Najczęstsze objawy

Stany patologii w obrębie błony śluzowej krtani objawiają się zarówno jako ból, uczucie łaskotania, obecności ciała obcego, kaszel, jak również jako zaburzenia funkcji fonacyjnej, obronnej i oddechowej.

Główne objawy chorobowe związane z funkcją fonacyjną to chrypka i dysfonia. Chrypka to nieprawidłowa jakość głosu (głos szorstki, ochrypły, chropowaty, słaby). Dysfonia jest określeniem szerszym, obejmującym wszelkie zaburzenia aktywności głosowej i nieprawidłowości głosu spowodowane zaburzeniami strukturalnymi lub funkcjonalnymi (zmiana barwy lub wysokości głosu, niestabilność głosu, męczliwość, osłabienie oraz obniżenie wysokości głosu przy dłuższym mówieniu).

Zachłystywanie się przy jedzeniu, a nawet przy przełykaniu śliny świadczy o zaburzeniu funkcji obronnej krtani.

Duszność i uczucie przeszkody przy oddychaniu połączone z wyraźnym wysiłkiem przy wdechu (szczególnie z towarzyszącym świstem) może być objawem obturacji okolicy krtani (rzadziej tchawicy).

Chorobom krtani mogą również towarzyszyć dolegliwości związane z połykaniem: dysfagia, czyli uczucie przeszkody (bez wyraźnego bólu) oraz odynofagia — uczucie wyraźnego bólu przy połykaniu.

Diagnostyka

Badanie przedmiotowe

Oglądając i badając palpacyjnie krtań poszukujemy widocznych i wyczuwalnych asymetrii w obrębie puszki krtani, zmian w tarczycy i w rzucie mostka oraz oceniamy ruchomość bierną i czynną krtani.

 

Laryngoskopia pośrednia

Aż trudno uwierzyć, że dopiero przed 160 laty po raz pierwszy dokonano obserwacji krtani u osoby żyjącej. W 1854 roku hiszpański śpiewak operowy i nauczyciel muzyki Manuel Patricio Rodríguez García, wykorzystując dwa lustra, dokonał pierwszej obserwacji własnej krtani. Dlatego ten rok uważa się za początek laryngoskopii. Jak to często bywa w medycynie, opublikowana w Londynie w roku 1855 obserwacja Garcíi nie spotkała się początkowo z uznaniem środowiska. W roku 1857 laryngoskopię pośrednią powtórzył wiedeński neurolog Ludwig Türck, pamiętany dziś przede wszystkim ze względu na prace neuroanatomiczne. Türck twierdził, że nie znał prac Manuela Garcii, a odkrycia dokonał prowadząc niezależne badania. Türck wykonał pierwsze lusterka stosowane w laryngoskopii. Wykonywał wziernikowanie krtani u swoich pacjentów i rozpoznawał zmiany patologiczne, jednak nie opublikował wyników swoich obserwacji. Opisy obserwacji poczynionych przez Türcka opublikował niemiecko-austriacki fizjolog Johann Nepomuk Czermak. Wprowadził on ulepszenia w konstrukcji laryngoskopu, adaptując je także do wziernikowania nosogardła i jam nosa.

Laryngoskopia pośrednia z wykorzystaniem lusterka krtaniowego nadal pozostaje podstawową metodą badania krtani, umożliwia jej ocenę oraz wykrycie wielu patologii (od zapaleń krtani do raka krtani).

 

Odmiany laryngoskopii pośredniej to:

pozycja Kiliana — umożliwiająca dobry wgląd w okolicę spoidła tylnego (w tej pozycji pacjent stoi, a laryngolog siedzi);

pozycja Türcka — umożliwiająca dobry wgląd w okolicę spoidła przedniego (w tej pozycji pacjent siedzi, a laryngolog stoi).

Laryngoskopia pośrednia wymaga dobrej współpracy z chorym oraz sporego doświadczenia lekarza. Badanie pozostaje domeną specjalistów laryngologów i foniatrów.

Od czasów odkrycia Garcii i Türcka dokonał się olbrzymi postęp w diagnostyce krtani. W ostatnich kilkunastu latach upowszechniły się techniki endoskopowe badania krtani.

