• 3 lata wcześniej NT w ciąży, rozpoznane w 27. tygodniu, leczenie metyldopą. Ciąża została zakończona w 31. tygodniu z powodu zagrażającej zamartwicy płodu (waga urodzeniowa dziecka 1200 g), na pytania o białkomocz nie umiała odpowiedzieć, nie miała też karty informacyjnej.
• Po rozwiązaniu ciąży przyjmowała metyldopę, która została odstawiona po mniej więcej dwóch miesiącach. Później pozostawała bez kontroli, leczenia i pomiarów ciśnienia.

W ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentki w ciąży bardzo ważny jest wywiad

„Ryzyko sercowo-naczyniowe zwykle obliczamy na podstawie kart SCORE. Gdybyśmy tę 27-letnią kobietę potraktowali jako standardową pacjentkę z nadciśnieniem tętniczym i chcielibyśmy ją dopasować do kart ryzyka SCORE, to dla niej nie ma w nich miejsca, ponieważ te tabele są przeznaczone do szacowania ryzyka osób po 40. r.ż.” — mówi dr hab. n. med. Agnieszka Olszanecka z I Kliniki Kardiologii, Elektrokardiologii Inwazyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, członek komitetu redagującego stanowisko dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym u kobiet w ciąży.

W jaki sposób można więc oszacować ryzyko sercowo-naczyniowe u tak młodej pacjentki? Można oszacować ryzyko względne. „Ciąża zawsze zmienia cele leczenia nadciśnienia tętniczego i ewentualnych powikłań, które mogą się w tym okresie rozwinąć. Dlatego wywiad dotyczący przebiegu ciąży bardzo rzutuje na późniejsze ryzyko sercowo-naczyniowe pacjentek” — wyjaśnia dr hab. Agnieszka Olszanecka.

Dlaczego dochodzi do utrwalenia NT u kobiet po rozwiązaniu ciąży

Jedna z prac (publikacja w BMJ, 2017), oparta na wieloletniej obserwacji ponad 482 tys. kobiet, bardzo wyraźnie pokazuje, że nadciśnienie tętnicze w ciąży istotnie zwiększa ryzyko NT w przyszłości. Grupę pacjentek, które miały nadciśnienie tętnicze w pierwszej ciąży porównano z kobietami, które w pierwszej ciąży były normotensyjne. W ciągu 10 lat od rozwiązania ryzyko NT u kobiet z pierwszej grupy, będących w punkcie wyjścia w wieku 40 lat, wynosiło 32 proc. Co trzecia pacjentka z nadciśnieniem w ciąży, miała w tym czasie utrwalone nadciśnienie tętnicze.

Ryzyko zależało od postaci nadciśnienia w ciąży. Ciężki stan przedrzucawkowy (powyżej 160/110 mm Hg, białkomocz powyżej 1 g/24 godz.) był związany z aż 32 razy większym ryzykiem rozwoju nadciśnienia w czasie pierwszego roku od rozwiązania ciąży. Nie ma żadnej wątpliwości, że NT w ciąży wpływa na ryzyko rozpoznania utrwalonego nadciśnienia później, ale także zwiększa — prawie czterokrotnie — ryzyko niewydolności serca i ryzyko choroby wieńcowej.

„Można wskazać kilka przyczyn takiego stanu. Po pierwsze są to wspólne — dla utrwalonego nadciśnienia oraz nadciśnienia w ciąży — czynniki ryzyka, takie jak otyłość, cukrzyca, wywiad rodzinny chorób układu krążenia czy palenie tytoniu. W ciąży zachodzą także istotne zmiany w układzie krążenia, niezbędne do zapewnienia przepływu krwi i potrzeb metabolicznych rosnącego płodu: o 50 proc. wzrasta objętość krwi krążącej, zwiększa się częstość rytmu serca, na początku obniża się opór obwodowy, zmienia się znacznie zapotrzebowanie metaboliczne w ustroju” — wyjaśnia dr hab. Agnieszka Olszanecka.

„Wiadomo, że stan przedrzucawkowy jest związany z wytwarzaniem przez łożysko szeregu czynników, które wpływają na angiogenezę i funkcję śródbłonka. U pacjentek w ciąży w jakiś sposób predysponowanych ciąża może „odmaskowywać” zaburzenia funkcji śródbłonka w postaci klinicznie jawnego nadciśnienia tętniczego czy stanu przedrzucawkowego. Kobiety, które przebyły stan przedrzucawkowy czy nadciśnienie tętnicze ciążowe, mają większe ryzyko późniejszych incydentów sercowo-naczyniowych. Szybciej dochodzi u nich do uszkodzenia naczyń” — kontynuuje ekspertka.

Czynniki ryzyka pod stałą kontrolą po porodzie

Kobietom z nadciśnieniem tętniczym wywołanym ciążą lub stanem przedrzucawkowym w wywiadzie należy zalecić regularną kontrolę czynników ryzyka. Ta kontrola powinna się rozpocząć w ciągu trzech miesięcy po porodzie. „Sprawdzamy ciśnienie w pomiarach gabinetowych i wyniki z pomiarów domowych, przeprowadzamy 24-godzinne monitorowanie ciśnienia. Mierzymy obwód talii, wyliczamy BMI, sprawdzamy stężenie glukozy na czczo, lipidogram, funkcję nerek. Koniecznie jest badanie ogólne jakościowe białkomoczu. W przypadku wybranych pacjentek należy rozważyć, czy nie przeprowadzić diagnostyki w kierunku wtórnego nadciśnienia” — przypomina dr hab. Agnieszka Olszanecka.

Rok po porodzie powinna zostać przeprowadzona ocena, ewentualnie intensyfikacja działań farmakologicznych i niefarmakologicznych, ponownie należy ocenić lipidogram, metabolizm glukozy i funkcję nerek, a także ciśnienie tętnicze oraz stan hemodynamiczny i metaboliczny.

Oprac. na podstawie:

• stanowiska ekspertów: „Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym u kobiet w ciąży. Zapobieganie, diagnostyka, leczenie i odległe rokowanie”;
• prezentacji wygłoszonych podczas IV Warszawskich Dni Nadciśnienia Tętniczego, wrzesień 2019.

PRZECZYTAJ TAKŻE:

Jak przygotować do ciąży chorą na nadciśnienie tętnicze

Gdy kobieta z nadciśnieniem tętniczym przewlekłym zachodzi w ciążę

Stan przedrzucawkowy: diagnostyka, profilaktyka, leczenie