Skuteczna terapia hipotensyjna jest także prewencją migotania przedsionków

Współistnienie migotania przedsionków i nadciśnienia tętniczego najczęściej występuje u osób w wieku podeszłym. Jeśli więc pacjent ma np. 60 lat, to takie współwystępowanie chorób go nie dotyczy?

Prof. Marcin Grabowski (M.G.): Nadciśnienie tętnicze (NT) i migotanie przedsionków (AF) to dwa powszechnie spotykane problemy sercowo-naczyniowe. Co więcej, nadciśnienie jest najpowszechniejszym czynnikiem ryzyka, rozpoczynającym kontinuum sercowo-naczyniowe, natomiast migotanie przedsionków jest najpowszechniejszą arytmią stwierdzaną w populacji, szczególnie starszej. Dla obu tych schorzeń wiek jest wskaźnikiem, który powoduje co najmniej liniowe, a nawet paraboliczne zwiększenie ryzyka.

Jeżeli pacjent ma NT i dodatkowo wchodzi w jesień życia, prawdopodobieństwo wystąpienia arytmii przedsionkowej, jaką jest migotanie przedsionków, istotnie wzrasta. To prawdopodobieństwo wzrasta po 65. roku życia i nasila się jeszcze bardziej po 75. r.ż. W populacji polskiej po 60. r.ż. u co czwartej osoby występuje migotanie przedsionków, a dekadę później — nawet u co trzeciej. Z kolei dane z różnych badań pokazują, że od 60 do nawet 90 proc. pacjentów z migotaniem przedsionków może mieć współistniejące różne postaci nadciśnienia tętniczego.

Dlaczego tak ważna jest kontrola ciśnienia tętniczego u pacjenta z migotaniem przedsionków, który otrzymuje leczenie przeciwarytmiczne?

Prof. Aleksander Prejbisz (A.P.): Nadciśnienie tętnicze wywołuje migotanie przedsionków. Może ono być następstwem długo nieleczonego lub źle leczonego NT. Nadciśnienie jest na ogół związane z hiperwolemią, która prowadzi do powiększenia lewego przedsionka i jego włóknienia, co sprzyja rozwojowi arytmii przedsionkowej i migotania przedsionków. U chorego na nadciśnienie tętnicze, niezależnie od tego, czy ma on 40, 50, 60 czy więcej lat, konieczna jest skuteczna terapia hipotensyjna, która jest także prewencją migotania przedsionków.

Na ten aspekt kładą nacisk wytyczne dotyczące leczenia zaburzeń rytmu serca. Na przykład wytyczne dotyczące leczenia migotania przedsionków pokazują, że skuteczna kontrola czynników ryzyka, a takim jest nadciśnienie tętnicze, przekłada się korzystnie na zmniejszenie ryzyka występowania napadów migotania przedsionków de novo, jak i na kontrolę oraz lepsze rokowanie u chorych, u których już wystąpiła ta arytmia. Pamiętajmy, że nadciśnienie tętnicze i migotanie przedsionków są istotnymi czynnikami ryzyka wystąpienia udarów mózgu. Skuteczna terapia hipotensyjna, niezależnie od wieku, procentuje także zmniejszeniem zagrożenia udarem mózgu u chorego.

Jak zabezpieczyć pacjenta, który ma nadciśnienie tętnicze i migotanie przedsionków? Jakie leki mają najlepsze, udowodnione działanie w tym zakresie?

M.G.: Warto jeszcze zwrócić uwagę, że leczenie nadciśnienia tętniczego to nie tylko zapobieganie pierwszemu epizodowi migotania przedsionków, ale też prawidłowe prowadzenie pacjenta z NT i już rozpoznaną arytmią. Pacjent z AF ma swoją historię naturalną: początkowo napady migotania przedsionków są stosunkowo rzadkie, z czasem występują coraz częściej i przedłużają się, niekiedy przyjmują postać przetrwałej arytmii. Na każdym z tych etapów, kontrolując ciśnienie tętnicze sprawiamy, że pacjent ma mniejsze ryzyko nawrotu arytmii. Zyskuje większą szansę utrzymania rytmu zatokowego, a także ma lepszą kontrolę częstości akcji serca nawet w obrębie już utrwalonej postaci migotania przedsionków.

Przechodząc do odpowiedzi na pytanie — dobór i strategia leczenia mają kolosalne znaczenie. Pamiętajmy, że u pacjenta z migotaniem przedsionków kontrola ciśnienia tętniczego w warunkach domowych powinna być nawet jeszcze lepsza i bardziej restrykcyjna niż w gabinecie. Jeżeli chodzi o wybór konkretnej terapii, to możemy posłużyć się schematem ABC, który jest wymieniony w wytycznych dotyczących leczenia migotania przedsionków. Zastosowanie zintegrowanej ścieżki leczenia ABC (ABC pathway) u pacjentów z migotaniem przedsionków znamiennie redukuje śmiertelność tych chorych.

Jak rozwija się ten skrót? Litera „A” to z ang. „avoid stroke”, czyli redukcja ryzyka udaru mózgu w przebiegu AF. Podstawą działania jest zastosowanie antykoagulacji. Litera „B” oznacza z ang. „better symptom management”, czyli lepszą kontrolę objawów związanych z migotaniem przedsionków. Na tym polu znaczenie ma kontrola akcji serca. W osiągnięciu tego celu zaleca się zastosowanie wysoce selektywnego beta-adrenolityku, np. bisoprololu, który zmniejsza częstość napadów AF, ale też zwalnia akcję serca w przypadku utrwalonego migotania przedsionków.