 

Badanie fiberoskopem

Zastosowanie giętkich fiberoskopów pozwala na ocenę struktur krtani u chorych z żywymi odruchami gardłowymi oraz u chorych, z którymi brak jest współpracy lub jest ona utrudniona (małe dzieci, chorzy z demencją lub zaburzeniami świadomości). Fiberoskop wprowadza się po dnie jamy nosa do nosowej części gardła, a ruchoma końcówka pozwala na ocenę struktur nosogardła, gardła i krtani. Z uwagi na niewielką średnicę fiberoskopów giętkich (od 2,5 do 5-7 mm) można je wykorzystywać do badania dzieci, jednak jakość obrazu jest w dużej mierze uzależniona od liczby wiązek światłowodów (im grubszy fiberoskop, tym lepsza jakość obrazu).

 

Endoskop sztywny

Najlepszą jakość obrazu można uzyskać wykorzystując do oceny krtani endoskop sztywny (laryngoskop). Ma on zwykle średnicę ok. 9 mm i zbudowany jest z kanału optycznego oraz kanału oświetlającego zakończonego szerokokątną soczewką ustawioną pod kątem 70 lub 90 stopni.

Zarówno endoskop sztywny, jak i fiberoskop mogą być połączone z torem wizyjnym pozwalającym na rejestrację obrazów (film, zdjęcia, wydruki).

 

Wideolaryngofiberoskopia

Oświetlając wnętrze krtani błyskami światła (stroboskop) o częstotliwości zbliżonej do częstotliwości drgań fałdów głosowych (mężczyźni 100-150 Hz, kobiety 200-250 Hz) możemy ocenić fazy ruchu fałdów głosowych w trakcie fonacji w zwolnionym tempie.

Stroboskopię w laryngologii jako pierwszy zastosował i opisał wspomniany już Johann Nepomuk Czermak. Używał on stroboskopów mechanicznych. Dopiero w 1931 roku zastosowano stroboskop elektronowy, wykorzystujący światło przerywane lampy neonowej. Obecnie stroboskopia jest powszechnie używana w laryngologii w celu:

badania głosu fizjologicznego (badanie funkcji krtani u osób zawodowo wykorzystujących głos, studentów szkół wokalnych i pedagogicznych),

oceny urazów krtani,

oceny rodzaju i stopnia porażenia fałdów głosowych,

oceny stanów zapalnych i różnicowania ze zmianami nowotworowymi,

wykrywania wczesnych zmian nowotworowych fałdów,

różnicowania zmian organicznych i czynnościowych.

W przypadku konieczność wykonania precyzyjnej diagnostyki funkcjonalnej krtani stosowane są również kimografia (zdjęcia wnętrza krtani kamerą z migawką szczelinową) i technika szybkiego filmu (obecnie nie jest powszechnie stosowana z uwagi na wysokie koszty).

Przydatnym badaniem w ocenie funkcji i dysfunkcji narządu głosu jest analiza akustyczna głosu, pozwalająca na opisanie dźwięków wytwarzanych przez ten narząd.

Epidemiologia nowotworów krtani w Polsce

Wielu chorych zgłaszających się do lekarza rodzinnego czy lekarza laryngologa z objawami ze strony krtani obawia się nowotworu. W większości przypadków przyczyną dolegliwości jest ostry lub przewlekły stan zapalny. Nie należy jednak zapominać o tym, że pomimo obserwowanego w ostatnich latach niewielkiego spadku zachorowań, Polska nadal należy do krajów o najwyższym wskaźniku zachorowalności na raka krtani. Według Krajowego Rejestru Nowotworów (http://onkologia.org.pl/nowotwory-zlosliwe-krtani-c32), w 2010 roku zarejestrowano w Polsce ponad 2200 nowych przypadków złośliwych nowotworów krtani, z czego u mężczyzn ponad 1900 i około 300 u kobiet. Tym samym ryzyko zachorowania na raka krtani jest około 8 razy większe u mężczyzn niż u kobiet.

Zachorowalność na nowotwory złośliwe krtani u mężczyzn zwiększała się do połowy lat 90. XX wieku, po czym nastąpił jej spadek. Zachorowalność wśród kobiet utrzymywała się w tym okresie na stałym poziomie. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów, złośliwe nowotwory krtani powodują u mężczyzn około 2,6 proc. zgonów, a u kobiet 0,4 proc. zgonów nowotworowych. Większość zgonów z powodu nowotworów złośliwych krtani występuje po 50. roku życia (zaledwie 5 proc. zgonów odnotowano w młodszym wieku). Najwięcej zgonów u mężczyzn odnotowuje się w 6. dekadzie życia, u kobiet na przełomie 6. i 7. dekady życia.

