Sieć Breast Cancer Units nadal zbyt uboga

opublikowano: 22-11-2017, 09:44

W Polsce rak piersi stanowi jedną czwartą wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet i jest wśród nich najczęstszym nowotworem. Zarówno wyniki leczenia, jak i opieka nad tymi chorymi są lepsze w krajach, w których istnieją dedykowane im, wielodyscyplinarne ośrodki. W Polsce niestety nie stworzono systemu takich placówek, choć zobowiązuje do tego dyrektywa Parlamentu Europejskiego. Działają u nas jednak pojedyncze akredytowane ośrodki.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Badania naukowe, szczególnie w dziedzinie biologii molekularnej, wykazały, że rak piersi nie jest jedną chorobą, lecz grupą chorób, pierwotnie zlokalizowanych w gruczole piersiowym. Charakteryzują się one różnym przebiegiem klinicznym, rokowaniem i podatnością na leczenie. Dowiedziono też, że w rozwoju przerzutów odległych podstawowe znaczenie ma unaczynienie zmian pierwotnych, czyli neoangiogeneza. Uzyskano w ten sposób ogromną wiedzę, która umożliwiła zmianę w sposobie diagnozowania raka piersi. 

Nowy paradygmat postępowania

Badania podstawowe potwierdziły wcześniejsze obserwacje kliniczne wskazujące na znaczenie wczesnego rozpoznania, badań przesiewowych i systemowego leczenia uzupełniającego w terapii chorych na raka piersi. Stało się zatem oczywiste, że leczenie tych chorych musi być zróżnicowane w zależności od cech biologicznych i zaawansowania nowotworu. Dotychczasowy paradygmat, zakładający stosowanie u wszystkich chorych jednakowego, maksymalnie tolerowanego leczenia miejscowego, uległ przewartościowaniu. 

Nowy paradygmat zakłada przeprowadzenie maksymalnie skutecznego, ale zarazem minimalnie obciążającego leczenia miejscowego. Systemowe leczenie uzupełniające, uzależniane pierwotnie od zaawansowania nowotworu, zaczęto stosować w powiązaniu z jego cechami biologicznymi.

Idea tworzenia ośrodków wyspecjalizowanych

Pod koniec XX wieku, w czasie pierwszego europejskiego zjazdu poświęconego rakowi piersi, ogłoszono apel, zwany od miejsca jego powstania apelem florenckim. Nawoływano w nim do tworzenia i finansowania systemu ośrodków leczenia raka piersi (Breast Cancer Units), w których wszystkim chorym zapewniono by najlepszą, dostosowaną do stopnia zaawansowania nowotworu terapię. Każda z tych placówek powinna obejmować opieką 250-500 tys. ludzi. Ośrodki te powinny też prowadzić badania kliniczne i edukację. Apel florencki skierowany był do instytucji odpowiedzialnych za finansowanie i organizację ochrony zdrowia. W 2000 roku European Society of Mastology (EUSOMA) opublikowało artykuł zawierający wymogi, zasady funkcjonowania i standardy obowiązujące w takich ośrodkach.

Początki tworzenia podobnych ośrodków są znacznie starsze. Pierwszą klinikę dedykowaną wyłącznie chorym na raka piersi założył w 1975 roku w Strasburgu francuski radiolog prof. Charles Marie Gros. Wprowadził on do medycyny termin senologia na określenie specjalizacji zajmującej się diagnostyką, leczeniem, opieką pielęgnacyjną i wsparciem kobiet chorych na raka piersi. W tymże 1975 roku założył Senologic International Society — towarzystwo naukowe dedykowane problemom związanym z badaniem i leczeniem chorych na raka piersi. Celem tego towarzystwa jest zapewnienie wszystkim kobietom na świecie równego dostępu do leczenia raka piersi zgodnego ze stanem aktualnej wiedzy. 

Kolejną klinikę dla chorych na raka piersi utworzył w 1975 roku w Uniwersytecie Van Nuys w Kalifornii prof. Melvin Silverstein. W Polsce w 1994 roku w nowo otwieranym wówczas Centrum Onkologii w Warszawie prof. Andrzej Kułakowski powołał Klinikę Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej.

