja czynna i jej główny metabolit, oksypurynol, zmniejszają stężenie kwasu moczowego w osoczu i w moczu przez hamowanie aktywności oksydazy ksantynowej, czyli enzymu katalizującego utlenianie hipoksantyny do ksantyny oraz ksantyny do kwasu moczowego. Po podaniu doustnym lek szybko wchłania się z przewodu pokarmowego.

„To lek bezpieczny, który może być stosowany u pacjentów leczonych z powodu innych schorzeń, np. nadciśnienia, hipercholesterolemii, niewydolności serca. O modyfikacji dawki należy pamiętać w przypadku chorych z niewydolnością nerek, gdyż allopurynol i jego metabolity wydalane są przez nerki, dlatego też zaburzenia czynności pracy tych narządów mogą prowadzić do retencji produktu leczniczego, a w konsekwencji do wydłużenia ich okresów półtrwania w osoczu” — zaznacza specjalista.

Jeżeli terapia z użyciem inhibitora oksydazy ksantynowej nie przynosi spodziewanych efektów terapeutycznych, eksperci zalecają zastosowanie innych leków, np. urykozurycznych, które zmniejszają stężenie kwasu moczowego w organizmie. W terapii skojarzonej można zastosować także lezynurad.

Hiperurykemia wymaga modyfikacji stylu życia

Hiperurykemia może wynikać z przyczyn wrodzonych i nabytych. Dlatego oprócz leczenia farmakologicznego pacjent powinienem otrzymać od lekarza prowadzącego także precyzyjną informację na temat potrzeby modyfikacji stylu życia.

„Bardzo ważne są zmiany w diecie. Chorzy powinni unikać przede wszystkim produktów bogatych w puryny, które stymulują wzrost kwasu moczowego we krwi. Na „czarną listę” powinny trafić wywary z mięsa i kości, podroby, owoce morza, alkohol, produkty bogate w sód. Codzienny jadłospis powinien opierać się na owocach, warzywach, produktach zbożowych i mlecznych. Niemniej ważny jest regularny wysiłek fizyczny o umiarkowanym natężeniu” — mówi prof. Miłosz Jaguszewski.

ZOBACZ TAKŻE: Hiperurykemia i dna moczanowa: z diety należy wykluczyć produkty bogate w puryny

Pierwszy konsensus dotyczący diagnozowania i leczenia hiperurykemii u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym

W opracowaniu pierwszego międzynarodowego konsensusu dotyczącego diagnozowania i leczenia hiperurykemii u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym uczestniczyli uznani eksperci w dziedzinie kardiologii i hipertensjologii, m.in. prof. Claudio Borghi z Department of Medical and Surgical Sciences (University of Bologna) oraz prof. Giuseppe Mancia z Università Milano-Bicocca. Wśród polskich ekspertów byli: prof. Krzysztof Narkiewicz (GUMed), prof. Andrzej Tykarski (Uniwersytetu Medyczny w Poznaniu), prof. Krystyna Widecka (PUM), prof. Krzysztof Filipiak (WUM), prof. Miłosz Jaguszewski (GUMed), dr Justyna Domienik-Karłowicz (WUM), dr Katarzyna Kostka-Jeziorny (UM w Poznaniu).

Opracowano unikatowy na skalę światową dokument, będący wyrazem nowego podejścia do diagnozowania podwyższonego stężenia kwasu moczowego oraz procesu obniżania jego poziomu u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Ewa Kurzyńska

× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.