Standardem w leczeniu owrzodzeń dwunastnicy jest równoczesne stosowanie dwóch antybiotyków i inhibitora pompy protonowej hamującego wydzielanie żołądkowe

Ewa Szarkowska
opublikowano: 04-12-2002, 00:00

O przyczynach powstawania oraz sposobach leczenia owrzodzeń żołądka i dwunastnicy z prof. Janem Dzieniszewskim, kierownikiem Kliniki Chorób Metabolicznych i Gastroenterologii Instytutu Żywności i Żywienia rozmawia Ewa Szarkowska.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
- Jeszcze nie tak dawno temu przyczyn powstawania wrzodów żołądka i dwunastnicy upatrywano głównie w niewłaściwym stylu życia: złym odżywianiu i ciągłym wpływie stresu.
- Na przestrzeni kilkunastu ostatnich lat podejście do choroby wrzodowej diametralnie się zmieniło. O ile dawniej przypuszczano, że mogą tu odgrywać rolę niektóre czynniki związane z działaniem ośrodkowego układu nerwowego, np. stres czy czynniki żywieniowe, to obecnie nie ma już wątpliwości, iż istnieje związek pomiędzy zakażeniem przewodu pokarmowego specyficznymi drobnoustrojami a powstawaniem różnych zmian zapalnych w błonie śluzowej żołądka i dwunastnicy. Dzisiaj wiadomo na pewno, że przyczyną 95 procent przypadków owrzodzeń dwunastnicy jest zakażenie Helicobacter pylori. Jest to zakażenie przewlekłe, u wielu osób trwające całe życie. Istnieje dużo dowodów na to, że większość populacji zakaża się w wieku dziecięcym lub młodzieńczym.

- Dawniej leczenie owrzodzenia polegało głównie na stosowaniu środków hamujących wydzielanie żołądkowe. Wrzody się goiły, ale po kilku miesiącach lub latach objawy wracały.
- Problemem była trwałość wyleczenia, bo nie znając przyczyn powstania choroby, leczyliśmy tyko jej objawy. Dlatego w przypadku wrzodów dwunastnicy nawrotowość roczna po leczeniu tylko lekami hamującymi wydzielanie kwasu solnego sięgała nawet 70 proc. Uciekano się więc do czynników uzupełniających terapię, tj. diety czy ograniczenia stresu. Okazało się jednak, że wprawdzie u niektórych chorych mają one pewne znaczenie, ale w całej populacji wrzodowców nie są elementem decydującym o nawrotowości.

- W jakim stopniu skojarzenie powstawania owrzodzeń z zakażeniem bakteryjnym zmieniło sposób leczenia wrzodów dwunastnicy?
- Kiedy powiązano zakażenie Helicobacter pylori z możliwością powstania wrzodu, podjęto próby leczenia owrzodzeń antybiotykami. Jednak leczenie jednym wybranym antybiotykiem było skuteczne w usunięciu zakażenia tylko w 20-30 proc. Wówczas leczenie przeciwbakteryjne zaczęto kojarzyć z działaniem leków obniżających wydzielanie żołądkowe. Okazało się bowiem, że wiele antybiotyków wykazuje słabą aktywność przy bardzo dużej kwasowości. Jeśli jednak tę kwasowość obniży się za pomocą leków, to działanie antybiotyku jest lepsze. Kiedy zaczęto kojarzyć antybiotyk z lekami silnie hamującymi wydzielanie, skuteczność w leczeniu wrzodów dwunastnicy wzrosła do 45-50 proc.

- Czyli nadal połowa chorych była zagrożona nawrotem choroby.
- Obecnie, po przeprowadzeniu wielu badań, standardem w leczeniu owrzodzeń dwunastnicy jest równoczesne stosowanie dwóch antybiotyków i jakiegoś antywydzielacza. Polega to na skojarzeniu inhibitora pompy protonowej z dwoma antybiotykami. W grę wchodzą trzy leki przeciwbakteryjne: klarytromycyna z grupy makrolidów, amoksycylina z grupy betalaktamów i metronidazol. Wydaje się, że w warunkach polskich - ze względu na wysoką oporność na metronidazol - lepiej stosować w pierwszym rzucie leczenie w układzie: inhibitor pompy protonowej, amoksycylina i klarytromycyna.

- Jak długo powinno trwać takie leczenie?
- Amerykanie propagują leczenie 10-dniowe, ale wszystkie konsensusy narodowe w Europie zalecają leczenie 7-dniowe. Z zestawienia danych wynika, że europejski wariant terapii powoduje usunięcie zakażenia w granicach 85-90 proc. I chociaż przy przedłużonym o kilka dni leczeniu jej skuteczność wzrasta 1-2 proc., to daje jednak więcej objawów niepożądanych.

