Skrining raka piersi – przyszłością rezonans magnetyczny, ultrasonografia czy mammografia spektralna?

Dr hab. n. med. Katarzyna Dobruch-Sobczak
opublikowano: 06-12-2022, 10:08

28-30 września w szwedzkim Malmö odbył się doroczny Naukowy Zjazd Europejskiego Towarzystwa Obrazowania Piersi (European Society of Breast Imaging, EUSOBI). Wzięło w nim udział ponad 1000 osób z całego świata. Podczas spotkania dyskutowano m.in. o przyszłości badań przesiewowych w kierunku raka piersi. Eksperci zwrócili uwagę, że w skriningu tego nowotworu potrzebna jest pewna indywidualizacja.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Dr hab. n. med. Katarzyna Dobruch-Sobczak, kierownik Pracowni Ultrasonografii w Zakładzie Radiologii II Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie — Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, główny specjalista Pracowni Biomechaniki w Zakładzie Ultradźwięków Instytutu Podstawowych Problemów Techniki Polskiej Akademii Nauk
Dr hab. n. med. Katarzyna Dobruch-Sobczak, kierownik Pracowni Ultrasonografii w Zakładzie Radiologii II Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie — Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, główny specjalista Pracowni Biomechaniki w Zakładzie Ultradźwięków Instytutu Podstawowych Problemów Techniki Polskiej Akademii Nauk
Fot. Archiwum

Kongres został zainaugurowany sesją poświęconą mammografii spektralnej ze wzmocnieniem kontrastowym (ang. Contrast Enhanced Spectral Mammography, CESM), której moderatorami byli prof. Eva M. Fallenberg z Niemiec oraz prof. M. Erkin Aribal z Turcji. Podczas licznych wykładów przedstawiono wskazania do tego badania, jego kliniczne zastosowania oraz porównywano tę technikę obrazowania piersi do badania rezonansu magnetycznego (RM) piersi.

Mammografia klasyczna vs mammografia spektralna

Prezydent EUSOBI prof. Fiona J. Gilbert z Cambridge University podczas swojego wystąpienia odniosła się do opublikowanych w 2022 r. wytycznych American College of Radiology (ACR) dotyczących mammografii spektralnej, stosowania zaproponowanego leksykonu cech i szacowania ryzyka na ich podstawie. Przedstawiła badania porównujące klasyczną MMG i CESM, które wykazały istotnie wyższe wartości czułości i swoistości dla CEM. Jednocześnie ekspertka przedstawiła interesujące wyniki badań dotyczące obecności mikrozwapnień widocznych w MMG klasycznej i w CESM. Okazało się że te, które ulegają wzmocnieniu w CESM, cechuje większe ryzyko złośliwości. Z drugiej jednak strony, brak wzmocnienia w CESM nie zwalnia z odstąpienia od biopsji.

Prof. Fiona J. Gilbert zwróciła uwagę na ograniczenia mammografii spektralnej. Podkreśliła, że technika ta nie pozwala odróżnić postaci raków inwazyjnych od przedinwazyjnych. W badaniu tym nie jest także możliwe zróżnicowanie podtypów raka piersi przedinwazyjnego przewodowego (ang. carcinoma ductal in situ, CDIS) o niskiej złośliwości od podtypów o wysokiej złośliwości. Problemem jest także różnicowanie obrazów fałszywie dodatnich oraz fałszywie ujemnych w badaniu CESM. Do tych pierwszych obrazów zaliczamy artefakty ruchowe, wzmocnienie podścieliska, zmiany łagodne włóknisto-torbielowate, martwicę tkanki tłuszczowej, gruczolakowłókniaki oraz węzły chłonne. Z kolei przypadki fałszywie ujemne, takie jak raki śluzowe, zrazikowe czy CDIS, mogą nie ulegać wzmocnieniu, podobnie jak zmiany położone poza polem obrazowania, np. przymostkowo czy przy ścianie klatki piersiowej.

Mammografia spektralna vs rezonans magnetyczny piersi

Następnie dr Jonathan James z Anglii porównywał mammografię spektralną z badaniem metodą rezonansu magnetycznego piersi. Zaznaczył, że obie te techniki wyróżnia fakt, iż wykorzystują środki kontrastujące w wykrywaniu i różnicowaniu charakteru zmian ogniskowych. Zwrócił uwagę, że rezonans magnetyczny ma ugruntowaną pozycję jako badanie obrazowe z kontrastem, a CESM jest nową techniką, która wykorzystuje kontrast. Natomiast wskazania do wykonania obu badań są podobne: ocena przedoperacyjna, ocena odpowiedzi na chemioterapię przedoperacyjną, skrining raka piersi i monitorowanie zabiegów biopsji. Ekspert przedstawił wyniki metaanalizy opublikowanej w czasopiśmie „Radiology” w 2022 r. Jej autorzy wykazali, że czułość RM i CESM wynosi odpowiednio 97 proc. i 91 proc., a swoistość — 69 proc. i 74 proc.