Korzyści z leczenia interdyscyplinarnego

Na przełomie lat 80. i 90. udokumentowano zalety wielospecjalistycznego leczenia chorych na raka piersi. Wykazano, że leczenie prowadzone przez wyspecjalizowany zespół przynosi lepsze wyniki, niż gdy jest realizowane przez lekarzy niemających wystarczającej wiedzy i doświadczenia w terapii chorych na raka piersi. Przeprowadzona w 1996 roku w Szkocji analiza wykazała, że operacje wykonane przez chirurgów wyspecjalizowanych w leczeniu raka piersi dają lepsze o 9 proc. pięcioletnie przeżycie pacjentów, a dziesięcioletnie — lepsze o 8 proc. w porównaniu z leczeniem prowadzonym przez niewyspecjalizowanych chirurgów. 

Na podstawie analizy przeprowadzonej w Szpitalu im. Henry Forda w Detroit stwierdzono, że chorzy na raka piersi leczeni w wyspecjalizowanych klinikach krócej czekają na podjęcie decyzji terapeutycznych, odczuwają większe wsparcie i oceniają terapię w takim ośrodku lepiej niż w innej, niezorganizowanej w ten sposób placówce. Dane opublikowane w 1999 roku przez Uniwersytet w Sydney wskazują, że terapia w wyspecjalizowanym ośrodku umożliwia ustalenie rozpoznania u 93 proc. pacjentów w ciągu jednego dnia oraz rozpoczęcie radykalnego leczenia w ciągu 12 dni, przy czym w 50 proc. przypadków jest ono oszczędzające. 

Analiza oparta na wieloletnich obserwacjach grupy ok. 14 000 kobiet z rakiem piersi diagnozowanych i leczonych w Szkocji wykazała, że wyniki terapii w wielospecjalistycznych ośrodkach są lepsze w porównaniu do wyników osiągniętych w grupie chorych leczonych przez lekarzy o identycznych kwalifikacjach, ale działających w rozproszeniu. W przypadku leczenia w ośrodku dedykowanym chorym na raka piersi wyniki 5-letnich przeżyć były lepsze o 18 proc. W specjalistycznym ośrodku chorzy mają zapewnione wsparcie, otrzymują wszelkie potrzebne informacje i dzięki temu stres związany z rozpoznaniem nowotworu jest mniejszy.

Ustalone kryteria organizacyjne

W celu zapewnienia wysokiego poziomu świadczeń we wszystkich ośrodkach leczenia raka piersi na całym świecie Senologic International Society i European Society of Mastology określiły wymagania stawiane takim ośrodkom i stworzyły system akredytacji. Wymogi akredytacyjne dotyczą wyposażenia, liczby i kwalifikacji zatrudnionego personelu i co najważniejsze: jakości prowadzonego leczenia i sposobu organizacji pracy. W wielu krajach wdrożono narodowe systemy akredytacji.

Ze względu na znaczenie epidemiologiczne, społeczne i ekonomiczne problemem raka piersi kilkakrotnie zajmował się Parlament Europejski. W rezolucji z 2003 r., powtórzonej w 2006 r. zobowiązał kraje członkowskie do zorganizowania na swoim terenie populacyjnych badań przesiewowych i ośrodków leczenia raka piersi. Celem tych działań jest zapewnienie wszystkim potrzebującym dostępu do badań i leczenia w akredytowanych ośrodkach raka piersi (senologicznych). Powinny one działać zgodnie z zasadami opracowanymi przez odpowiednie agendy Unii Europejskiej. Zakładano, że we wszystkich krajach członkowskich zostaną utworzone systemy takich ośrodków. W Polsce system taki nie powstał.

Wymogi akredytacyjne różnych organizacji przewidują powołanie jednego ośrodka na 250-300 tys. mieszkańców. Placówka taka może stanowić funkcjonalną część jednej instytucji lub działać jako struktura organizacyjna na bazie kilku ośrodków wyspecjalizowanych w poszczególnych dziedzinach.