- Jaka jest nawrotowość choroby wrzodowej po zastosowaniu takiego schematu leczenia?
- Nawrotowość roczna u pacjentów cierpiących na wrzody dwunastnicy, u których usunięto zakażenie, nie przekracza obecnie 4 procent. To ogromny sukces, bo oznacza, że usunięcie zakażenia w większości wypadków powoduje zagojenie wrzodów i nie ma już w zasadzie potrzeby dalszego leczenia pacjenta. Aczkolwiek niektórzy zalecają jeszcze podawanie leku zmniejszającego wydzielanie żołądkowe.

- Są jednak pacjenci, u których przy takim postępowaniu nie udaje się usunąć zakażenia.
- Owrzodzenie dwunastnicy w pierwszym rzucie zwykle leczymy bez rozeznania bakteriologicznego. Przyjmujemy, że w stu procentach jest to zakażenie bakteryjne, decydujemy się na terapię eradykacyjną i zakładamy, że jeśli ustąpiły wszystkie objawy kliniczne, to zakażenie prawdopodobnie zostało wyleczone. I nie ma potrzeby kontroli skuteczności eradykacji. Jeżeli jednak chory ma nawrót choroby wrzodowej, to prawdopodobnie należy do grupy ok. 10-15 proc. pacjentów, u których nie udaje się w pierwszym rzucie leczenia usunąć zakażenia bakteryjnego. W takiej sytuacji należy powtórzyć leczenie eradykacyjne.
Jeżeli w pierwszym rzucie stosowana była klarytromycyna, to w drugim rzucie zaleca się stosowanie metronidazolu i odwrotnie. Jeśli dwa rzuty leczenia są nieskuteczne i ciągle występują objawy kliniczne zakażenia, lekarz poz powinien skierować pacjenta do poradni gastroenterologicznej, która ma możliwość wykonania posiewu i oznaczenia wrażliwości szczepu Helicobacter pylori na antybiotyki.

- Czy każda osoba, u której zostanie potwierdzona obecność przeciwciał skierowanych przeciwko Helicobacter pylori, powinna być poddana leczeniu?
- wiatowa Organizacja Zdrowia w połowie lat 90. uznała - moim zdaniem dość pochopnie - Helicobacter pylori jako karcynogen o udowodnionym działaniu, który może w procesie różnych zmian w śluzówce doprowadzić do nowotworu. Tymczasem nie ma stuprocentowych dowodów na to, że tak jest. Co więcej, w krajach o wysokim stopniu powszechności zakażenia Helicobacter pylori obserwuje się niską zapadalność na raka żołądka. A nawet wydaje się że na świecie zapadalność na zakażenie Helicobacter pylori wzrasta, podczas gdy zapadalaność na raka żołądka zmniejsza się. Obecnie przeważają więc opinie, że stwierdzenie przeciwciał wcale nie jest jednoznaczne z rozwinięciem się w przyszłości raka żołądka.
Europejskie konsensusy nie uznają za konieczne leczenie osób zakażonych bez objawów klinicznych, choć dopuszczają leczenie na żądanie chorych. Należy więc uznać, że nie ma bezwzględnych wskazań do takiego leczenia, ale na wyraźne żądanie pacjenta lekarz powinien je wprowadzić. Pacjent musi mieć jednak świadomość, że zalecana antybiotykoterapia w 20-30 proc. przypadków wiąże się z wystąpieniem objawów niepożądanych, takich jak nudności, pobolewania w nadbrzuszu, wymioty, a przypadku 1-2 proc. zdarzają się dość ciężkie powikłania w postaci zapaleń jelita grubego, nawet zagrażających życiu.

- Przyczyn owrzodzenia żołądka może być więcej.
- O ile przyczyną 95 proc. przypadków wrzodów dwunastnicy jest zakażenie Helicobacter pylori, to w owrzodzeniach żołądka zależność taka występuje tylko w 60-70 proc. przypadków, szczególnie dotyczących części przedodźwiernikowej. Jeśli owrzodzenia znajdują się w innej części żołądka, na przykład w trzonie albo we wpuście, to mechanizm ich powstania można łączyć z działaniem innych czynników związanych z ukrwieniem błony śluzowej, pojawiających się m.in. w wyniku stresu czy działania innych leków, na przykład niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

