Statyny to leki o wielokierunkowym działaniu

Rozmawiała Ewa Kurzyńska
opublikowano: 30-06-2022, 18:19

Trudno oddzielić hipolipemizujące działanie statyn od ich działania plejotropowoego, np. przeciwzapalnego. Im bardziej obniżamy stężenie cholesterolu, tym bardziej obniżamy też parametry zapalne: CRP, interleukinę-6 i tym bardziej stabilizujemy blaszki miażdżycowe, zabezpieczamy pacjentów przed niekorzystnymi zdarzeniami sercowo-naczyniowymi - podkreśla w wywiadzie prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak jest specjalistą w dziedzinie chorób wewnętrznych, kardiologii, hipertensjologii i farmakologii klinicznej, rektorem Uczelni Medycznej im. Marii Skłodowskiej--Curie, prezesem Polskiego Towarzystwa Postępów Medycyny — Medycyna XXI, inicjatorem publikowanych od 2011 r. Deklaracji Sopockich — dokumentu Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących leczenia hipercholesterolemii w Polsce.

Czy każdy Polak powinien mieć wykonany lipidogram? Jeżeli tak, to kiedy i dlaczego to badanie jest tak ważne?

Kiedyś odpowiadaliśmy na to pytanie w ten sposób, że lipidogram zalecaliśmy bezwzględnie u każdego po 40. roku życia. Dzisiaj odpowiadamy, że każdy dorosły mieszkaniec naszego kraju (po 18. roku życia) powinien mieć wykonany lipidogram, jeżeli ma jakikolwiek dodatkowy czynnik ryzyka: nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki węglowodanowej, pali papierosy, ma nadwagę lub otyłość, jakąś inną chorobę przewlekłą, obciążający wywiad rodzinny schorzeń sercowo-naczyniowych. Wymieniam tylko najważniejsze z listy. Dochodzimy więc do wniosku, że praktycznie każdy dorosły powinien takie badanie wykonać.

Postulujemy też, aby bardzo wcześnie wykrywać groźne przypadki hipercholesterolemii rodzinnej. Dlatego powstała wspólna opinia pediatrów i lipidologów, aby wprowadzić przynajmniej oznaczanie cholesterolu całkowitego do przesiewowych badań dzieci w okresie szkolnym.

Żeby ocenić profil lipidowy, powinniśmy jednak dysponować nie tylko stężeniem cholesterolu całkowitego, ale również cholesterolu LDL i HDL oraz triglicerydów. Coraz częściej sięgamy też po nowsze parametry lipidowe: apolipoproteinę B, lipoproteinę(a) czy oznaczanie tolerancji na tłuszcze w pokarmie, a więc lipemię poposiłkową. To bardzo ważne, bo chociaż najważniejszy w praktyce jest i pozostanie LDL-cholesterol, to ryzyko sercowo-naczyniowe, według najnowszych zaleceń europejskich, szacujemy z użyciem tzw. non-HDL cholesterolu, a więc matematycznego wyniku odjęcia od stężenia cholesterolu całkowitego wartości osoczowych stężeń HDL-cholesterolu.

Jakie następstwa ma zwlekanie z rozpoczęciem leczenia zaburzeń lipidowych lub nie dość intensywna terapia hipolipemizująca?

We współczesnym świecie obowiązuje nas teoria „ładunku cholesterolowego”, a więc swoistego iloczynu średniego stężenia cholesterolu mnożonego przez czas, w którym narażone są na niego nasze naczynia krwionośne. Liczy się zatem nie tylko stężenie cholesterolu we krwi, ale i czas, w którym pozostajemy bez leczenia. Te słynne zdania wypowiadane przez pacjentów: „a może jeszcze zaczekamy?”, „może spróbuję leczenia tylko dietą?”, „może nie podwyższajmy dawki statyny?” to tylko zwiększanie ładunku cholesterolowego, którym pracujemy na zawały serca, udary mózgu, chorobę miażdżycową naczyń obwodowych i szybsze zgony w przyszłości.

Warto pamiętać, jak bardzo zmieniły się normy LDL-cholesterolu. U każdej osoby po zawale serca, udarze mózgu, rewaskularyzacji czy u osoby z udowodnioną obecnością miażdżycy dążymy do wartości LDL-cholesterolu <55 mg/dl. Jeżeli jest to już kolejny epizod sercowo-naczyniowy, miażdżyca wielu łożysk naczyniowych, wytyczne europejskie mówią o konieczności zmniejszenia LDL-cholesterolu <40 mg/dl, a wytyczne polskie (Deklaracja Sopocka) o LDL-cholesterolu <35 mg/dl.

Kolejne nieporozumienie to niewłaściwe rozumienie przez wielu lekarzy wytycznych o docelowych wartościach LDL-cholesterolu w grupie wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka. W pierwszej i drugiej grupie wytyczne mówią o obniżaniu LDL-cholesterolu odpowiednio <70 mg/dl oraz <55 mg/dl, ale jednocześnie narzucają warunek co najmniej 50-procentowego obniżenia LDL-cholesterolu od wartości wyjściowej. Jeżeli zatem do szpitala trafia osoba z zawałem serca, nieleczona dotąd statyną, z wyjściowo oznaczonym LDL-cholesterolem 80 mg/dl, to w karcie wypisowej jej cel terapeutyczny to nie LDL <55 mg/dl, ale LDL <40 mg/dl. Takie szkolne błędy w interpretacji wytycznych popełnia, niestety, nadal zbyt dużo lekarzy.

