Statyny u pacjentów z chorobą wieńcową

dr n. med. Marcin Grabowski; I Katedra i Klinika Kardiologii AM w Warszawie
opublikowano: 24-05-2006, 00:00

Według aktualnych europejskich wytycznych, za docelowe stężenie cholesterolu LDL w osoczu u chorych z klinicznie jawną chorobą sercowo-naczyniową lub cukrzycą przyjmuje się stężenie <100 mg/dl (<2,5 mmol/l). W nowelizacji amerykańskich zaleceń, tzw. update III Raportu Amerykańskiego Narodowego Programu Edukacji Cholesterolowej (NCEP ATP III), w grupie chorych najwyższego ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych (chorzy po ostrym zespole wieńcowym, z zespołem metabolicznym, z mnogimi czynnikami ryzyka), zaproponowano nowe docelowe wartości dla cholesterolu LDL <70 mg/dl.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Zalecenia te w znacznej mierze wynikają z opublikowanych w ostatnich dwóch latach wyników badań klinicznych, próbujących ocenić, do jak niskich stężeń powinniśmy obniżać cholesterol w celu redukcji ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych. Są to badania, które oceniają słuszność tezy określanej w piśmiennictwie anglosaskim jako "lower-is-better".
Pierwsze z tej grupy badań było badanie PROVE-IT (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy), w którym wykazano, że w grupie pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrego zespołu wieńcowego intensywna redukcja cholesterolu z zastosowaniem agresywnej terapii dużą dawką statyny (atorwastatyna 80 mg dziennie) zapewnia większą ochronę przed zdarzeniami sercowo-naczyniowymi niż leczenie statyną w dawce standardowej (prawastatyna 40 mg dziennie).
Następnie w maju 2005 roku ogłoszono wyniki badania TNT (Treating to New Targets), w którym również wykazano, że intensywna terapia hipolipemizująca (atorwastatyna 80 mg dziennie) daję większą ochronę przed głównymi zdarzeniami sercowo-naczyniowymi w grupie pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową. Jednak już w badaniu A to Z (Aggrastat to Zocor), w grupie pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym nie udało się wykazać, że intensywne leczenie dużą dawką simwastatyny jest skuteczniejsze w istotnej redukcji ryzyka złożonego punktu końcowego (zgon sercowo-naczyniowy, zawał serca, ponowne hospitalizacje z powodu ostrego zespołu wieńcowego i udaru mózgu) od dawki standardowej. Co więcej, intensywna terapia statyną związana była z większą częstością miopatii i rabdomiolizy.

Badanie IDEAL

Kolejnym badaniem, które miało dostarczyć nowych informacji w zakresie korzyści wynikających z coraz większego obniżania stężenia cholesterolu LDL u chorych ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi było badanie IDEAL (Incremental Decrease in Endpoints through Aggressive Lipid Lowering). Badanie oceniało, czy intensywne leczenie hipolipemizujące za pomocą atorwastatyny stosowanej w dużej dawce u chorych po ostrym zespole wieńcowym zmniejsza ryzyko zgonu i poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w porównaniu z leczeniem statyną w dawce standardowej. W tym celu w marcu 1999 roku w 190 ośrodkach rozpoczęto prowadzenie randomizowanego badania metodą podwójnie ślepej próby, w którym porównywano leczenie atorwastatyną w dawce 80 mg dziennie w stosunku do simwastatyny w dawce 20 mg dziennie. Badanie, którym objęto 8888 chorych do 80 roku życia ze stwierdzonym przebytym zawałem mięśnia sercowego, zakończono w marcu 2005 roku. Chorzy, którzy przed zakwalifikowaniem do badania byli leczeni statyną, zostali przydzieleni do grupy otrzymującej simwastatynę w dawce 20 mg dziennie. Pozostałe osoby w sposób losowy przypisano do grupy przyjmującej 20 mg simwastatyny lub 80 mg atorwastatyny. redni okres obserwacji pacjentów wynosił 4,8 roku.
Do badania nie włączono pacjentów, którzy mieli przeciwwskazania do stosowania statyn, ponad dwukrotnie podwyższone stężenia enzymów wątrobowych, zespół nerczycowy, niekontrolowaną cukrzycę lub nadczynność tarczycy, stężenie triglicerydów w surowicy >600 mg/dl, zastoinową niewydolność serca, hemodynamicznie istotne wady zastawkowe, stosowali leki znacznie zaburzające farmakokinetykę statyn lub przyjmowali inne leki hipolipemizujące; kobiet w ciąży lub karmiących.
Na marginesie warto zauważyć, że liczba 8888 pacjentów była celowo zaplanowana tak, aby stanowiła wielokrotność liczby pacjentów zakwalifikowanych do historycznego już badania 4S, w którym testowano simwastatynę w dawce 20-40 mg w grupie 4444 pacjentów po zawale serca.

