Skóra informuje o zaburzeniach pracy wątroby

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Mach, kierownik Kliniki Gastroenterologii i Hepatologii Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie. Oprac. Lidia Banach
opublikowano: 08-02-2019, 09:46

Objawy chorób wątroby i dróg żółciowych, takich jak alkoholowe i niealkoholowe stłuszczenie, zapalenie lub marskość wątroby, mogą być w różny sposób widoczne na skórze. Ich znajomość jest cenną wskazówką diagnostyczną, umożliwiającą leczenie we wczesnym stadium choroby.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Choroby wątroby mogą w różny sposób manifestować się na skórze. Choć wiele zmian nie jest patognomonicznych dla hepatopatii, to są i takie, których obecność koreluje z ciężkością uszkodzenia wątroby. Ich znajomość stanowi cenną wskazówkę diagnostyczną, umożliwiającą szybsze ustalenie rozpoznania i rozpoczęcie leczenia we wczesnym stadium choroby.

Choroby wątroby i dróg żółciowych zazwyczaj rozwijają się przez długi czas, stanowiąc istotny i częsty problem w praktyce lekarza POZ.
Zobacz więcej

Choroby wątroby i dróg żółciowych zazwyczaj rozwijają się przez długi czas, stanowiąc istotny i częsty problem w praktyce lekarza POZ. iStock

Choroby wątroby i dróg żółciowych zazwyczaj rozwijają się przez długi czas, stanowiąc istotny i częsty problem w praktyce lekarza POZ. Najczęstsze schorzenia wątroby, z którymi może mieć do czynienia lekarz pierwszego kontaktu, to:

  • stłuszczenie wątroby związane z zespołem metabolicznym, znane jako niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD),
  • choroba wątroby wywołana przewlekłym nadużywaniem alkoholu (stłuszczenie alkoholowe),
  • zapalenie lub marskość wątroby,
  • przewlekłe wirusowe zapalenia wątroby wywołane przez HBV lub HCV.

Objawy kolki żółciowej, kamicy, marskości

Częste, choć zupełnie niedoceniane w praktyce, jest polekowe uszkodzenie wątroby, które może przypominać ostre zapalenie wątroby lub przebiegać z cholestazą (zaburzenie odpływu żółci od kanalików wątrobowych po ujście przewodu żółciowego wspólnego na brodawce Vatera) i żółtaczką.

Z kolei najczęstszą chorobą pęcherzyka żółciowego jest kamica, która u 80 proc. osób ma bezobjawowy przebieg. Kamica ta występuje czterokrotnie częściej u kobiet, nierzadko rodzinnie. Typowym jej objawem jest ból, zwany kolką żółciową, najczęściej po obfitym i tłustym posiłku, zlokalizowany pod prawym łukiem żebrowym, promieniujący zwykle do pleców i pod prawą łopatkę.

Ból trwa do 5-6 godzin i towarzyszą mu nudności lub wymioty. Dłużej trwający ból może być objawem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego na tle kamicy.

Kamica dróg żółciowych jest cięższym schorzeniem. Poza stałym bólem pod prawym łukiem żebrowym, występują objawy cholestazy, nierzadko z żółtaczką, świądem skóry, ciemnym kolorem moczu i odbarwionym stolcem.

Każda nieleczona lub nierozpoznana przewlekła choroba wątroby prowadzi do włóknienia tego narządu i rozwoju marskości. Choroby te mogą przebiegać skrycie, dając niecharakterystyczne objawy, jak osłabienie czy męczliwość. Najczęściej objawami marskości wątroby są jej powikłania, m.in. niewydolność z objawami skazy krwotocznej i encefalopatia wątrobowa o różnym nasileniu — od utajonej do głębokiej śpiączki wątrobowej. Innym powikłaniem jest nadciśnienie wrotne z wodobrzuszem, żylakami przełyku, gastropatią wrotną i powikłaniem wodobrzusza pod postacią spontanicznego zapalenia otrzewnej czy zespołu wątrobowo-nerkowego.