Ośrodek senologiczny zobligowany jest do leczenia wszystkich zgłaszających się chorych, bez względu na stopień zaawansowania raka piersi. Chore powinny pozostawać pod opieką ośrodka tak długo, jak zechcą. Placówka ma prowadzić również poradnie dla pacjentów z nienowotworowymi chorobami piersi. Ośrodek powinien współpracować z poradnią medycyny rodzinnej i mieć dostęp do badań genetycznych. Wszelkie decyzje dotyczące leczenia powinny być podejmowane przez wielodyscyplinarne konsylium i muszą być udokumentowane. Fundamentalne znaczenie dla prawidłowego funkcjonowania ośrodka senologicznego ma współpraca z jednostką prowadzącą badania przesiewowe — najlepiej, żeby była ona integralną częścią tego ośrodka. Niezwykle istotne jest, by zapewnić wszystkim potrzebującym łatwy dostęp do ośrodka. Powinny one być tak rozmieszczone, aby odległość do nich nie stanowiła czynnika ograniczającego dostępność. Nie mogą to być „wyspy szczęścia”, zlokalizowane jedynie w dużych miastach.

Współpraca zespołu specjalistów

Ośrodek senologiczny powinien być jednostką niezależną, mogącą działać autonomicznie. Muszą tam być zatrudnieni specjaliści ze wszystkich dziedzin diagnostyki, leczenia, pielęgnacji, rehabilitacji, psychologii i wsparcia socjalnego. W takim ośrodku obowiązkowe jest organizowanie nie rzadziej niż raz w tygodniu konsyliów, podczas których omawiane są wszystkie przypadki leczonych tam chorych. 

Jakość komunikacji pomiędzy członkami zespołu oraz pacjentami i lekarzami ma podstawowe znaczenie dla podejścia zespołowego, a chory powinien być w centrum zainteresowania tak działającego zespołu. Zalecane jest, aby wszyscy pracownicy ośrodka odbyli szkolenie w zakresie komunikacji i umiejętności prowadzenia rozmowy, ze szczególnym uwzględnieniem przekazywania wiadomości. Ośrodek senologiczny powinien dysponować stale uaktualnianymi protokołami diagnostycznymi i leczniczymi dotyczącymi wsparcia, rehabilitacji, monitorowania terapii.

W ośrodku powinny być dostępne procedury związane z prewencją, wczesnym wykrywaniem, diagnostyką i wszelkimi sposobami leczenia raka piersi, włączając w to chirurgię rekonstrukcyjną. Placówka taka zobowiązana jest do przestrzegania wskaźników jakości, stałego ich monitorowania oraz udostępniania w czasie akredytacji i audytu. Wszyscy chorzy pozostający pod opieką ośrodka powinni mieć dostęp do informacji na temat wszelkich opcji leczenia i badań klinicznych.

Ściśle określone procedury

Pierwsza wizyta pacjenta z podejrzeniem raka powinna się odbyć w ciągu

W dziale zajmującym się wykrywaniem, rozpoznawaniem i ustaleniem zaawansowania klinicznego nowotworu powinny być dostępne: mammografia przesiewowa i diagnostyczna, ultrasonografia piersi i regionalnych węzłów chłonnych, rezonans magnetyczny piersi oraz inne badania obrazowe wskazane do wykonania w celu określenia zaawansowania choroby.

Ośrodek musi dysponować możliwością wykonywania wszelkiego rodzaju biopsji, w tym biopsji pod kontrolą obrazu (mammografia, USG, rezonans). Wybór metody wykonania biopsji ustalany jest indywidualnie. Wynik badania patomorfologicznego powinien być sporządzony zgodnie z wytycznymi College of American Pathologists. Zarówno specjaliści radiolodzy, jak i patolodzy są uczestnikami konsyliów. Należy zapewnić zgodność radiologiczno-patologiczną u diagnozowanych chorych. Wynik badania mikroskopowego musi zawierać informacje o czynnikach prognostycznych i predykcyjnych.

W czasie posiedzenia międzydyscy-plinarnego konsylium muszą być dostępne dane kliniczne chorych, wyniki badań obrazowych mikroskopowych oraz wszelkie inne informacje niezbędne do zaplanowania leczenia. Chorzy uczestniczący w konsylium mają prawo do uzyskania wszelkich informacji, zadawania pytań, a ich opinie należy uwzględnić przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Rozmowa z chorymi powinna być prowadzona z poszanowaniem ich autonomii i godności oraz w warunkach zapewniających intymność i poczucie bezpieczeństwa. 

