„Chodzi o nieprawidłowe przekształcenie się tętnic spiralnych w tętnice zaopatrujące krążenie łożyskowe i to właśnie uznawane jest za etiologię stanów związanych z nadciśnieniem tętniczym po 20. tygodniu ciąży — wyjaśnia dr n. med. Przemysław Kosiński z I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, jeden z głównych autorów omawianego stanowiska. — Przy tym ciąża w pierwszym trymestrze przebiega pozornie prawidłowo, więc nie ma żadnych objawów, które by sygnalizowały, że po 20. tygodniu dojdzie do nagłego wzrostu ciśnienia tętniczego i pojawienia się bardzo poważnych powikłań. Te powikłania wiążą się z jedynym słusznym postępowaniem, jakim jest przedwczesne zakończenie ciąży, ze wszystkimi negatywnymi konsekwencjami zarówno dla pacjentek, jak i ich dzieci”.

Białkomocz nie jest warunkiem koniecznym do rozpoznania stanu przedrzucawkowego

Najcięższą postacią nadciśnienia tętniczego wywołanego ciążą jest stan przedrzucawkowy. Rozpoznaje się go, gdy dochodzi do co najmniej jednego z niżej wymienionych powikłań:

• białkomoczu;
• ostrego uszkodzenia nerek;
• powikłań wątrobowych;
• powikłań hematologicznych;
• powikłań neurologicznych;
• objawów zagrożenia dobrostanu płodu.

Stan przedrzucawkowy może również wystąpić u kobiet z nadciśnieniem przewlekłym.

„Preeklampsja jest dość rzadkim powikłaniem w perinatologii — występuje u 2-3 proc. ciężarnych. Jednak jest to bardzo poważne powikłanie, które dotyczy zarówno ciężarnej, jak i jej jeszcze nienarodzonego dziecka” — mówi dr Kosiński.

Warunkiem niezbędnym do rozpoznania stanu przedrzucawkowego jest nadciśnienie tętnicze o wartościach większych niż 140/90 mm Hg. Do niedawna do rozpoznania preeklampsji niezbędne było stwierdzenie białkomoczu. Obecnie jest on jednym z elementów, które pozwalają na takie rozpoznanie, ale nie jest niezbędny. Można rozpoznać preeklampsję u kobiety, która ma nadciśnienie tętnicze i np. niską liczbę płytek krwi (poniżej 150 tys.). Podobnie, jeżeli zostanie stwierdzone zagrożenie dobrostanu matki pod postacią nieprawidłowego funkcjonowania takich narządów, jak nerki, wątroba, (wzrost wartości AspAT, AIAT, kreatyniny). Jeżeli nadciśnienie tętnicze współistnieje z zaburzeniami wzrastania płodu, to również jest powód, żeby rozpoznać preeklampsję.

Objawy kliniczne występujące w stanie przedrzucawkowym

• bóle głowy,
• zaburzenia widzenia,
• nudności i wymioty,
• bóle w nadbrzuszu,
• skąpomocz,
• wzrastająca aktywność enzymów wątrobowych,
• małopłytkowość,
• nieprawidłowość w zapisach kardiotokograficznych,
• nieprawidłowe spektrum przepływów w naczyniach łożyskowo-płodowych.

Wczesna profilaktyka stanu przedrzucawkowego z zastosowaniem kwasu acetylosalicylowego

Istnieją algorytmy, które pozwalają na wyliczenie ryzyka rozwinięcia się nadciśnienia w ciąży i preeklampsji, warto z nich korzystać.

Jeśli jednak nie jest możliwa indywidualna ocena ryzyka PE w pierwszym trymestrze ciąży na podstawie przepływów w tętnicach macicznych, średnich wartości RR oraz badań biochemicznych (PAPPA, PIGE), wówczas należy ocenić ryzyko na podstawie danych z wywiadu.