Czynniki ryzyka uszkodzenia wątroby

Poważnym wyzwaniem dla lekarza POZ jest identyfikacja czynników ryzyka uszkodzenia wątroby u pacjentów, którzy nie mają jeszcze objawów związanych z jej niewydolnością lub nadciśnieniem wrotnym. Do najważniejszych czynników ryzyka poważnego uszkodzenia wątroby należą:

  • spożywany w nadmiernej ilości alkohol,
  • leki i substancje hepatotoksyczne,
  • wirusy hepatotropowe,
  • nieprawidłowa dieta,
  • nadwaga lub otyłość,
  • dyslipidemia,
  • nadciśnienie tętnicze stanowiące składowe zespołu metabolicznego i NAFLD.

Równie istotne jest wykrycie objawów, które mogą zwiastować nieprawidłowości w obrębie tego ważnego narządu, wpływającego na homeostazę całego organizmu. Spektrum objawów chorób wątroby jest bardzo szerokie, od stanów bezobjawowych po różnego rodzaju nieprawidłowości ogólnoustrojowe.

Wielu zaburzeniom czynności wątroby towarzyszą rozmaite manifestacje skórne, począwszy od najpowszechniejszego, jakim jest żółtaczka. Występuje ona w chorobach miąższowych wątroby i przebiegających z cholestazą. Kolejnymi objawami są: świąd skóry i różne zmiany skórne, np. teleangiektazje w zaawansowanych chorobach wątroby.

W praktyce lekarza POZ bardzo istotne znaczenie ma szczegółowe badanie przedmiotowe ze zwróceniem uwagi na skórę i błony śluzowe pacjenta, co może być pomocne w szybkim rozpoznaniu rozwijającej się patologii wątroby.

Różne odcienie żółtaczki

Żółtaczka jest objawem podwyższonego stężenia bilirubiny we krwi. Dwukrotne przekroczenie jej wartości prawidłowej uwidocznia się na białkówkach gałek ocznych, co świadczy o tym, że chory ma stan podżółtaczkowy (subicterus). Przy wyższych stężeniach bilirubiny żółtaczka jest widoczna na skórze i błonach śluzowych. Bilirubina odkłada się w tkance łącznej, głównie w elastynie, powodując, że w okresie poprawy klinicznej, gdy jej stężenie już ulega obniżeniu, żółtaczka może być nadal obecna przez jakiś czas.

Żółte zabarwienie skóry może mieć różne odcienie: w żółtaczce mechanicznej może być tzw. verdin icterus, w uszkodzeniu komórek wątrobowych — rubin icterus, w hemolizie — flavine icterus.

Wystąpienie żółtaczki ma trzy główne przyczyny:

  • żółtaczka przedwątrobowa spowodowana jest hemolizą krwinek czerwonych (wątroba nie jest w stanie przerobić nadmiaru uwolnionej z erytrocytów hemoglobiny w bilirubinę),
  • żółtaczkę miąższową powodują choroby wątroby,
  • a żółtaczkę pozawątrobową lub mechaniczną — przeszkoda w odpływie żółci.

Świąd skóry

Świąd skóry jest częstym objawem chorób wątroby o charakterze cholestatycznym. Występuje u 20-70 proc. chorych z pierwotnym zapaleniem dróg żółciowych i może być pierwszym jego objawem. Świąd dotyczy zwłaszcza dłoni i stóp, najczęściej pojawia się wieczorem i w nocy, po rozgrzaniu skóry. Jego zaawansowanie nie koreluje z nasileniem cholestazy. Świąd o bardzo dużym nasileniu może prowadzić do depresji, a nawet myśli samobójczych.

Patofizjologia świądu jest złożona i nie do końca poznana. Rola kwasów żółciowych w tym mechanizmie jest dyskusyjna, chociaż w praktyce leczenie cholestyraminą, która wiąże w jelicie cienkim kwasy żółciowe, powoduje zmniejszenie objawu swędzenia. Świąd prowokuje pacjentów do drapania skóry, w efekcie czego widoczne są często linijne zadrapania, przeczosy, niekiedy nadkażone bakteryjnie.