Chirurgia oszczędzająca i rekonstrukcyjna

Leczenie chirurgiczne w ośrodku senologicznym powinno obejmować wszystkie rodzaje operacji, w tym zabiegi onkoplastyczne i rekonstrukcyjne, w szczególności biopsje wartowniczego węzła chłonnego. Planując leczenie chirurgiczne należy zapewnić jego radykalność przy możliwie jak najmniejszym zakresie operacji. Zabiegi rekonstrukcyjne powinny obejmować zarówno wykorzystanie ekspanderów tkankowych, jak i tkanek własnych pacjentki. Odsetek operacji oszczędzających w przypadku stopnia zaawansowania klinicznego I i II powinien być większy niż 65 proc. Operacje oszczędzające powinny być ukończone najwyżej w dwóch etapach. U wszystkich chorych mających aktualne wskazania należy wykonać biopsję wartowniczego węzła chłonnego. Odsetek niewykrywalności tego węzła musi być mniejszy niż 5 proc.

Ośrodek powinien leczyć chirurgicznie minimum 100 nowych chorych rocznie. Musi w związku z tym zatrudniać co najmniej dwóch chirurgów, z których każdy powinien wykonywać co najmniej 50 operacji rocznie.

Radiolog w składzie konsylium

Ośrodek musi współpracować ze specjalistami radioterapii dysponującymi odpowiednimi możliwościami planowania leczenia i jego przeprowadzenia w sposób zapewniający maksymalną skuteczność i bezpieczeństwo chorym. Radiolog obowiązkowo powinien uczestniczyć w konsylium.

W ośrodku lub w palcówce z nim współpracującej należy zapewnić chorym leczenie systemowe uzupełniające, neoadiuwantowe i paliatywne zgodne z aktualnym stanem wiedzy. W przypadku wystąpienia powikłań leczenia ośrodek zobowiązany jest do udzielania chorym wszelkiej pomocy i hospitalizowania ich, jeśli będą takie wskazania. Chorzy powinni mieć dostęp do leczenia wspomagającego, w szczególności przeciwbólowego. Ośrodek powinien współpracować z hospicjum domowym i stacjonarnym.

Wszystkim chorym należy zapewnić pielęgnację przez pielęgniarki wyspecjalizowane w opiece nad pacjentami z rakiem piersi.

Personel zatrudniony w ośrodku musi spełniać wymogi jakościowe i stale podnosić swoje kwalifikacje. Radiolodzy muszą być przeszkoleni w zakresie mammografii diagnostycznej i przesiewowej. Radiolog zatrudniony w ośrodku powinien opisywać co najmniej 1000 mammografii diagnostycznych i 5000 mammografii przesiewowych rocznie. 

Technicy radiologiczni muszą mieć odpowiednie doświadczenie i specjalne przeszkolenie w wykonywaniu mammografii. Technicy zatrudnieni w programach przesiewowych muszą pracować co najmniej dwa dni w tygodniu, aby utrzymać odpowiedni poziom umiejętności w zakresie wykonywania mammografii. Do obowiązków techników radiologicznych należy wdrażanie i przeprowadzanie procedur kontroli jakości, sprawdzających sprzęt. Ośrodek powinien wykonywać co najmniej 2000 badań mammograficznych rocznie. U 90 proc. chorych objawowych badanie powinno być wykonane w ciągu 14 dni. 

Potwierdzenie wysokich standardów opieki

Każdy akredytowany ośrodek senologiczny zobowiązany jest do corocznych sprawozdań zawierających informacje o liczbie leczonych chorych, zaawansowaniu ich choroby, rozpoznaniu mikroskopowym, zastosowanych metodach leczenia i jego skuteczności. Po 5 latach proces akredytacji musi zostać powtórzony. 

W Polsce akredytację International Senologic Society oraz Polskiego Towarzystwa do Badań nad Rakiem Piersi uzyskały dotychczas ośrodki w Zachodniopomorskim Centrum Onkologii, Świętokrzyskim Centrum Onkologii, w Szpitalu Akademickim w Krakowie i w Centrum Onkologii w Bydgoszczy. Pomyślne przebycie procesu akredytacji stanowi potwierdzenie jakości funkcjonowania ośrodka. Kilka dalszych ośrodków wystąpiło z wnioskiem o akredytacje i proces ten się rozpoczął.

dr hab. n. med. prof.  CMKP Tadeusz Pieńkowski, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Radomskie Centrum Onkologii, Polskie Towarzystwo do Badań nad Rakiem Piersi

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.