Sieć szpitali nie przyniosła załamania ani poprawy w opiece reumatologicznej

Rozmawiała Emilia Grzela
opublikowano: 17-10-2018, 15:23
aktualizacja: 18-10-2018, 13:03

Tylko pacjenci z najcięższymi przypadkami choroby reumatycznej powinni trafiać do szpitala, dużą część chorych można z powodzeniem leczyć w przychodniach. O skali występowania chorób reumatycznych w Polsce, systemowych rozwiązaniach dotyczących opieki nad pacjentami oraz zmianach w lecznictwie związanych z wprowadzeniem sieci szpitali rozmawiamy z prof. Piotrem Głuszką.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Jaka jest skala występowania chorób reumatycznych w Polsce?

Zobacz więcej

Prof. dr hab. n. med. Piotr Głuszko, kierownik Kliniki Reumatologii Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie

Problem jest duży, bo chorych jest bardzo wielu. Najczęstsza jest choroba zwyrodnieniowa stawów, leczona głównie na oddziałach rehabilitacji w placówkach POZ i w poradniach specjalistycznych z zakresu reumatologii i ortopedii. Około 40 proc., a czasami nawet więcej pacjentów trafia na oddziały i do poradni reumatologicznych niepotrzebnie. Stałe prowadzenie tych pacjentów w specjalistycznych ośrodkach do niczego nie prowadzi. Powinniśmy rozpoznać chorobę i skierować pacjenta na rehabilitację lub do ortopedy, ponieważ i tak nie potrafimy go farmakologicznie wyleczyć. Możemy jedynie w jakimś stopniu leczyć dolegliwości bólowe i przeciwdziałać niesprawności. Problem dotyczy nawet kilku milionów ludzi, zwłaszcza osób starszych, czyli po 50.-60. roku życia.

Druga grupa, którą się interesujemy, to chorzy na osteoporozę, a jest ich w Polsce 2,5 miliona. Tak naprawdę jednak reumatolodzy powinni się zajmować i zajmują się zapalnymi chorobami układowymi, które mogą, choć nie muszą, przebiegać z zajęciem stawów. To zwykle choroby przewlekłe (dotyczące osób w młodszych grupach wiekowych), jak reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń, dna moczanowa i inne choroby zapalne tkanki łącznej. Chorych jest sporo, ale nie są to miliony — łącznie około 300-400 tysięcy ludzi.

Mniej więcej 0,8 proc. dorosłej populacji w Europie cierpi na reumatoidalne zapalenie stawów. Nie znamy dokładnej liczby polskich chorych, ale w przybliżeniu odpowiada to temu odsetkowi. Największym problemem jest to, że wszystkie te choroby — zwłaszcza leczone w sposób nieskuteczny — prowadzą wcześniej czy później do niepełnosprawności i powikłań, które mogą być groźne nawet dla życia chorego.

Jak wprowadzenie sieci szpitali wpłynęło na funkcjonowanie oddziałów i poradni reumatologicznych?

Istotnym wątkiem w kontekście sieci szpitali są mapy potrzeb zdrowotnych, przy których opracowywaniu brałem udział. Ich stworzenie wymagało wielkiego nakładu pracy, której efekt był przez niektórych (na przykład przez NIK) krytykowany. Dzięki mapom potrzeb zdrowotnych po raz pierwszy zobaczyliśmy, za co i komu płaci NFZ. Okazało się, że wykonywana przez poszczególne ośrodki sprawozdawczość niekoniecznie odpowiada epidemiologii chorób. Placówki sprawozdają to, co można lub opłaca się rozliczyć, w rezultacie często dochodzi do przekłamań. Na przykład oddział reumatologiczny nie może rozliczyć rozpoznania raka żołądka, musi rozliczyć np. chorobę zwyrodnieniową, bo za to zapłaci NFZ.

Ta sytuacja wynika tylko z ograniczeń finansowo-administracyjnych?

Przyczyną jest sposób kontraktowania naszych usług i sprofilowania oddziału. Oddziałowi reumatologicznemu nikt nie zapłaci za zdiagnozowanie raka żołądka lub innego narządu, choć jesteśmy w stanie z dużym przybliżeniem postawić takie rozpoznanie. Przykładowo, chory trafia do nas z bólem stawowym, będącym efektem zespołu paranowotworowego. Ból mięśni i stawów nie ma więc przyczyny reumatycznej, ale onkologiczną i taką właśnie musimy postawić diagnozę. Tak powstają przekłamania w statystykach.