Omówiono także propozycję zintegrowania tego badania w codziennej praktyce klinicznej. Dr Jonathan James podkreślił rolę badania CESM w ocenie stopnia zaawansowania raka piersi podczas pierwszej wizyty diagnostycznej. W tym przypadku niejednokrotnie może zastąpić ono obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego.

Monitorowanie skuteczności leczenia przedoperacyjnego w raku piersi

W przypadku występowania przeciwwskazań do RM piersi, mammografia spektralna może być wykorzystywana także w celu monitorowania skuteczności leczenia przedoperacyjnego u pacjentek z rakiem piersi. Dr Jonathan James podał dane, z których wynika, że w 2021 r. ok. 20 proc. pacjentek leczonych z powodu raka piersi otrzymywało leczenie przedoperacyjne, co wskazuje na duże potrzeby diagnostyczne w monitorowaniu odpowiedzi na to leczenie.

W przedstawionym przez eksperta przeglądzie literatury z 2020 r. podsumowano dokładność diagnostyczną RM i CESM w przewidywaniu całkowitej patologicznej odpowiedzi na leczenie przedoperacyjne. Czułość rezonansu magnetycznego wyniosła 77 proc., a swoistość 82 proc. Z kolei dla CESM wartości te wyniosły odpowiednio 83 proc. i 82 proc.

Dr Jonathan James podkreślił jednak, iż liczba prac dotyczących dokładności diagnostycznej mammografii spektralnej była istotnie mniejsza niż tych dotyczących rezonansu magnetycznego piersi. Wskazał także, że mammografia spektralna była wykonywana w mniejszych grupach badawczych niż obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego. Zasugerował więc potrzebę wykonywania większej liczby badań z wykorzystaniem CESM. Dodatkowo zaznaczył, iż badanie CESM nie pozwala na ocenę węzłów chłonnych, co zostało uznane za istotne ograniczenie tej metody diagnostycznej.

Ekspert mówił także o roli mammografii spektralnej w skriningu raka piersi. Zwrócił jednak uwagę, że w tym przypadku ograniczeniem CESM może być większa dawka promieniowania jonizującego (niż w przypadku klasycznej mammografii) oraz potencjalne skutki uboczne działania środków kontrastujących. Innym poruszonym wątkiem była możliwość wykonywania biopsji podejrzanych zmian wykrytych w badaniu CESM.

Sesja została podsumowana ciekawą dyskusją ze strony publiczności, w której postulowano o wykonywanie większej liczby badań RM piersi, jeśli są tylko do niego wskazania. Zgromadzeni na sali eksperci stwierdzili, że należy zapewnić lepszy dostęp do badań rezonansem magnetycznym wszystkim pacjentkom, które tego potrzebują. Podkreślano brak metaanaliz, które head to head (czyli na tej samej grupie pacjentów) porównywałyby obie techniki diagnostyczne w poszczególnych wskazaniach. Prof. Fiona J. Gilbert zauważyła, iż także w Wielkiej Brytanii wciąż brakuje szerokiego dostępu do biopsji wykonywanych pod kontrolą obrazowania rezonansem magnetycznym, dlatego dodatkowe narzędzie, jakim jest CESM, znalazłoby w tym przypadku zastosowanie.

W przypadku „gęstych” piersi uzupełniające USG...

Drugi dzień konferencji otworzyła sesja dotycząca przyszłości skriningu raka piersi.

Dr Ritse Mann z Amsterdamu zwrócił uwagę na konieczność indywidualizowania wskazań do wykonywania badań skriningowych raka piersi. Podkreślił, że na podstawie metaanaliz można stwierdzić, iż czułość mammografii w grupie pacjentek z ekstremalnie gęstą budową piersi jest niska i wynosi ok. 61 proc. (w porównaniu do 86 proc. u pacjentek z tłuszczową budową piersi). Dodatkowo u pacjentek z „gęstymi” piersiami odnotowywany jest niepokojąco duży odsetek raków interwałowych, wynoszący do 4 przypadków na 1000 pacjentek (w porównaniu do 0,7 przypadków na 1000 pacjentek z tłuszczową budową piersi).