Diagnostyka chorób krtani jest niezwykle ważna z uwagi na fakt, iż nowotwory złośliwe krtani rozpoznawane są często dopiero po wielu miesiącach leczenia objawowego bez właściwego badania przyczyn dolegliwości. Późne rozpoznawanie nowotworów i stanów przedrakowych krtani jest jednym z zasadniczych powodów niskiego współczynnika przeżyć u chorych z rakiem krtani. Wśród chorych, u których zdiagnozowano nowotwory krtani, jednoroczny wskaźnik przeżyć w latach 2000-2002 wynosił 77,7 proc. u mężczyzn i 82 proc. u kobiet. W latach 2003-2005 wskaźnik przeżyć jednorocznych wynosił 77 proc. wśród mężczyzn i 83 proc. wśród kobiet (ryc. 1).

Wśród pacjentów z nowotworami krtani przeżycia 5-letnie u mężczyzn w latach 2000-2002 oraz 2003-2005 pozostały na poziomie 50,6 proc., natomiast u kobiet nieznacznie wzrosły z 60,4 proc. do 62,7 proc. w latach 2003-2005 (ryc. 2).

Stany przedrakowe krtani

Mianem stanów przedrakowych krtani określamy zmiany w obrębie błony śluzowej widoczne w laryngoskopii pośredniej. Mogą mieć one charakter białawych (leukoplakia) lub białoszarych (pachydermia) plam. Mogą też występować pod postacią rogowacenia (keratosis) lub też nadmiernego rogowacenia (hyperkeratosis). Czynnikami ryzyka wystąpienia stanów przedrakowych jest m.in. palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu i zakażenie wirusem HPV. Ryzyko przemiany złośliwej zależy od stopnia nasilenia dysplazji i wynosi 5-40 proc.

Raki płaskonabłonkowe krtani rozwijają się w ok. 20 proc. przypadków na podłożu stanów przedrakowych. Ich przebieg może być bezobjawowy, a rozwój wieloletni. Jednak część objawów, takich jak chrypka (w raku głośni) może być wskazówką do szerszej diagnostyki laryngologicznej chorego. Na podstawie samego badania przedmiotowego oraz obrazu makroskopowego nie można jednoznacznie określić, czy oceniana zmiana jest dysplazją, czy już przemianą w kierunku raka. Rozpoznanie można ustalić jedynie na podstawie badania histologicznego pobranego wycinka. Przemiana nowotworowa jest zwykle procesem długotrwałym, często wieloletnim, a we wczesnych etapach może być odwracalna.

Zmiany przednowotworowe lub przedrakowe to według definicji WHO „zmiany morfologiczne niosące ze sobą zwiększone ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego”.

Pod wpływem działania licznych czynników drażniących (np. dym tytoniowy, dymy i pyły przemysłowe) nabłonek migawkowy błony śluzowej ulega metaplazji w nabłonek wielowarstwowy płaski. Przemianie tej sprzyjają przewlekłe zapalenia dróg oddechowych z zalegającą gęstą wydzieliną, niedrożność nosa, nadmierny wysiłek głosowy oraz choroba refluksowa (GERD). Drażniony nabłonek wielowarstwowy płaski może ulegać hiperplazji (zwiększenie liczby warstw komórek z zachowaniem ich warstwowości i bez zmian w ich strukturze).

Metaplazja płaskonabłonkowa może towarzyszyć zmianom regeneracyjnym i polega na zastąpieniu nabłonka charakterystycznego dla danego miejsca dróg oddechowych nabłonkiem wielowarstwowym płaskim.

Dysplazja z kolei polega na zaburzeniach w dojrzewaniu nabłonka i cytoarchitekturze komórkowej, stłoczeniu i chaotycznym układzie komórek.

Rak przedinwazyjny (carcinoma in situ) różni się od dysplazji występowaniem atypowych figur podziału oraz grubością warstwy nabłonka zajętego przez patologiczne komórki.

Rak inwazyjny przekracza błonę podstawną oddzielającą warstwę komórek nabłonkowych od podścieliska. Komórki nowotworowe, które przeszły przez barierę błony podstawnej, mają zapewniony kontakt z naczyniami krwionośnymi i limfatycznymi (droga do przerzutów).