Przy całej krytyce map potrzeb zdrowotnych, dały one nam jednak obraz tego, jacy chorzy trafiają do jakich poradni i oddziałów. Otrzymaliśmy również informację o liczbie poradni i oddziałów oraz wykonywanych tam świadczeniach. Zebrane w mapach potrzeb zdrowotnych dane dotyczyły lat 2014-2015. Dowiedzieliśmy się, że w tamtym czasie działały w Polsce 73 oddziały reumatologiczne, które sprawozdawały leczenie chorób kostno-mięśniowych. Zarejestrowanych oddziałów było w ogóle ponad 80, ale nie wszystkie wykonywały kontrakt na świadczenia z zakresu reumatologii. Reumatologicznych poradni specjalistycznych było 720.

Sieć szpitali wprowadzono jesienią 2017 r. i od tego momentu nastąpiły oczywiście duże zmiany. Dyrektorzy placówek dostali pulę pieniędzy i przeznaczali je na oddziały oraz poradnie przyszpitalne, które, ich zdaniem, były opłacalne. Wprowadzono tym samym rozliczenie ryczałtowe. Liczono się oczywiście z tym, że przestanie istnieć część oddziałów niewykonujących świadczeń, których od nich oczekiwano. W mapach potrzeb zdrowotnych zobaczyliśmy na przykład, że w części oddziałów niepotrzebnie hospitalizowani są pacjenci z chorobą zwyrodnieniową. Podobne sytuacje odnotowano w części poradni.

Myślę, że warto byłoby wrócić do map potrzeb zdrowotnych po roku funkcjonowania sieci szpitali i związanej z nią ogromnej rewolucji w finansowaniu, by podsumować wszystkie zmiany. Trzeba jednak pamiętać, że system sprawozdawania wiele się nie zmienił, więc analiza pod względem epidemiologicznym miałaby na pewno wady. Są mimo to sygnały, że tego rodzaju weryfikacja jest potrzebna.

Czy w reumatologii osiągnięte zostały cele, jakie stawiano w koncepcji sieci szpitali?

Za wprowadzeniem sieci szpitali w obszarze reumatologii stała chęć przesunięcia ciężaru diagnostyki i leczenia chorób reumatycznych na poradnie specjalistyczne, zwłaszcza przyszpitalne. Wrażenie jest takie, że nie udało się tego zrobić. Nadal nie opłaca się diagnostyka w systemie ambulatoryjnym. Lekarze rodzinni i lekarze z poradni specjalistycznych bardzo chętnie kierują pacjentów do szpitala w celu przeprowadzenia diagnostyki, która z powodzeniem mogłaby zostać wykonana w poradni. Nie jest to jednak opłacalne ze względów kontraktowo-rozliczeniowych. W poradniach oczekuje się, że pacjent „przyjdzie z chorobą”, która wymaga wyłącznie wypisania recepty. Wtedy menedżerowie są szczęśliwi, ale nie jest to dobre ani dla pacjentów, ani dla systemu.

Część oddziałów reumatologicznych w niewielkich szpitalach zniknęła. Na Podkarpaciu w latach 2014-2015 funkcjonowało ich 7 w szpitalach powiatowych, a jest to przecież niewielkie województwo. W o wiele większym woj. małopolskim były i nadal działają 3 oddziały. Dokładna liczba zamkniętych oddziałów nie jest mi znana.

Jakąś wiedzę na ten temat dają pojawiające się co kilka miesięcy komunikaty wojewódzkich oddziałów NFZ, dotyczące zmian w wykazie świadczeniodawców zakwalifikowanych do poszczególnych poziomów systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń. Po ich analizie widać zmianę profilu i zakresu lecznictwa w niektórych szpitalach. Stąd wiadomo na przykład, że w województwie małopolskim w marcu 2018 r., bo wtedy został opublikowany ostatni komunikat NFZ, liczba oddziałów reumatologicznych nie uległa zmianie. Trzeba również pamiętać, że część oddziałów reumatologicznych zostało wchłoniętych przez internę.

