Nasilenie zaburzeń depresyjnych w pandemii

Lęk przed chorobą i śmiercią, dolegliwe i przedłużające się obostrzenia przeciwepidemiczne, izolacja, obawy przed ekonomicznymi skutkami pandemii to główne czynniki ryzyka rozwoju lub zaostrzenia już zdiagnozowanych zaburzeń nastroju, na jakie zwracają uwagę specjaliści. Od oficjalnego ogłoszenia pandemii minął już ponad rok, pojawiają się więc coraz szersze i bardziej kompletne analizy pokazujące korelację pomiędzy COVID-19 a skalą występowania depresji, czemu swój wykład poświęcił prof. Allan Young, dyrektor Centrum Zaburzeń Afektywnych w Departamencie Psychologii i Medycyny w Instytucie Psychologii, Psychiatrii i Neuronauki londyńskiego King’s College.

Rozwojowi lub zaostrzeniu zaburzeń depresyjnych sprzyja oczywiście obciążenie już istniejącymi i zdiagnozowanymi chorobami psychicznymi, ale wzrost liczby przypadków depresji dotyczy także populacji osób dotychczas nie skarżących się na tego rodzaju dolegliwości. Jak poinformował prof. Allan Young, z analiz opracowanych na podstawie porównania wyników ankiety realizowanej w ramach National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) oraz badania CLIMB wynika, że ciężar zdrowotny i społeczny związany z depresją znacząco wzrósł. Oba źródła badały częstotliwość i nasilenie objawów depresji w populacji dorosłych Amerykanów: ankieta NHANES w latach 2017-2019, badanie CLIMB w okresie od 31 marca do 13 kwietnia 2020 r. Porównanie wykazało, że w badanym okresie pandemii COVID-19 odsetek osób nieuskarżających się na zaburzenia nastroju o charakterze depresyjnym spadł z ok. 75 proc. do prawie 50 proc., wzrósł natomiast odsetek Amerykanów uskarżających się na łagodne, umiarkowane i umiarkowanie ciężkie: odpowiednio z ok. 15 do 25 proc., z 5 proc. do 15 proc., z 2 do 5 proc.

Podobną skalę zaburzeń depresyjnych spowodowanych lub zaostrzonych społecznymi zmianami wynikającymi z pandemii badania potwierdzają także w populacji ogólnej.

„25,4 proc. respondentów biorących udział w internetowej ankiecie przeprowadzonej wśród mieszkańców 59 różnych państw doświadczyło umiarkowanych lub ciężkich symptomów depresji. Analizy jasno więc pokazują, że wymuszone przez COVID-19 zmiany w codziennym funkcjonowaniu stały się znaczącym klinicznie czynnikiem ryzyka zaburzeń depresyjnych, szczególnie w populacjach zdefiniowanych jeszcze przed pandemią jako grupy ryzyka” — wskazał prof. Allan Young.

Terapia antydepresyjna nie przynosi efektu

W ocenie prof. Allana Younga, wyzwaniem w praktyce klinicznej jest to, że nawet 30 proc. pacjentów z depresją nie reaguje na leczenie z wykorzystaniem klasycznych antydepresantów. Ponadto problematyczną kwestią pozostaje czas uzyskania pozytywnego efektu terapeutycznego po zastosowaniu leków przeciwdepresyjnych: w przypadku części pacjentów może on wahać się od 4 do 6 tygodni. Wraz z postępującym czasem farmakoterapii spada również o 14 proc. szansa na uzyskanie remisji.

„W przypadku chorych z rozpoznaniem lekoopornej postaci choroby na terapię w okresie sześciu miesięcy od jej rozpoczęcia nie odpowiada 73,5 proc z nich. Po kolejnych sześciu miesiącach odsetek ten zmniejsza się do 69,2 proc. Wielu ekspertów zajmujących się w praktyce klinicznej terapią pacjentów z lekooporną depresją zwraca więc uwagę na potrzebę wdrożenia leczenia o pewniejszym i szybszym efekcie terapeutycznym niż to obecnie dostępne w praktyce klinicznej” — zwrócił uwagę prof. Allan Young.

Przełomowa esketamina w aerozolu do nosa

W 2019 r. Europejska Agencja Leków dopuściła do użytku esketaminę — lek z grupy antagonistów receptora N-metylo-D-asparaginowego (NMDA), stosowanych dotychczas w anestezjologii. Lek ma postać aerozolu do nosa. Został zarejestrowany we wskazaniu do stosowania u dorosłych pacjentów z opornymi na leczenie umiarkowanymi lub ciężkimi epizodami dużej depresji w terapii skojarzonej z selektywnym inhibitorem zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) lub inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI). Dotychczasowe badania kliniczne nie wykazały przewagi terapeutycznej którejś z tych dwóch grup leków w połączeniu z esketaminą, dlatego obie są zalecane w równym stopniu. 18 grudnia 2019 r. esketamina w formie aerozolu do nosa została zarejestrowana przez Europejską Agencję ds. Leków (EMA).

