Standardy kardiologiczne w praktyce lekarza rodzinnego

Karolina Stępień, Lublin
opublikowano: 16-03-2005, 00:00

Zgodnie ze standardami leczenia nadciśnienia, najlepsze efekty przynosi podawanie kilku leków w małych dawkach. ?Zamiast zwiększać dawkę, korzystniej jest dodać kolejny lek" - przekonywali kardiolodzy z Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Kardynała S. Wyszyńskiego w Lublinie podczas warsztatów kardiologicznych dla lekarzy rodzinnych.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Stosując aspirynę przeciwzakrzepowo, wystarczy podać ją w jednej małej dawce dziennej. Zgodnie ze standardami kardiologicznymi, dawka aspiryny ma być jak najmniejsza, by hamowała tromboksan A2, nie hamując prostacykliny. Oba związki są produktami rozpadu kwasu arachidonowego. Jeśli chcemy opanować ból, należy podać większą dawkę aspiryny - hamującą cyklooksygenazę (COX), występującą w komórkach biorących udział w zapaleniu.
Aspiryna w profilaktyce
Aspiryna zmniejsza liczbę incydentów niedokrwiennych. Korzystne jest jej podawanie osobie, u której występują więcej niż trzy czynniki ryzyka, np. 45-letniemu palącemu tytoń mężczyźnie z nadciśnieniem, zaburzeniami lipidowymi i otyłością brzuszną. Natomiast w przypadku osoby zdrowej, bez czynników ryzyka, zagrożenie krwotokiem z przewodu pokarmowego lub krwotokiem mózgowym będzie przeważało nad korzyściami ze stosowania aspiryny.
Każdemu choremu kardiologicznie po 30 roku życia zaleca się obecnie mniejszą dawkę aspiryny (75-162 mg) niż ordynowano przed rokiem. W prewencji wtórnej u pacjentów z zespołem wieńcowym podaje się polopirynę S (rozpuszczalną we krwi). Kwas acetylosalicylowy osiąga maksymalne stężenie we krwi po 30-40 minutach. ?W przypadku pacjenta z zawałem serca, którego dowiezienie do szpitala zajmie 30 minut, a mamy tylko polopirynę dojelitową, należy ją zmiażdżyć, rozpuścić i podać mu do wypicia. Jeśli pacjent ją połknie w tabletce, to lek zacznie działać dopiero po 3-4 godzinach" - wyjaśnia dr Halina Klepacka. Nie ma żadnych wskazań, by podawać kwas acetylosalicylowy pacjentom zdrowym w prewencji pierwotnej udaru niedokrwiennego mózgu.
Oczywiście, nie wszystkie powikłania krwotoczne zależą od dawki i formy podania aspiryny, jednak częstość zaburzeń żołądkowo-jelitowych jest od nich uzależniona. Antagoniści receptora H2 jedynie maskują objawy dyspeptyczne. Dlatego w profilaktyce wrzodów w przypadku stosowania aspiryny powinny być użyte inhibitory pompy protonowej.
Ostatnie doniesienia wskazują, że aspiryna może być skuteczna także w profilaktyce nowotworów płuca i jelita grubego. Ta skuteczność polega przede wszystkim na stymulacji układu odpornościowego przez zwiększenie stężeń interleukiny 2 i interferonu gamma - mediatorów aktywności układu odpornościowego. Podkreśla się także korzystne działanie aspiryny w chorobie Alzheimera.
?Aspiryna może zmniejszyć insulinooporność i być może na tym polega jej korzystne działanie w profilaktyce zawału serca u pacjentów z cukrzycą" - podsumowuje dr H. Klepacka.
Diagnozowanie migotania przedsionków
Jeżeli do szpitala trafi pacjent z migotaniem przedsionków trwającym dłużej niż 48 godzin, będzie to już migotanie przetrwałe. ?Część pacjentów nie jest w stanie określić, od jakiego czasu serce bije im nierówno. Wtedy trzeba wziąć pod uwagę inne objawy podmiotowe, np. to, że od kilku dni czują się wyraźnie gorzej lub mają problem ze zmierzeniem ciśnienia. To może być wskazanie, że właśnie od tego czasu trwa arytmia" - mówi dr Piotr Błaszczak.
W Polsce z migotaniem przedsionków żyje przeszło pół miliona pacjentów. Spośród chorych po 80 roku życia z utrwalonym migotaniem przedsionków, nie stosujących leczenia antykoagulacyjnego, co trzeci będzie miał udar niedokrwienny mózgu w ciągu roku. ?Jedynie u mniej niż 39 proc. pacjentów udaje się utrzymać rytm zatokowy i zapobiegać nawrotom arytmii. Jednak leki antyarytmiczne są bronią obosieczną. Co trzeci z pacjentów będzie musiał odstawić lek z powodu wystąpienia objawów niepożądanych" - dodaje dr P. Błaszczak.
Gdy pacjent z migotaniem przedsionków zgłasza się do lekarza po raz pierwszy, należy zainteresować się podłożem jego arytmii. ?Rozważając wadę zastawkową jako przyczynę arytmii, nie trzeba wysyłać pacjenta na echokardiografię serca. Czasem wystarczy skrupulatnie go osłuchać, wykonać radiogramy klatki piersiowej w projekcji A-P i bocznej lub dodatkowo z kontrastem w przełyku" - uważa dr P. Błaszczak. Należy także pamiętać, że czasami migotanie przedsionków jest pierwszym objawem klinicznym obecności guza w śródpiersiu.