Czyli rzeczywisty dostęp pacjentów do świadczeń z zakresu reumatologii się nie zmienił?

Nie, ponieważ reumatolog w takim szpitalu, gdzie zamknięto oddział reumatologii, nadal pracuje — na oddziale internistycznym. Widać to choćby na przykładzie szpitala w Nowym Targu, w którym nie ma oddziału reumatologicznego, funkcjonuje za to oddział internistyczny, gdzie prowadzone jest np. leczenie biologiczne. Lekarze wykonują więc tam usługi medyczne z zakresu reumatologii. Fakt, że na internie pacjenci mają dostęp do reumatologa czy lekarza innej specjalności, np. nefrologa lub endokrynologa, jest dla nich jak najbardziej korzystny.

Niepokoić może natomiast to, czy chory uzyska odpowiednią pomoc w placówce AOS (ambulatoryjna opieka specjalistyczna). Obawiam się, że w tej materii niewiele się zmieniło — w dalszym ciągu system jest tak skonstruowany, że specjalistyczna opieka ambulatoryjna jest mało opłacalna, a czas oczekiwania na wizytę nie uległ skróceniu.
Nie sądzę, by sieć szpitali przyniosła jakieś istotne załamanie w opiece reumatologicznej. Nie przyniosła też jednak poprawy, zwłaszcza w systemie poradni specjalistycznych, gdzie można by leczyć większość chorób reumatycznych. Tylko ich najcięższe przypadki powinny trafiać do szpitala, dużą część chorych da się z powodzeniem leczyć w lecznictwie otwartym.

Czy powinna się zatem zwiększyć liczba hospitalizacji jednodniowych?

Nie potrafię na to wprost odpowiedzieć, ponieważ hospitalizacje jednodniowe wiążą się przeważnie z jakąś procedurą diagnostyczną (np. tomografią komputerową)  lub podaniem leku. By zdiagnozować pacjenta i ustawić jego leczenie, wymagana jest minimum kilkudniowa hospitalizacja, w zależności od sprawności działania wszystkich pracowni w szpitalu.

Reasumując, reumatolodzy pozostali tam, gdzie byli — działają na oddziałach internistycznych i w poradniach przyszpitalnych. Nie jest więc tak, że chorzy w efekcie wprowadzenia sieci szpitali zostali pozbawieni opieki reumatologicznej, ale, niestety, wcale nie jest lepiej. Przekonują o tym rozmowy zarówno z pacjentami, jak i lekarzami pracującymi w różnych miejscach w Polsce. Jedynie analiza systemu rozliczeniowego pokaże, jak wygląda sytuacja w poszczególnych powiatach i szpitalach. Dzięki niej otrzymamy z każdej placówki dane dotyczące liczby chorych z danym rozpoznaniem i czasu oczekiwania na określone świadczenia. W skali ogólnopolskiej to ogromna praca, która musiałaby dotyczyć wszystkich działów medycyny.

Samodzielność dyrektorów, którzy decydują o tym, jaką dziedzinę będą w danym szpitalu rozwijać (na przykład opiekę ambulatoryjną), jest ryzykowna. Może bowiem powodować braki w opiece, jeśli dane jednostki chorobowe są „mało opłacalne”, czyli kiepsko rozliczane. Niektóre procedury reumatologiczne są kosztowne, choćby badania kompleksowe, które musimy wykonać w układowych zapalnych chorobach tkanki łącznej. Rozliczenie z NFZ niekoniecznie refunduje je na oczekiwanym poziomie. W związku z tym polityka dotycząca finansowania w poszczególnych regionach i szpitalach może być bardzo różna i obecnie chyba nikt nie ma w nią wglądu.

Sam proces postawienia diagnozy jest często długotrwały. Jakie rozwiązania powinny zostać wdrożone, by uległo to poprawie?