Kępki żółte (żółtaki)

W przewlekłej cholestazie, a zwłaszcza w pierwotnym zapaleniu dróg żółciowych, mogą się pojawić na skórze przyśrodkowej powiek górnych kępki żółte, zwane też żółtakami (xanthelasma). Są to ostro odgraniczone, wypukłe żółtawe kępki, które niekiedy występują też w hipercholesterolemii.

W długotrwałych chorobach cholestatycznych mogą też występować na skórze zmiany o nazwie xanthoma tuberosum — dobrze odgraniczone jasnożółte plamki na wyprostnych częściach kończyn, łokciach i kolanach.

Zaburzenia rozmieszczenia pigmentu

W zaawansowanej hemochromatozie dochodzi do brązowego przebarwienia skóry, spowodowanego nagromadzeniem w niej hemosyderyny i melaniny, szczególnie na dłoniach, pod pachami, w pachwinach i okolicy lędźwiowej. Ten objaw jest też określany jako „bronze diabetes” i 30-50 lat temu był rozpoznawany u ok. 75 proc. chorych. Obecnie, gdy hemochromatoza jest znacznie wcześniej diagnozowana dzięki badaniom gospodarki żelazowej i testom genetycznym, przebarwienia skóry i cukrzyca opisywane są zaledwie u 5 proc. chorych.

Do innych zmian skórnych w chorobach wątroby możemy zaliczyć bielactwo nabyte (vitiligo). Są to plackowate odbarwienia, niekiedy obecne w autoimmunologicznych chorobach wątroby, jak pierwotne zapalenie dróg żółciowych lub autoimmunologiczne zapalenie wątroby.

Pajączki tętnicze

Pajączki tętnicze (naevus araneus, spider angioma) są bardzo charakterystyczne dla przewlekłej choroby wątroby, zwłaszcza o etiologii alkoholowej. W wyglądzie zaznacza się centralna tętniczka, zwykle nieco uwypuklona ponad powierzchnię skóry, z której promieniście rozchodzą się naczynia włosowate. Zmiany są pojedyncze lub mnogie, od kilku milimetrów do 2 cm. Zlokalizowane są na nosie, czole, żuchwie, karku, klatce piersiowej, ramionach, kończynach górnych, zewnętrznych stronach dłoni. Pajączki tętnicze są powodowane nadmiernym stężeniem estrogenów we krwi, w efekcie zaburzeń w metabolizmie tego hormonu w niewydolnej wątrobie. Pewien udział w ich tworzeniu ma krążenie hiperdynamiczne w marskości wątroby. Zmiany te mogą występować w ciąży, chorobach tkanki łącznej, nadczynności tarczycy, jako objaw paranowotworowy.

Rumień i przykurcz dłoni

Rumień dłoni (erythema palmarum) występuje u ok. 60-75 proc. osób z przewlekłymi chorobami wątroby. Zaczerwienienie rozlane lub miejscowe skóry dłoni obejmuje kłąb i kłębik oraz opuszki palców. Dłonie są zwykle ciepłe wskutek poszerzenia drobnych naczyń i zwiększonego przepływu krwi. Zmiany skóry dłoni mogą też występować w innych sytuacjach, podobnie jak pajączki tętnicze. Ich patogeneza jest podobna jak w przypadku tychże pajączków i ma związek z hiperestrogenizmem, poszerzeniem kapilar skórnych i zespołem hiperkinetycznym krążenia.

Teleangiektazje drobnych naczyń skórnych często występują w chorobie wątroby powodowanej nadużywaniem alkoholu. Są to drobne, czerwone naczynka, symetrycznie zlokalizowane na policzkach, nosie, czole i karku, na częściach skóry eksponowanej na światło.

Badając dłonie chorego na marskość wątroby, szczególnie o etiologii alkoholowej, należy zwrócić uwagę na przykurcz Dupuytrena. Skrócenie i stwardnienie ścięgna palca, zwłaszcza 4. i 5. ręki, występuje u ok. 30 proc. pacjentów z marskością wątroby i u ok. 2 proc. osób zdrowych, częściej u mężczyzn i zwykle w obu rękach. Często towarzyszą mu rumień dłoni i pajączki tętnicze. Przyczyna nie jest jasna, prawdopodobnie odgrywają rolę czynniki genetyczne i zaburzenia metabolizmu tkanki łącznej.