Dr Ritse Mann wskazał, że większa gęstość piersi jest związana z większym ryzykiem zachorowania na raka piersi. U kobiet o „gęstych” piersiach istnieje także większe niebezpieczeństwo, że rak ten nie zostanie uwidoczniony w badaniu mammograficznym. Ekspert przedstawił wyniki badań, dowodzące, że wykonanie u tej grupy kobiet USG piersi jako uzupełniającego badania przesiewowego po mammografii pozwoliło na wykrycie dodatkowo od 2 do 7 raków piersi na 1000 pacjentek. Tak więc w sumie, po wykonaniu podwójnego skriningu, stwierdzono niemal dwukrotnie większą liczbę przypadków tego nowotworu (w porównaniu do samego badania mammograficznego). Dr Mann zastrzegł jednak, że badanie USG piersi cechuje duży odsetek (nawet do 20 proc.) przypadków fałszywie dodatnich.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych jest Bonnier Healthcare Polska.

O przydatności badania USG piersi jako badania przesiewowego mówiła także grupa badaczy z Japonii. Z ich analizy wynika, że badanie to znalazłoby zastosowanie w populacji japońskich kobiet po 40. roku życia.

PRZECZYTAJ TAKŻE: U kobiet o “gęstych” piersiach mammografię należy uzupełnić badaniem USG lub MRI

… lub rezonans magnetyczny zamiast mammografii

Z kolei badania holenderskich naukowców, opublikowane w „NEJM” w 2019 r., wykazały, że u kobiet z ekstremalnie gęstą budową piersi badaniem przesiewowym może być rezonans magnetyczny. Pozwolił on na wykrycie u omawianej grupy kobiet większego odsetka raków piersi (16,5 przypadków raka piersi na 1000 pacjentek) niż mammografia. Dodatkowo w drugiej rundzie badań skriningowych (kolejne badanie skriningowe za pomocą RM po 2 latach od poprzedniego) wykryto tylko 5,9/1000 raków, przy czym dominowały wczesne postaci, bez przerzutów do węzłów chłonnych. Dzięki zastosowaniu RM uzyskano też istotny spadek przypadków raków interwałowych (z 5 do 0,8 na 1000 pacjentek)

Podobne wyniki, przy zastosowaniu skróconego protokołu RM piersi jako badania skriningowego, wykazali Ch. Comstock i Ch. Kuhl w pracy opublikowanej w czasopiśmie „JAMA”. Badania te stały się podstawą rekomendacji EUSOBI opublikowanych w marcu 2022 r. w „European Radiology”, które były szeroko omawiane na zjeździe w Malmö. Autorzy badań zalecają bowiem u pacjentek w wieku 50-70 lat z bardzo gęstą budową piersi wykonywanie badania rezonansem magnetycznym z kontrastem jako badania skriningowego w kierunku raka piersi co 2, 3 lub 4 lata zamiast mammografii. A w przypadku występowania przeciwwskazań do RM, zalecane jest wykonywanie badania USG jako badania uzupełniającego mammografię.

Dr Ritse Mann zwrócił też uwagę, że kobiety powinny być informowane, jaką mają budowę piersi, a także edukowane na temat roli rezonansu magnetycznego i ultrasonografii w skiringu raka piersi. Sesja została podsumowana dyskusją, w której wskazano na duże nakłady finansowe związane z wdrożeniem powyższych wytycznych. Zaapelowano również do krajowych konsultantów w dziedzinie onkologii klinicznej, aby podjęli działania w celu wdrożenia rezonansu magnetycznego jako badania przesiewowego w raku piersi u omawianej grupy pacjentek w swoim kraju.

Sztuczna inteligencja ocenia MMG, USG oraz RM piersi

Kolejna interesująca sesja została poświęcona roli sztucznej inteligencji (ang. artificial inteligence, AI) w ocenie MMG, USG oraz RM piersi. Prof. Linda Moy z USA zwróciła uwagę na fakt, iż obecnie istnieje zwiększone zapotrzebowanie na szybkie i prawidłowe opisy badań radiologicznych, dlatego lekarze otwierają się na wsparcie ze strony AI. Wskazała, że odsetek wyników fałszywe dodatnich, opisanych przez radiologów, wynosi 10 proc. W przypadku raków interwałowych odsetek nieprawidłowo opisanych badań wynosi 20 proc. A konsekwencją błędnego opisu badania radiologicznego może być także opóźnienie w wykrywaniu raka piersi, co dotyczy nawet 10 proc. przypadków.