Trzeba zmienić system rozliczania lecznictwa specjalistycznego. To, co można zrobić w poradni, jest ograniczone przede wszystkim finansami, a także kwestią umów z pracowniami i laboratoriami. Do Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji (NIGRiR) np. wielokrotnie trafiają pacjenci, którzy nigdy nie mieli wykonywanej diagnostyki poszerzonej. Oczywiście, lekarz ich zbadał, przeprowadził wywiad i z podejrzeniem np. rzs skierował na oddział kliniczny, byśmy przeprowadzili całościową diagnostykę. A przecież prawie wszystkie niezbędne badania można przeprowadzić na poziomie poradni. Należy też pamiętać, że spojrzenie z jednostki centralnej, jaką jest NIGRiR, różni się od punktu widzenia lekarza w małej miejscowości, gdzie osobny oddział reumatologiczny został zlikwidowany, ale reumatolog jest zatrudniony na oddziale internistycznym i jeżeli trzeba, pacjent jest właśnie tam hospitalizowany. Zależy to jednak oczywiście od sytuacji w poszczególnej jednostce — może być też tak, że priorytety szpitala są inne i pacjent reumatologiczny będzie ze swoją przewlekłą chorobą oczekiwał w długiej kolejce. Sytuacja pod tym względem jest bardzo zróżnicowana i niewątpliwie należałoby się temu bliżej przyjrzeć.

Telemedycyna mogłaby zapełnić jakoś tę lukę?

Może ją nieco uzupełnić, ale nie zastąpi procedur diagnostycznych i bezpośredniego kontaktu lekarza z pacjentem. Na odległość można do pewnego stopnia wspomagać czy monitorować leczenie, ale jest wiele koniecznych procedur (badania laboratoryjne czy tomografia komputerowa), których przy wykorzystaniu narzędzi telemedycyny wykonać się nie da.

Czy wprowadzenie na szerszą skalę leków biologicznych poprawi dostęp chorych do leczenia?

Leki biologiczne i dostęp do nich to dla reumatologów niezwykle ważne zagadnienia. To leki, które znajdują zastosowanie w przypadkach, gdy dotychczas stosowane preparaty modyfikujące chorobę przestają działać lub są niewystarczające. Leki biologiczne, czyli białka, są jednak dosyć kosztowne. Ośrodków prowadzących leczenie biologiczne jest trochę więcej niż oddziałów reumatologicznych — około 80. Zarejestrowanych w systemie chorych, leczonych obecnie lub w przeszłości w ten sposób, jest około 15 tysięcy. To wciąż mało, ponieważ leczonych biologicznie powinno być co najmniej dwa razy tyle. W naszej jednostce to około 800 osób, ale dostęp do leczenia biologicznego jest tu stosunkowo łatwy. Są jednak szpitale, w których kontrakt na leczenie biologicznie jest ograniczony i tworzą się tam kolejki oczekujących.

To oczywiście negatywne zjawisko, dostępność leczenia powinna być bardziej równomiernie rozłożona w poszczególnych regionach kraju. W porównaniu z sytuacją sprzed 10 lat, gdy naprawdę niewielu chorych otrzymywało leczenie biologiczne, i tak widać postęp, choć nie tak szybki, jakbyśmy sobie życzyli. Do tego chcielibyśmy mieć dostęp do nowych leków już zarejestrowanych w Unii Europejskiej.

Czy leczenie bólu jest wystarczająco doceniane przez reumatologów?

Ten problem nie jest wystarczająco doceniany ani przez reumatologów, ani przez system ochrony zdrowia. Poradni leczenia bólu jest mało. Wątek niewystarczającej ich liczby, by zaspokoić potrzeby pacjentów, pojawił się zresztą w opracowanych mapach potrzeb zdrowotnych. Poradnie leczenia bólu nie powinny być, jak dotychczas, dedykowane jedynie chorym onkologicznie czy neurologicznie. Choroby reumatyczne wiążą się z trwającymi przez lata dolegliwościami bólowymi. To są bóle trwające często przez całe życie i uniemożliwiające normalne funkcjonowanie.

Umiejętność leczenia bólu jest umiejętnością szczególną. Lekarz, który nie jest anestezjologiem i nie został wykształcony w tym kierunku, może sobie nie poradzić z doborem bezpiecznych leków, które skutecznie redukowałyby ból u pacjenta. A dolegliwości te są często bardzo silne, prowadzą do depresji, nawet samobójstw.

Jak wygląda współpraca reumatologa ze specjalistami z innych dziedzin — psychologiem, dietetykiem, anestezjologiem? Czy trzeba ją poprawić?