W sierpniu 2020 r. amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) dopuściła lek do użytku z dodatkowym wskazaniem do skojarzonego stosowania u dorosłych pacjentów z umiarkowanymi lub silnymi objawami dużej depresji jako intensywna, krótkotrwała interwencja farmakologiczna (np. w prewencji tendencji samobójczych).

„To pierwszy od 30 lat lek przeciwdepresyjny o innym niż dotychczasowy mechanizmie działania. Esketamina powoduje bowiem czasowy wzrost wydzielania neuroprzekaźnika glutaminianu, co prowadzi do zwiększenia stymulacji receptorów kwasu AMPAR, a następnie do poprawy wydzielania neurotroficznego czynnika pochodzenia mózgowego (białka BDNF). Białko to odgrywa znaczącą rolę w stymulacji rozwoju układu nerwowego i aktywności synaps, także w strukturach mózgu odpowiedzialnych za regulację nastroju i emocji” — wyjaśnił prof. Allan Young.

Schemat farmakoterapii depresji

„Włączenie esketaminy powinno przebiegać z jednoczesną doustną terapią z wykorzystaniem klasycznych preparatów przeciwdepresyjnych. Nie powinno być także alternatywą dla hospitalizacji, a jedynie jednym z elementów długofalowego planu terapeutycznego” — podkreślił prof. Allan Young.

Schemat farmakoterapii depresji zaczyna się od klasycznych antydepresantów i to leki z grupy SSRI i SNRI powinny być preparatami pierwszego i drugiego rzutu. W razie uzyskania niewystarczającego efektu terapeutycznego lub jego braku należy dążyć do optymalizacji dotychczasowej terapii przez zwiększenie dawek leków do maksymalnych tolerowanych przez pacjenta i wydłużenie czasu ich przyjmowania. Nie bez znaczenia jest także uzyskanie pewności, że chory prawidłowo przyjmuje zalecone przez lekarza preparaty.

Gdy chory nadal nie odpowiada na dotychczasowe leczenie pierwszego i drugiego rzutu, warto rozważyć alternatywne opcje terapeutyczne. Wśród nich znajduje się leczenie skojarzone lekami z grupy SSRI lub SNRI w połączeniu z podawaną donosowo esketaminą. Wachlarz możliwości terapeutycznych uzupełniają metody niefarmakologiczne, takie jak: terapia z wykorzystaniem elektrowstrząsów, psychoterapia lub inne metody neurostymulacji.

Skuteczność eksetaminy potwierdzona w badaniu

W leczeniu przeciwdepresyjnym trudnością pozostaje nie tylko obserwowany u znacznej części chorych brak reakcji na leki, ale też wydłużony czas oczekiwania na uzyskanie remisji. Skuteczność terapeutyczną oraz profil bezpieczeństwa i tolerancji esketaminy potwierdziło m.in. randomizowane, podwójnie zaślepione badanie TRANSFORM 2. Jego uczestnikami byli dorośli pacjenci ze zdiagnozowaną depresją lekooporną, którzy przyjmowali esketaminę w kombinacji z doustnymi lekami przeciwdepresyjnymi z klas SSRI/SNRI. Natężenie objawów u uczestników badania oceniano z wykorzystaniem Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS).

„Obserwacje wykazały znaczną redukcję objawów depresyjnych już po 24-48 godzinach w grupie przyjmującej esketaminę w połączeniu z doustnymi lekami przeciwdepresyjnymi. Znaczącą poprawę stanu w tej samej grupie chorych odnotowano już po 28 dniach. Czas uzyskania remisji jest więc nieporównanie krótszy od obserwowanego u pacjentów leczonych w sposób klasyczny. Wyniki te są tym bardziej warte odnotowania, że dotyczą osób z depresją lekooporną” — zaznaczył prof. dr hab. n. med. Wiesław Cubała, kierownik Kliniki Psychiatrii Dorosłych Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Po wspomnianych 28 dniach odpowiedź na leczenie uzyskano u 69,3 proc. badanych przyjmujących esketaminę (w grupie placebo: 52 proc.). Remisję objawów stwierdzono u 52,5 proc. leczonych esketaminą (w grupie kontrolnej: 31 proc.) .

Na ile długofalowy jest efekt terapeutyczny esketaminy w kontekście prewencji nawrotów objawów depresyjnych? Jak wskazał prof. Wiesław Cubała, nawet o 70 proc. zostało zredukowane ryzyko nawrotu choroby u pacjentów z depresją lekooporną leczonych 16 tygodni esketaminą w połączeniu z lekami przeciwdepresyjnymi Stwierdzono ponadto, że po 48 tygodniach terapii wskaźniki uzyskanej odpowiedzi na leczenie utrzymywało 76,5 proc. chorych, a remisję objawów 58 proc. z nich.