Podstawową metodą diagnostyczną w przypadku stanów przedrakowych jest mikrolaryngoskopia. Może być ona uzupełniona endoskopią kontaktową i autofluorescencyjną, przyżyciowym barwieniem błękitem toluidyny czy roztworem kwasu octowego.

Wykorzystywane są również metody biologii molekularnej i immunohistochemii (poszukiwanie markerów nowotworowych, np. takich jak białko p53). Podwyższona aktywność proliferacyjna czy też ekspresja białka p53 korelują ze stopniem dysplazji, sugerując wyższe ryzyko przemiany w raka.

Podstawową metodą jest jednak ocena wystawiona przez patologa na podstawie jednej z najczęściej stosowanych klasyfikacji, np. WHO lub lublańskiej.

Przedmiotem dyskusji pozostaje kwestia leczenia zmian dysplastycznych w obrębie głośni: mikrochirurgia metodą klasyczną, laserową czy też radioterapia. Podstawowym i nadrzędnym celem terapii jest likwidacja zmian potencjalnie złośliwych. Optymalnym rozwiązaniem jest takie wycięcie chirurgiczne zmiany, aby zachować dobrą funkcję głosową.

Złotym standardem („Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne w zakresie laryngologii” przyjęte przez PTOChGiS) pozostaje wieloletnia obserwacja ambulatoryjna, uzupełniona w razie potrzeby o mikrolaryngoskopię z ponownym pobraniem materiału do badań histologicznych. Z uwagi na wysoki odsetek przemian złośliwych niezbędna jest czujność onkologiczna.

Nienowotworowe choroby fałdów głosowych

Czynniki drażniące błonę śluzową, a przede wszystkim wysiłek głosowy mogą doprowadzić do zmian w przestrzeni podnabłonkowej błony śluzowej. Nagromadzenie się płynu w tej przestrzeni powoduje uniesienie nabłonka wielowarstwowego płaskiego i powstanie polipa fałdu głosowego. Polip może mieć wąską lub szeroką szypułę na jednym fałdzie głosowym lub postać polipowatego przerostu całego fałdu. Polipowaty przerost fałdu głosowego określa się jako obrzęk Reinckego.

Guzki głosowe występujące zawsze obustronne, zlokalizowane są w przednim odcinku lub w połowie długości fałdu głosowego. Guzek głosowy ma strukturę podobną do polipa (guzek miękki) lub w przypadku nasilonego procesu włóknienia w warstwie ponadnabłonkowej bywa guzkiem głosowym twardym (guzek śpiewaczy).

Nagromadzenie tkanki ziarninowej w okolicy wyrostka głosowego nalewki w wyniku mechanicznego urazu tej okolicy przy nieprawidłowej fonacji lub pod wpływem kwaśnej treści żołądkowej nosi nazwę ziarniniaka (owrzodzenie kontaktowe) fałdu głosowego. Ziarniniak fałdu głosowego jest jedną z typowych postaci maski krtaniowej choroby refluksowej (GERD).

Inną formą patologii fałdu głosowego jest brodawczak, charakteryzujący się rozrostem nabłonka płaskiego (hiperplazja). Ocenia się, że u chorych dorosłych przemianie złośliwej ulega jedynie ok. 5 proc. brodawczaków fałdu głosowego.

Stany przedrakowe oraz nienowotworowe zmiany fałdów głosowych wymagają właściwej diagnostyki laryngologicznej i wyboru odpowiedniego postępowania terapeutycznego.

Ryc. 3 przedstawia propozycje wytycznych diagnostyczno-terapeutycznych zaproponowane w Zaleceniach diagnostyczno-terapeutycznych w zakresie laryngologii (www.otolaryngologia.org.pl).

prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz, dr n. med. Piotr Rapiejko, Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej z Klinicznym Oddziałem Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie

1. Niemczyk K., Jurkiewicz D., Składzień J., Stankiewicz C., Szyfter W.: Otolaryngologia Kliniczna. Tom 1. Medipage, 2014.

2. Behrbobm H., Kaschke O., Nawka T., Swift A.: Choroby ucha, nosa i gardła z chirurgią głowy i szyi. Elsevier, Wrocław 2009.

 

3. Stankiewicz Cz.: Stany przedrakowe i nienowotworowe choroby fałdów głosowych. Postępy w chirurgii głowy i szyi 1/2008; 34-36 (Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne w zakresie laryngologii www.otolaryngologia.org.pl,  dostęp 2014-11-02).