Litera „C” to z ang. „cardiovascular and other comorbidities optimization”, czyli optymalna diagnostyka i leczenie chorób towarzyszących arytmii, w tym nadciśnienia. W tym miejscu, nawiązując do patofizjologii rozwoju AF w przebiegu nadciśnienia tętniczego, należy podkreślić, że oprócz niekorzystnego remodelingu struktur serca, szczególnie przedsionków, dochodzi też do aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron. Dlatego w strategię postępowania u chorych doskonale wpisuje się zastosowanie leku hamującego układ RAA, np. inhibitora konwertazy angiotensyny.

Podsumowując, mając pod opieką pacjenta z migotaniem przedsionków i nadciśnieniem tętniczym, pierwszym krokiem terapii powinien być wybór beta-adrenolityku oraz inhibitora konwertazy angiotensyny lub sartanu (jako leków hamujących układ RAA). W taką strategię dobrze wpisuje się zastosowanie tych leków w preparacie skojarzonym typu SPC (single-pill combination), np. beta-adrenolityk i ACEI.

Czy takie uproszczenie schematu terapeutycznego istotnie zwiększa szanse na to, że pacjent będzie systematycznie przyjmował leki?

A.P.: Jak najbardziej. Jeżeli spojrzymy na wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2019 r. czy wytyczne ESC/ESH z 2018 r., to w obu tych dokumentach w pierwszym kroku leczenia wskazane są dwa leki w preparacie złożonym. Ich dobór zależy m.in. od obecnych u pacjenta schorzeń sercowo-naczyniowych, które idą w parze z nadciśnieniem. U chorych z migotaniem przedsionków, według wytycznych europejskich, zalecane jest połączenie w preparacie typu SPC leku hamującego układ renina-angiotensyna, w tym przypadku inhibitora konwertazy angiotensyny i beta-adrenolityku. Przykład takiego skojarzenia mamy już na polskim rynku — to bisoprolol z perindoprilem w postaci preparatu złożonego.

Dokonując takiego wyboru, można powiedzieć, że pieczemy dwie pieczenie na jednym ogniu, bo stosujemy — zgodnie z wytycznymi — zarówno preparat złożony i leczenie skojarzone, jak i leki dobrze wpisujące się w strategię ABC, zalecaną u pacjentów z AF. Myślę, że taki schemat postępowania należy także rozważyć w grupie chorych, którzy nie dość dobrze są leczeni z powodu NT, starszych wiekiem i mających w opisie badania echokardiograficznego stwierdzone powiększenie lewego przedsionka.

Podwyższone ryzyko wystąpienia migotania przedsionków mają też chorzy na nadciśnienie tętnicze z tętnem powyżej 80 uderzeń na minutę. Wytyczne europejskie i polskie podwyższony HR definiują jako czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Czy omawiane połączenie lekowe znajdzie również zastosowanie u takich pacjentów?

M.G.: Zalecenia PTNT z 2019 r. mówią, że HR powyżej 80 uderzeń na minutę jest wskazaniem do zastosowania beta-adrenolityku w celu obniżenia ciśnienia i zwolnienia akcji serca. To są także często pacjenci ze współistniejącymi innymi czynnikami ryzyka, np. chorobą wieńcową, cukrzycą, zespołem metabolicznym, mający początki dysfunkcji lewej komory serca. We wszystkich tych sytuacjach ACEI znajduje zastosowanie jako lek hipotensyjny pierwszego rzutu w połączeniu z beta-adrenolitykiem. Wytyczne wskazują, że w leczeniu nadciśnienia tętniczego należy preferować beta-1 selektywne beta-adrenolityki, dzięki którym możemy spodziewać się dobrego efektu zwolnienia akcji serca, potencjalnego działania antyarytmicznego przy bardzo dobrej tolerancji.

Szczególną grupą chorych są osoby z niemym migotaniem przedsionków. Kiedy aktywnie należy poszukiwać tej arytmii, jeśli pacjent nie zgłasza objawów zaburzeń pracy serca?

A.P.: Myślę, że zawsze. Na pewno uwagi wymaga sytuacja, gdy pacjent z nadciśnieniem zgłasza nam, że podczas domowych pomiarów ciśnienia czujnik arytmii na ciśnieniomierzu sygnalizuje zaburzenia w pracy serca. Dla nas jest to wskazówka, że ten chory może mieć migotanie przedsionków. Czujniki arytmii w walidowanych aparatach naprawdę działają.

M.G.: Pamiętajmy, że nieme migotanie przedsionków to jest bardzo istotny problem i stanowi tak samo silny czynnik ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, w tym udaru mózgu, jak objawowe AF. Z danych polskich wiemy, że nieme migotanie przedsionków może występować nawet u 30 proc. populacji po 65. roku życia.

Warto wspomnieć, że pewien potencjał w wykrywaniu niemego migotania przedsionków mają smartwatche czy opaski, które są coraz powszechniej stosowane przez pacjentów. One dzisiaj jeszcze nie mają silnej wartości diagnostycznej, ale uzyskane dzięki nim dane mogą stanowić przyczynek do zlecenia głębszej diagnostyki u pacjenta. A sam fakt starszego wieku pacjenta i dodatkowo stwierdzenie powiększonych wymiarów przedsionków w badaniu echokardiograficznym, elektrokardiograficznym, powinny nas uczulać, że może to być chory, który mimo braku objawów ma migotanie przedsionków.

O KIM MOWA

Prof. dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz jest specjalistą w dziedzinie chorób wewnętrznych i hipertensjologii w Klinice Nadciśnienia Tętniczego Narodowego Instytutu Kardiologii, prezesem Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (kadencja 2020-2022).

Prof. dr hab. n. med. Marcin Grabowski jest specjalistą w dziedzinie chorób wewnętrznych, kardiologii i hipertensjologii w Katedrze i Klinice Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, rzecznikiem prasowym Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

PL210918