Zanik owłosienia i zmiany w obrębie płytek paznokci

U ok. 70 proc. mężczyzn z marskością wątroby wywołaną nadużywaniem alkoholu występuje zanik owłosienia na klatce piersiowej, brzuchu i pod pachami. U kobiet z tą chorobą spotykany jest zanik owłosienia łonowego i pachowego.

U chorych z długotrwałą marskością wątroby występują zmiany ubarwienia paznokci w postaci poszerzonych białych półksiężyców w ich nasadach (lunula). Mogą towarzyszyć im podłużne wyżłobienia płytki paznokciowej. Niekiedy widoczne są też białe, poprzeczne linie na płytce paznokciowej, zwane liniami Muehrckego. Prawdopodobną ich przyczyną są niedobory albumin u chorych z marskością wątroby. Takie zmiany występują też w zespole nerczycowym.

Skóra banknotowa

Skóra chorych na przewlekłe schorzenia wątroby, zwłaszcza marskość, jest często zmieniona — sucha, ścieńczała, pomarszczona, zbliżona do tej, jaka cechuje osoby w wieku podeszłym. Mogą być na niej podłużne teleangiektazje przypominające drobne włókna — stąd jej nazwa: skóra banknotowa (paper money skin). Zmiany te występują głównie na karku, klatce piersiowej, policzkach, dłoniach, palcach i często towarzyszą im pajączki tętnicze.

Skaza krwotoczna i poszerzenia żylne

W marskości wątroby, a szczególnie w niewydolności wątroby dochodzi do skazy krwotocznej, spowodowanej upośledzeniem produkcji osoczowych czynników krzepnięcia, często też małopłytkowością. Przewlekła cholestaza z upośledzeniem wchłaniania witaminy K może prowadzić do skazy osoczowej. W tych przypadkach występują wybroczyny na skórze, rzadziej na błonach śluzowych. Mają one różne nasilenie, m.in.:

  • kilkunastomilimetrowe podbiegnięcia (sugillationes),
  • drobne plamki (purpurae),
  • ograniczone ogniska krwotoczne (ecchymoses)
  • czy rozlane ogniska krwotoczne (petechiae).

W marskości wątroby z nadciśnieniem wrotnym mogą być widoczne poszerzenia naczyń żylnych na skórze klatki piersiowej i (częściej) na powłokach brzusznych. Charakterystyczna jest tzw. głowa Meduzy, spowodowana udrożnieniem żyły pępkowej. Żyły są poszerzone, kręte, promieniście wijące się od pępka. Również poszerzone żyły powierzchowne mogą być widoczne w nadbrzuszu i powłokach klatki piersiowej, tworząc tzw. zespół Cruveilhiera-Baumgartena.

Ginekomastia, obrzęki kończyn

Do innych objawów marskości wątroby, szczególnie o podłożu alkoholowym, należy ginekomastia. Męskie gruczoły piersiowe mogą być bolesne przy badaniu. Powodem jest hiperestrogenizm spowodowany upośledzonym metabolizmem tych hormonów lub obniżonym wydzielaniem testosteronu. U chorych z marskością wątroby, którzy z powodu wodobrzusza są leczeni spironolaktonem, ginekomastia może być objawem niepożądanym po tym leku.

W niewyrównanej marskości wątroby u chorych z wodobrzuszem często pojawiają się obrzęki kończyn dolnych. Są one symetryczne i występują przede wszystkim u chorych z niedoborami białek, a zwłaszcza albumin.

Zmiany w jamie ustnej

Badając pacjenta, zawsze należy zwrócić uwagę na jamę ustną. Pacjenci z długotrwałą marskością wątroby często mają język wygładzony, mocno czerwony, wilgotny, bez nalotów. Towarzyszą temu mocno zaczerwienione i wygładzone wargi — tzw. objaw warg lakierowanych. U chorych mogą także występować zajady, podobne do spotykanych w niedoborach żelaza, witaminy B12, cukrzycy lub infekcjach.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Prof. dr hab. n. med. Tomasz Mach, kierownik Kliniki Gastroenterologii i Hepatologii Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie. Oprac. Lidia Banach

× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.