Sytuacje wymagające szczególnej kontroli

W ocenie prof. Cubały, mimo że wyniki uzyskane w badaniach klinicznych pozwalają myśleć o możliwym przełomie terapeutycznym, to nadal niezwykle istotna pozostaje perspektywa chorego. Pacjenci biorący udział w badaniu STRIVE (leczeni skojarzeniem esketaminy i doustnych leków przeciwdepresyjnych) wskazywali m.in. na znaczącą poprawę nastroju, codziennego i społecznego funkcjonowania, lepszą jakość snu, redukcję niepokoju i lęku oraz większy poziom odczuwalnej energii do podejmowania życiowych aktywności.

W tym kontekście trzeba zaznaczyć, że istnieją pewne grupy pacjentów, w przypadku których należy wykazać szczególną ostrożność przy wprowadzaniu esketaminy do leczenia. „Choć esketamina jest stosowana w ramach kryzysowej interwencji farmakologicznej, to jednak brakuje danych, które pozwalałaby jednoznacznie potwierdzić jej skuteczność w prewencji samobójstw. Ponadto preparat nie jest rekomendowany pacjentom z ciężkim uszkodzeniem wątroby” — dodał prof. Cubała.

Korzyści z formy podania eksetaminy

Zdaniem prof. Wiesława Cubały, dodatkową korzyścią z terapii esketaminą jest łatwa droga podania preparatu. Sposób zastosowania jest na tyle mało skomplikowany, że po otrzymaniu szczegółowej instrukcji pacjent może zaaplikować spray samodzielnie — oczywiście pod bezpośrednim nadzorem medyka.

Przed aplikacją i ok. 40 minut po przyjęciu dawki lekarz powinien wykonać choremu pomiar ciśnienia tętniczego.

Częstość podawania esketaminy różni się w zależności od potrzeb pacjenta i decyzji lekarza: od dwóch dawek tygodniowo do dwóch dawek raz na dwa tygodnie. Jak wskazał prof. Cubała, terapię z użyciem tego leku można podzielić na trzy fazy. W pierwszej przez cztery tygodnie chory otrzymuje dwie dawki tygodniowo — to wtedy specjalista weryfikuje, czy dany pacjent reaguje na leczenie. W kolejnej fazie, również trwającej cztery tygodnie, częstość podawania esketaminy spada do jednej dawki tygodniowo. Trzecia faza terapii powinna trwać przynajmniej sześć miesięcy. Pacjent otrzymuje wówczas jedną dawkę: albo raz w tygodniu, albo raz na dwa tygodnie.

Celem powinno być stopniowe obniżanie częstotliwości podawania leku. W kontekście pandemii COVID-19 i wymuszonych przez nią obostrzeń prof. Allan Young zwrócił uwagę, że donosowa droga podania esketaminy zmniejsza potencjalne ryzyko zakażenia się SARS-CoV-2. Podanie leku nie sprzyja bowiem zwiększonej produkcji aerozolu ani bliskiemu kontaktowi medyka z chorym, pacjent pod odpowiedni nadzorem jest w stanie zaaplikować lek samodzielnie.

Kiedy zakończyć leczenie eksetaminą

W którym momencie należy rozważyć odstawienie esketaminy? Zgodnie z zaleceniami zawartymi w charakterystyce produktu leczniczego, schemat farmakoterapii dla chorego w trwającym epizodzie depresyjnym powinien obejmować przynajmniej 6 miesięcy. Prof. Wiesław Cubała dodał, że choć w europejskiej praktyce klinicznej po tym okresie powraca się do farmakoterapii opartej na doustnych lekach przeciwdepresyjnych, to jednak istnieje grupa pacjentów, która może odnieść korzyści zdrowotne z dłuższego stosowania esketaminy, np. w długofalowej prewencji nawrotów choroby.

„Decyzję o przedłużeniu schematu leczenia z użyciem esketaminy powinien więc podjąć lekarz na podstawie znajomości indywidualnych potrzeb danego pacjenta i po dokonaniu rzetelnej analizy potencjalnych kosztów i zysków płynących z leczenia” — wskazał ekspert.

W przypadku 68 proc. pacjentów udało się utrzymać remisję objawów, nawet gdy w trzeciej fazie terapii obniżono częstotliwość podawania leku do jednej dawki raz na dwa tygodnie. Stosunkowo prosta jest również potencjalna modyfikacja przebiegu leczenia w sytuacji, gdy chory utraci remisję objawów w trzeciej fazie terapii. Zaleca się wówczas ponownie zwiększenie częstotliwości podawania leku do jednej dawki raz w tygodniu. Badania pokazują, że aż 90 proc. pacjentów ponownie uzyskuje remisję.

Na podstawie wykładu prezentowanego podczas 29. Europejskiego Kongresu Psychiatrii (EPA Virtual 2021), który odbył się 10-13 kwietnia.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Psychiatrzy wzięli pod lupę kondycję psychiczną ludzi A.D. 2021 [RELACJA z kongresu EPA]