W tej kwestii należy ponownie rozróżnić placówki w dużych miastach (np. NIGRiR w Warszawie) i szpitale prowincjonalne. Nie jest oczywiście regułą, że w tych drugich taka współpraca będzie gorsza, bo może akurat tak być, że w takiej jednostce pracuje dobry psychiatra czy anestezjolog i potrafią oni efektywnie współpracować z reumatologiem. I odwrotnie, w wielkim szpitalu klinicznym taka współpraca może nie funkcjonować. W większości przypadków nie potrafimy jednak zapewnić choremu tej kompleksowej opieki. Koncepcja sieci szpitali miała to zmienić — chory w ramach tej samej jednostki szpitalnej powinien wędrować od jednego specjalisty do drugiego. Praktyka wygląda niestety inaczej.

Czy kryzys kadrowy w służbie zdrowia, o którym tyle się mówi, dotknął znacząco reumatologię?

Tak, choć w tej chwili reumatologów w Polsce nie jest mało: 1000-1200 osób ze specjalizacją, czynnych zawodowo, bo warto przypomnieć, że wielu reumatologów zajmuje się innymi obszarami medycyny. Niestety, średnia wieku w tej grupie jest dosyć wysoka, przekracza 50 lat. Pozostaje pytanie: kto zastąpi starzejące się kadry?
Ten problem dotyczy oczywiście wszystkich specjalności medycznych w całym kraju, choć są takie, które wyjątkowo cierpią na niedobór kadr. Reumatologia nie jest może jedną z nich, ale ilustracją sytuacji może być fakt, że w tak prestiżowej placówce, jaką jest NIGRiR, już od dwóch lat bezskutecznie poszukujemy reumatologów. Powodem niepowodzenia są karygodnie niskie płace. Ludzie źle wynagradzani w publicznych placówkach w kraju, poszukają pracy za granicą lub w gabinetach prywatnych. Przez lata za nieefektywne funkcjonowanie służby zdrowia każda kolejna ekipa rządząca, nie wspominając już o mediach, obwiniała lekarzy.

Teraz za to płacimy. Lekarze wybierają pracę za granicą, gdzie mogą liczyć na dobre pensje, szacunek i wysoką pozycję społeczną. Owszem, ruszają prywatne uczelnie, które rozwijają wydziały medyczne, ale byłbym bardzo ostrożny w ocenie poziomu tego kształcenia. Z dużą ostrożnością podchodziłbym również do zatrudniania lekarzy pochodzących zza naszej wschodniej granicy, ponieważ tamtejsze uczelnie prezentują bardzo różny poziom i odmienny od polskiego system kształcenia. To nie jest sposób na uzupełnienie naszych kadr.

Politycy często twierdzą wprost przeciwnie — że zatrudnianie lekarzy zza wschodniej granicy mogłoby być rozwiązaniem.

Tak, ale ci sami politycy w razie potrzeby leczą się w Sztokholmie, Berlinie czy Wiedniu — ich na to stać. Zmiana kadrowa nie następuje wystarczająco szybko, system kształcenia także pozostawia wiele do życzenia. Wszystko to można oczywiście poprawić, ale na to potrzebne są pieniądze. Jest jakaś nadzieja, że rezydentom będą teraz płacone większe pieniądze i nakład środków na służbę zdrowia zostanie zwiększony, ale zaniedbania są ogromne. Moje pokolenie się starzeje, a lekarzy, którzy mogliby nas zastąpić, nie widać.

Problem dotyczy nie tylko personelu lekarskiego, ale również pielęgniarskiego.

Oczywiście. Mam trochę doświadczenia w kształceniu pielęgniarek i we współpracy z nimi. Wiem, jak ważną osobą, zwłaszcza na oddziale szpitalnym, jest pielęgniarka. Nie wspominając już o poradni, gdzie może w wielu sprawach zastąpić lekarza. Tymczasem większość pracującego obecnie personelu pielęgniarskiego zbliża się do wieku emerytalnego, wiele młodych absolwentek zaraz po ukończeniu studiów wyjeżdża za granicę lub nie podejmuje w ogóle pracy w zawodzie. Być może uda nam się kiedyś te zaniedbania odrobić, ale na to potrzebne są lata.
Rozmawiała Emilia Grzela

O kim mowa

Prof. dr hab. n. med. Piotr Głuszko, kierownik Kliniki Reumatologii Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Emilia Grzela

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.