Wpływ na profil lipidowy

Leczenie dużą dawką atorwastatyny związane było z większą redukcją stężeń lipidów. Po 12 tygodniach od rozpoczęcia leczenia wykazano 49-procentowe zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL w grupie atorwastatyny i 33 proc. redukcję w grupie simwastatyny. Zaobserwowano również znamienny spadek stężenia triglicerydów w grupie atorwastatyny, podczas gdy wzrost poziomu cholesterolu HDL był wyższy w grupie simwastatyny.

Wpływ na punkty końcowe

Częstość występowania pierwotnego punktu końcowego (zgon wieńcowy, zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem oraz zatrzymanie krążenia z resuscytacją) nie różniła się istotnie pomiędzy grupami i wynosiła 10,4 proc. w grupie simwastatyny i 9,3 proc. w grupie atorwastatyny. W tej ostatniej grupie, w stosunku do grupy leczonej simwastatyną odnotowano jednak istotne zmniejszenie wszystkich zdarzeń sercowo-naczyniowych (zgony wieńcowe lub zawały serca nie zakończone zgonem, udary, inne incydenty niedokrwienia mięśnia sercowego). Ryzyko zgonu z różnych przyczyn było porównywalne w obu grupach. W grupie leczonych simwastatyną odnotowano o 13 zgonów więcej z przyczyn innych niż sercowo-naczyniowe w odniesieniu do grupy atorwastatyny, jednak różnice te nie były istotne statystycznie.

Bezpieczeństwo leczenia

Intensywna terapia atorwastatyną związana była jednak z częstszym zaprzestaniem leczenia w trakcie trwania badania. Dodatkowo w tej grupie chorych częściej stwierdzano istotny wzrost stężenia enzymów wątrobowych i występowanie mialgii, ciężkie miopatie lub rabdomioliza w obu grupach były stwierdzane wyjątkowo.

Podsumowanie wyników

Wyniki badania z pewnością wskazują na bezpieczeństwo i skuteczność stosowania wysokich dawek statyn. Wspólnie z wcześniejszymi badaniami IDEAL potwierdzają silny związek redukcji cholesterolu LDL ze zmniejszeniem ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych. Pomimo stosowania różnych statyn w badaniach, osiągnięta korzyść była proporcjonalna do uzyskanej redukcji cholesterolu LDL. Pomimo niestwierdzenia istotnej statystycznie redukcji ryzyka pierwotnego punktu końcowego w grupie leczonych intensywną terapią hipolipemizujacą w porównaniu z terapią standardową statyną, wydaje się, że wyniki badania IDEAL są spójne z wcześniejszymi badaniami i potwierdzają aktualne zalecenia co do osiągnięcia docelowych wartości cholesterolu LDL u pacjentów z chorobą wieńcową. U pacjentów z udokumentowaną chorobą wieńcową powinniśmy skutecznie obniżać cholesterol LDL poniżej 100 mg/dl, a u chorych z grupy najwyższego ryzyka dążyć do jeszcze niższych stężeń tej frakcji cholesterolu (poniżej 70 mg/dl). Wydaje się jednak, że można to osiągnąć standardowymi dawkami statyn. Może to przynieść porównywalną korzyść, jak w przypadku dawek wysokich, bez konieczności zwiększania ryzyka działań niepożądanych.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: dr n. med. Marcin Grabowski; I Katedra i Klinika Kardiologii AM w Warszawie

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.