Anonimowo przytoczę sytuację pacjenta z miażdżycą, po udarze móżdżku, z rozległymi zmianami w koronarografii, kwalifikowanego do pomostowania aortalno-wieńcowego za miesiąc, któremu w dużym warszawskim ośrodku kardiologicznym zalecono w karcie wypisowej utrzymywanie LDL-cholesterolu… poniżej 70 mg/dl! Bardzo powszechne jest w takich wypadkach przepisywanie zbyt małych dawek, zbyt słabych statyn, które nie doprowadzą do oczekiwanego celu lipidowego. Przyznam, że gdy trafia do mnie taki pacjent, jestem bezlitosny, poprawiam te sprzeczne ze współczesną wiedzą wypisy szpitalne i tłumaczę pacjentowi, że popełniono błąd.

Duże problemy widzę w praktyce klinicznej również z pacjentami z cukrzycą. Od kilku lat stratyfikujemy ich na pacjentów: umiarkowanego, wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, z docelowymi wartościami LDL-cholesterolu odpowiednio: <100, <70 i <55 mg/dl, a także celami drugorzędowymi w zakresie non-HDL-cholesterolu: <130, <100, <85 mg/dl. Większość konsultowanych przeze mnie pacjentów z cukrzycą daleka jest od osiągania tych celów.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Statyny to broń, którą w walce z hipercholesterolemią lekarze dysponują od ponad 30 lat. To wciąż podstawowe, skuteczne i bezpieczne leki hipolipemizujące?

Wielki „papież kardiologii”, prof. Eugene Braunwald, dzisiaj nadal aktywny 93-letni kardiolog, autor najważniejszego podręcznika kardiologii na świecie, mówi wprost, że wprowadzenie statyn 30 lat temu można porównać tylko do wprowadzenia antybiotyków w medycynie. To podstawowe, skuteczne i najlepiej przebadane leki przeciwmiażdżycowe, jakimi obecnie dysponujemy. Każda następna grupa leków jest tylko dołączana do statyn w ogólnych algorytmach leczenia.

Wytyczne preferują tzw. potent statins (ang.). Dlaczego?

Preferują potent statins, a więc przede wszystkim najsilniejszą z nich — rosuwastatynę, bo zmieniają się wytyczne. Od niedawna wiemy, że obniżając LDL--cholesterol poniżej 40-50 mg/dl możemy wywołać nawet efekt regresji miażdżycy, a więc cofania się zmian miażdżycowych. Wcześniejsze cele terapeutyczne wystarczały raczej tylko do zahamowania przyrostu miażdżycy. Im większa dawka statyny, tym mniejsze ryzyko zawału serca, udaru mózgu, zgonu sercowo-naczyniowego w przyszłości.

Działanie statyn ponoć daleko wykracza poza ich oddziaływanie hipolipemizujace? Jakie dodatkowe korzyści odnosi pacjent leczony tymi lekami?

Nad tym problemem pochylamy się od ponad 30 lat i dochodzimy ciągle do wniosku, że trudno jest oddzielić hipolipemizujace działanie statyn od ich działania plejotropowego, np. przeciwzapalnego. Im bardziej obniżamy stężenie cholesterolu, tym bardziej obniżamy też parametry zapalne: CRP, interleukinę-6 i tym bardziej stabilizujemy blaszki miażdżycowe, zabezpieczamy pacjentów przed niekorzystnymi zdarzeniami sercowo-naczyniowymi.

To właśnie dlatego w codziennej praktyce ograniczamy się na ogół już tylko do dwóch statyn: atorwastatyny i rosuwastatyny, przy czym tylko ta ostatnia, w dawkach 30-40 mg/24 godz. zapewnia najszybsze i efektywne zbliżanie się do docelowych wartości LDL-cholesterolu. W swoje własnej praktyce nie stosuję natomiast pitawastatyny. Jest zbyt słaba w swoim działaniu hipolipemizującym, chociaż amerykańskie towarzystwa kardiologiczne rekomendują ją jako statynę z wyboru u pacjentów pochodzących etnicznie z Azji. Nie mam jednak w swojej praktyce klinicznej dużo Azjatów, stąd leczę zgodnie z wytycznymi europejskich ekspertów.

O plejotropowym działaniu statyn jest także głośno w kontekście zespołów long COVID. Czy statyny mają tu swoje znaczenie?

Mało wiemy o zespołach post-COVID oraz long COVID, ale niewątpliwie obserwujemy w nich dysfunkcję śródbłonka, być może powikłania mikrozatorowe, utrzymywanie się przewlekłego stanu zapalnego. W tym kontekście leki o działaniu przeciwzapalnym i poprawiającym czynność śródbłonka, lekkim działaniu przeciwzakrzepowym i przeciwpłytkowym są często stosowane w praktyce. Stąd też nierzadko sięgamy po statyny.

Podsumowując, czy można powiedzieć, że statyny to leki zmniejszające ryzyko sercowo-naczyniowe?

Nie mamy co do tego żadnych wątpliwości. Wiemy jednak, że nawet najsilniejsze statyny, w największych dawkach nie u wszystkich pacjentów są w stanie obniżyć stężenie cholesterolu do pożądanych aktualnie wartości. Stąd konieczność ich łączenia z innym lekiem — inhibitorem selektywnego wchłaniania cholesterolu z jelita — ezetymibem. Mamy już nowoczesne preparaty combo statyn z ezetymibem — w tym najsilniejszą aktualnie dostępną doustną tabletkę obniżającą stężenie cholesterolu — połączenie 40 mg rosuwastatyny i 10 mg ezetymibu. Korzystajmy z niej częściej niż dotychczas u osób wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.