Ciekawe zastosowanie AI, mające na celu zaoszczędzić czas pracy radiologów, miałoby polegać na selekcjonowaniu obrazów (np. mammograficznych) z guzami niskiego ryzyka, które nie musiałyby być oceniane przez radiologów. Tylko pacjentki z podwyższonym ryzykiem raka piersi byłyby kierowane na badania z kontrastem. Prof. Linda Moy odniosła się do wyników analizy, w której — dzięki wykorzystaniu AI — udało się zmniejszy liczbę przypadków fałszywie dodatnich.

Kolejne cytowane przez ekspertkę prace wskazywały na korzyści wynikające z zastosowania systemów uczenia maszynowego przy ocenie obrazów tomosyntezy. Pozwoliłyby one na skrócenie czasu pracy radiologów. Także prof. Fiona J. Gilbert odnotowała duże różnice dotyczące dokładności pracy radiologów, wskazując potrzebę wdrożenia systemów AI, szczególnie w wykrywaniu coraz mniejszych raków piersi, co ograniczyłoby potrzebę ponownych wezwań na badania i zmniejszyło liczbę raków interwałowych (czyli przypadków wykrycia raka piersi pomiędzy kolejnymi badaniami skriningowymi).

Wykrywanie przedinwazyjnych raków piersi

W dniu poprzedzającym kongres, w ramach warsztatów dotyczących rezonansu magnetycznego piersi, także odbyły się liczne interesujące wykłady. Na przykład prof. Christiane Kuhl z Niemiec swoją prezentację poświęciła rakom przedinwazyjnym piersi i roli rezonansu magnetycznego we wczesnym ich wykrywaniu. Ekspertka podkreśliła, że raki piersi przewodowe przedinwazyjne (ang. ductal carcinoma in situ, DCIS) to bardzo heterogenna grupa nowotworów, mająca odmienną biologię. Obecnie dzieli się je na nowotwory o niskiej (ang. low grade, lg) i wysokiej złośliwości (ang. high grade, hg). Postaci DCIS o wysokiej złośliwości będą szybko progresowały do raków inwazyjnych (ang. invasive cancer, IC) o wysokim stopniu złośliwości. Raki piersi in situ o niskiej złośliwości mogą nie progresować lub rozwijać się powoli do niewysokiego stopnia złośliwości raka piersi.

Przedinwazyjne raki piersi o wysokiej złośliwości cechują się tym, że w trakcie ich rozwoju pomijany jest proces łagodnych przemian atypii prostej czy hiperplazji. Ostatecznie są to częściej agresywne postaci raków piersi, takie jak rak potrójnie ujemny czy HER2+. Z kolei ścieżka rozwoju przedinwazyjnych raków piersi o niskim stopniu złośliwości jest powolna. Gdy już rozwiną się do raków inwazyjnych, najczęściej są to podtypy luminalnego raka piersi.

Prof. Christiane Kuhl zwróciła uwagę na duży rezerwuar niezdiagnozowanych przedinwazyjnych raków piersi. Jednocześnie zauważyła, że rezonans magnetyczny ma największą czułość w ich wykrywaniu. RM zwiększa więc szanse na wczesne wykrycie i wyleczenie przedinwazyjnych raków piersi. A wczesna diagnostyka i leczenie przedinwazyjnego raka piersi o wysokiej złośliwości zapobiega powstawaniu inwazyjnych raków piersi o wysokiej złośliwości.

W pracach porównujących rezonans magnetyczny i tomosyntezę (mammografię trójwymiarową) w grupie pacjentek z gęstą budową piersi, to pierwsze badanie okazało się bardziej skuteczne, ponieważ dzięki niemu wykryto dwukrotnie więcej przypadków przedinwazyjnych raków piersi. Badanie RM można także zastosować w celu planowania indywidualnego leczenia. Prof. Christiane Kuhl przytoczyła także dane brytyjskich chirurgów, wskazujące na duży odsetek reoperacji w przypadku inwazyjnego raka piersi (do >20 proc.), a w podtypach CDIS nawet do ok. 30 proc.

W trakcie kongresu EUSOBI odbyły się także sesje firm, podczas których można było posłuchać m.in. prelekcji o nowych technologiach w obrazowaniu piersi. Można było również wziąć udział w interaktywnych sesjach i quizach z omówieniem ciekawych przypadków diagnostycznych.

Za rok kolejny kongres EUSOBI, na który już dziś, jako wieloletni członek Towarzystwa, Państwa zapraszam.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Rak piersi: będzie bezpłatna mammografia także dla kobiet 70 plus?

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.