Warto zwrócić uwagę na tych pacjentów, którzy są świeżo po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego lub po innych operacjach, zwłaszcza prowadzonych w krążeniu pozaustrojowym. Zdaniem dr. P. Błaszczaka, u tych pacjentów pierwszy epizod migotania przedsionków może być oznaką zaczynającego się zaciskającego zapalenia osierdzia.
Ostrożna farmakoterapia
Nie wolno zwalczać migotania przedsionków u chorych z nadczynnością tarczycy, zwłaszcza w okresie jawnym choroby. Jeżeli arytmia ma charakter nawracający, należy rozpocząć stosowanie acenokumarolu. W celu kontroli czynności komór dobrze jest zastosować nieselektywny beta-bloker, np. propranolol.
Amiodaron wykazuje szczególnie korzystne działanie u pacjentów starszych z migotaniem przedsionków, z niewydolnością krążenia, z chorobą niedokrwienną serca i nadciśnieniem tętniczym. Dodatkowo chroni przed potencjalnymi komorowymi zaburzeniami rytmu serca, a jednocześnie jest pozbawiony niezwykle groźnego działania proarytmicznego. Zlecając amiodaron, należy jednak pamiętać o jego niekorzystnym działaniu na tarczycę.
Propafenon i sotalol nie są wskazane u pacjentów z migotaniem przedsionków i towarzyszącą chorobą niedokrwienną serca. U tych chorych oba leki ujawniają swoje działanie proarytmiczne i mogą zwiększać śmiertelność.
Digoksyna kontroluje skutecznie rytm komór w czasie spoczynku, natomiast zupełnie nie jest przydatna do kontroli rytmu komór w czasie wysiłku.
Populacja pacjentów po 75 roku życia, pomimo słabszej bariery śluzówkowej przewodu pokarmowego, korzysta w szczególny sposób z antykoagulacji acenokumarolem. U chorych z nawracającym lub utrwalonym migotaniem przedsionków, z nadczynnością tarczycy powinno się stosować acenokumarol w profilaktyce. W przypadku przetrwałego migotania przedsionków należy stosować lek na 3-4 tygodnie przed kardiowersją elektryczną i przez 3-4 tygodnie po skutecznym umiarowieniu arytmii.
Trzeba przestrzec pacjentów, że w czasie terapii antykoagulantem powinni unikać stosowania kwasu acetylosalicylowego i niesteroidowych leków przeciwzapalnych, odwlec w czasie ekstrakcje zębów i iniekcje domięśniowe. Uszkadzają one błonę śluzową żołądka i nasilają działanie acenokumarolu. Jeśli trzeba podać leki domięśniowo, to należy odstawić antykoagulant i dopiero po 3-4 dniach zrobić pierwszy zastrzyk. Już następnego dnia po kuracji domięśniowej można wrócić do leczenia acenokumarolem.
Trzymajmy się standardów
Należy być ostrożnym ze stosowaniem inhibitorów enzymu angiotensyny (ACE) u pacjentów z niewydolnością serca, zaburzoną funkcją (nawet bezobjawową) lewej komory, cukrzycą z białkomoczem czy niewydolnością nerek. ?Nie należy się obawiać, że u chorych z prawidłową wartością ciśnienia nadmiar leków hipotensyjnych może spowodować ciężką hipotonię" - mówi dr Ryszard Grzywna.
?Spotykam się z przypadkami, że u pacjentów nie są stosowane standardy leczenia, tzn. nie podaje się aspiryny i beta-blokerów, zwłaszcza u chorych na nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę. Powszechnie natomiast stosowane są inhibitory ACE w połączeniu np. z blokerem kanału wapniowego, nawet gdy pacjent ma tachykardię. Jeśli nie podamy mu beta-blokera, to na pewno nie ustabilizujemy ciśnienia - uważa dr Halina Klepacka. - Za mało podawanych jest leków moczopędnych. A standardy leczenia nadciśnienia mówią wyraźnie: kilka leków w małych dawkach. Zamiast zwiększać dawkę, lepiej dodać kolejny lek i przekonać pacjenta, że jest to korzystniejsze".
W profilaktyce stabilnej choroby wieńcowej należy oprócz leku z grupy ACE uwzględnić także leki przeciwpłytkowe, statyny, beta-blokery, zwłaszcza po zawale serca. Spośród beta-blokerów najbardziej kardioselektywny i lipofilny jest metoprolol i bisoprolol. Karwedilol natomiast wykazuje dodatkowe działanie antyoksydacyjne i rozszerza naczynia tętnicze.
Zdaniem dr. R. Grzywny, w farmakoterapii choroby niedokrwiennej serca lepiej nie uwzględniać witaminy E i ziół, ponieważ nie dają one efektów. Zioła zaś dodatkowo mogą wchodzić w interakcje z innymi lekami, zwłaszcza statynami.




Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Karolina Stępień, Lublin

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.