- Jaki schemat leczenia zaleca się w przypadku choroby wrzodowej żołądka?
- W pierwszej fazie podejmuje się leczenie przeciwbakteryjne, podobnie jak w przypadku wrzodu dwunastnicy. Jeśli objawy kliniczne ustępują, traktujemy to jako dobry kierunek leczenia i tylko po 4, 6 lub 8 tygodniach ponownie kontrolujemy endoskopowo, czy wrzód się zagoił. Dobrze jest wtedy pobrać także wycinki i sprawdzić, czy zakażenie zostało usunięte - czego nie robimy przy owrzodzeniu dwunastnicy.
Jeśli wrzód się nie zagoi, to dalej leczymy chorego inhibitorami pompy protonowej. Leki te stosujemy nadal, gdy okaże się, że zakażenie zostało usunięte, a mimo to wrzód się nie goi. W sytuacji, kiedy zakażenie nie zostało usunięte i wrzód się nie zagoił, ponownie włączamy leczenie przeciwbakteryjne, polegające na skojarzeniu inhibitora pompy protonowej z zestawem antybiotyków. O ile w pierwszym rzucie podawano amoksycylinę i klarytromycynę, to w drugim rzucie jeden z antybiotyków zamieniamy na metronidazol albo dodajemy inny lek z grupy bizmutu koloidalnego. Jeśli przy takim postępowaniu wrzód nie goi się w ciągu trzech miesięcy, robimy kolejne wycinki i w większości wypadków stosujemy już leczenie operacyjne.

- Czy wrzód żołądka może leczyć lekarz poz, czy raczej specjalista?
- Pierwszą fazę leczenia trawiennego wrzodu żołądka może prowadzić lekarz poz - pod warunkiem wykonania badania endoskopowego i po pobraniu wycinków. Musi jednak pamiętać, że o ile w leczeniu wrzodów dwunastnicy nie trzeba pacjenta kontrolować po leczeniu, to w przypadku wrzodu żołądka taka kontrola jest bezwzględnie konieczna. Zawsze musimy brać także pod uwagę aspekt onkologiczny, bo czasami wrzód żołądka może powstać w nowotworze już istniejącym albo nowotwór może powstawać na obrzeżu owrzodzenia. I z tego powodu niezbędna jest endoskopia, makroskopowa weryfikacja wrzodu i pobranie wielu wycinków z obrzeża wrzodu. Jeśli istnieje choć cień wątpliwości onkologicznej, taki pacjent musi jak najszybciej trafić do specjalisty.

- Dlaczego leczenie przeciwbakteryjne w przypadku choroby wrzodowej żołądka nie jest tak skuteczne jak w owrzodzeniach dwunastnicy?
- W przypadku wrzodu żołądka prawdopodobieństwo wyleczenia jest zdecydowanie mniejsze niż w przypadku dwunastnicy, ponieważ postępowanie eradykacyjne leczy tylko owrzodzenia spowodowane zakażeniem bakteryjnym. Tymczasem ok. 30-40 proc. pacjentów ma wrzody o innej nieco etiologii, m.in. będące efektem stosowania różnych typów leków.

- Czy to oznacza, że szeroko dostępne bez recepty niesteroidowe leki przeciwzapalne stają się, w opinii gastroenterologów, problemem?
- Tak, i to dużym. Znam przypadki ciężkich krwotoków do przewodu pokarmowego, z potrzebą poważnych działań chirurgicznych - nawet z usunięciem części żołądka z powodu bardzo rozległego, o charakterze krwotocznym zapalenia błony śluzowej - których przyczyną było właśnie niekontrolowane stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Dlatego trzeba zrobić wszystko, by pacjenci - szczególnie ci, którzy mieli już w przeszłości choroby przewodu pokarmowego, zwłaszcza owrzodzenia, zapalenia błony śluzowej czy nadżerki - zdawali sobie sprawę, jak duże zagrożenie wiąże się z nadużywaniem NLPZ.

- Jak można zminimalizować ryzyko pojawienia się powikłań w przewodzie pokarmowym u pacjenta na skutek zażywania niesteroidowych leków przeciwzapalnych - z powodu choroby reumatycznej lub stosującego aspirynę w schorzeniach kardiologicznych?
- Małe dawki aspiryny jako element profilaktyki leczenia antyagregacyjnego płytek krwi stosuje się dzisiaj powszechnie w kardiologii u osób po zabiegach kardiochirurgicznych lub wieńcowych. Generalnie jest to leczenie bezpieczne, ale trzeba być świadomym, że u ok. 5 proc. takich chorych występują różne działania niepożądane, w tym również krwawienia do przewodu pokarmowego. Są one związane z krwotocznym zapaleniem błony śluzowej żołądka, powstaniem owrzodzeń lub nadżerek żołądka. Niestety, nie ma dobrych metod, pozwalających wyodrębnić grupy chorych, u których ryzyko wystąpienia takich powikłań jest większe. Jeżeli więc jest to pacjent ze zdrowym dotychczas przewodem pokarmowym, a są wskazania do zastosowania NLPZ, to oczywiście takie leczenie może być przeprowadzone. Jeśli jest to chory, który w przeszłości miał chorobę wrzodową, zapalenie błony śluzowej, zwłaszcza nadżerkowe, to przy prowadzeniu leczenia NLPZ profilaktycznie można stosować leki zmniejszające wydzielanie żołądkowe, głównie z grupy inhibitorów pompy protonowej.



Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Ewa Szarkowska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.