Aby profilaktyka stanu przedrzucawkowego była skuteczna, musi być zastosowana na wczesnym etapie ciąży. „Już same informacje z wywiadu lekarskiego (m.in. NT w poprzedniej ciąży, NT przewlekłe, przewlekła choroba nerek, matka pacjentki miała PE, wiek powyżej 40 lat) sugerują wyższe ryzyko PE i powinny skłonić do podjęcia profilaktyki, czyli zastosowania kwasu acetylosalicylowego. Należy go włączyć, jeżeli stwierdza się u pacjentki co najmniej jeden czynnik wysokiego ryzyka lub co najmniej dwa czynniki umiarkowanego ryzyka” - podkreśla dr Kosiński.

Metaanalizy wielu badań z randomizacją pokazały, że przyjmowanie ASA rozpoczęte przed 16. tygodniem ciąży, czyli przed zakończeniem procesu przekształcania tętnic spiralnych macicy, bardzo istotnie zmniejsza ryzyko wystąpienia PE. Skuteczność profilaktyki z użyciem kwasu acetylosalicylowego potwierdza również wieloośrodkowe badanie ASPRE. Wykazało ono, że ryzyko preeklampsji spada dramatycznie, jeżeli zastosuje się 100-150 mg ASA w jednej dawce, najlepiej w godzinach wieczornych.

Powstaje zatem pytanie, czy nie należałoby każdej pacjentce w ciąży podawać tę małą dawkę kwasu acetylosalicylowego, zamiast czekać, aż dojdzie u niej do preeklampsji. Wiadomo że w ciąży, zwłaszcza wczesnej, zalecane jest ograniczenie leków do niezbędnego minimum. Zatem, jeżeli nie trzeba jakiegoś leku stosować, to się tego nie robi.

Nadciśnienie tętnicze wywołane ciążą - kiedy niezbędny jest nadzór szpitalny

W przypadku nadciśnienia tętniczego wywołanego ciążą lekiem pierwszego rzutu jest metyldopa. „Jest to lek bardzo dobrze tolerowany przez pacjentki, który ma działanie ośrodkowe, a więc o minimalnym wpływie na krążenie łożyskowe” — mówi dr Kosiński.

Nadciśnienie tętnicze wywołane ciążą, jeżeli jest dobrze kontrolowane, może być nadzorowane ambulatoryjnie. Pacjentki powinny odbywać wizyty położnicze z regularną częstością, co dwa-cztery tygodnie. W czasie wizyty konieczna jest ocena ciśnienia tętniczego, masy ciała, badania ogólnego moczu, morfologii krwi obwodowej oraz w wybranych sytuacjach badań biochemicznych krwi. Ciąża u takiej pacjentki powinna być zakończona po upływie 37. tygodnia.

W przypadku łagodnej preeklampsji, czyli takiej, w której ciśnienie jest dobrze kontrolowane, białkomocz mniejszy niż 1 g/24 h, nie ma żadnych innych dodatkowych objawów, również można prowadzić kontrolę ambulatoryjną stanu zdrowia pacjentki z tą różnicą, że badania biochemiczne krwi są wykonywane nieco częściej.

Pacjentka z ciężką preeklampsją wymaga nadzoru szpitalnego. Postępowanie położnicze zależy od zaawansowania ciąży oraz takich czynników, jak aktualny stan matki i płodu, położenie płodu oraz stan dojrzałości szyjki macicy. 

Oprac. na podstawie:

• stanowiska ekspertów: „Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym u kobiet w ciąży. Zapobieganie, diagnostyka, leczenie i odległe rokowanie”;
• prezentacji wygłoszonych podczas IV Warszawskich Dni Nadciśnienia Tętniczego, wrzesień 2019.

PRZECZYTAJ TAKŻE:

Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym u kobiet w ciąży: praktyczne wytyczne stworzone przez trzy towarzystwa

Jak przygotować do ciąży chorą na nadciśnienie tętnicze

Gdy kobieta z nadciśnieniem tętniczym przewlekłym zachodzi w ciążę

Stan przedrzucawkowy zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe po ciąży