SIBO – jak skutecznie diagnozować i leczyć zespół przerostu flory bakteryjnej jelita cienkiego

SIBO, czyli zespół przerostu flory bakteryjnej jelita cienkiego (z ang. small intestinal bacterial overgrowth) nadal pozostaje schorzeniem relatywnie mało znanym przez szerokie środowisko lekarzy, choć bez wątpienia stanowi obiekt dużego zainteresowania. W ciągu ostatnich 10-15 lat liczba prac dotyczących SIBO skokowo rośnie. W ciągu ostatniej dekady liczba publikacji popularnonaukowych podejmujących temat SIBO również znacząco wzrosła, co jest efektem nasilonego zainteresowania tą tematyką pacjentów oraz osób interesujących się zdrowiem. Co ciekawe, najczęściej informacji o SIBO poszukują w internecie mieszkańcy krajów rozwiniętych.

Czym jest SIBO i jaki jest mechanizm rozwoju tego zaburzenia?

– Z języka angielskiego termin SIBO tłumaczymy jako zespół przerostu flory bakteryjnej jelita cienkiego. Na rozwój i obraz kliniczny choroby składają się trzy elementy: liczba i rodzaj bakterii oraz manifestowanie charakterystycznych objawów. Jaka jest prawidłowa liczba bakterii kolonizujących nasz przewód pokarmowy? W jelicie grubym to 10 do potęgi 12 w każdym mililitrze treści, na przejściu z jelita grubego do cienkiego (za zastawką Bauhina) ta liczba spada do 10 do 9 potęgi. Natomiast w wyższych partiach jelita cienkiego prawidłowa liczba bakterii to już tylko 1000 bakterii na mililitr. Stąd, zgodnie z definicją, SIBO rozpoznajemy, gdy liczba bakterii żyjących w jelicie cienkim przekracza 1000-100 000/ml. Dla rozwoju procesu chorobowego istotny jest także rodzaj bakterii – wyjaśnia dr n. med. Łukasz Dembiński z Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

– W jaki sposób nasz układ pokarmowy broni się przed wspomnianymi bakteriami? Istnieje kilka mechanizmów obronnych, a jednym z nich jest produkcja soku żołądkowego, który dzięki swojemu pH właściwie sterylizuje większość produktów, które zjadamy. W dwunastnicy znajduje się z kolei żółć charakteryzująca się działaniem emulgującym. Część bakterii powinna też ulec strawieniu dzięki oddziaływaniu enzymów proteolitycznych. Wśród mechanizmów obronnych należy też wymienić ruchy perystaltyczne, poprzez które układ pokarmowy transportuje część bakterii w prawidłowym kierunku. Istnieją także mechaniczne bariery uniemożliwiające bakteriom swobodne przemieszczanie się, przede wszystkim zastawka Bauhina oddzielająca jelito cienkie od grubego – wskazuje dr Łukasz Dembiński.

Nie bez znaczenia w kontekście naturalnych mechanizmów broniących nas przed niekorzystnym wpływem drobnoustrojów zamieszkujących nasz przewód pokarmowych pozostają funkcje układu odpornościowego, przede wszystkim wydzielanie IgA do światła jelita. Jak dodaje ekspert, przed zasiedlaniem organizmu przez bakterie patogenne chroni nas także własna mikrobiota.

Co sprzyja rozwojowi SIBO?

Zwiększonemu ryzyku rozwoju SIBO sprzyja sytuacja, gdy na skutek niektórych czynników naturalne mechanizmy obronne, w jakie wyposażony jest ludzki układ pokarmowy, przestają optymalnie funkcjonować.

– Jednym z takich czynników jest podwyższony poziom pH, który skutkuje brakiem wystarczającej sterylizacji spożywanego pokarmu. Wydzielanie soku żołądkowego spada wraz z wiekiem, ale w dzisiejszych czasach w większości przypadków odpowiedzialne za to pozostaje nadmierne zażywanie inhibitorów pompy protonowej (PPI). Do głównych przyczyn SIBI zaliczamy także anomalie anatomiczne np. zdwojenia przewodu pokarmowego. Ryzyko rozwoju zaburzenia wzrasta wraz z przebytymi zabiegami operacyjnymi w obrębie przewodu pokarmowego np.: zespoleniami, resekcjami fragmentów jelita (szczególnie zastawki krętniczo-kątniczej), ale też appendektomią – wylicza dr Łukasz Dembiński.

Jak dodaje, szkodliwe dla mechanizmów obronnych przewodu pokarmowego pozostaje także zażywanie antybiotyków bez wskazań, zwłaszcza tych szerokospektralnych.

– Wśród czynników sprzyjających SIBO należy też wymienić zaburzenia wydzielania związane z przewlekłym zapaleniem trzustki (PZT) oraz spadkiem wydzielania enzymów trzustkowych oraz żółci. Ich konsekwencją jest większa ilość treści pozostającej w przewodzie pokarmowym, która stanowi doskonałą pożywkę dla patogennych bakterii. PZT może spowodować również zaburzenia pozostałych mechanizmów obronnych. (…) Istotnym czynnikiem ryzyka pozostaje również dieta, szczególnie ta restrykcyjnie wykluczająca oraz wykorzystanie żywienia pozajelitowego – mówi dr Dembiński.

SIBO – skutki oraz objawy

Na skutek rozwoju przerostu flory bakteryjnej bakterie zaczynają przylegać do nabłonka jelita cienkiego, produkują enterotoksyny, enzymy oraz własne metabolity. Jak wyjaśnia dr Łukasz Dembiński, w konsekwencji w przewodzie pokarmowym rozwija się stan zapalny i dochodzi do uszkodzenia nabłonka na poziomie komórkowym, na skutek których rozwijają się wtórne zaburzenia motoryki i wchłaniania.

– Zaburzenia wchłaniania dotyczą przede wszystkim makroskładników, takich jak tłuszcze. Bakterie jelitowe dekoniugują kwasy żółciowe, przez co tracą one właściwości emulgacyjne, a tłuszcze przechodzą przez całość przewodu pokarmowego niestrawione. Drobnoustroje mogą również wytwarzać szkodliwy dla nabłonka kwas litocholowy. Kolejną grupą makroskładników, których wchłanianie jest w przebiegu SIBO zaburzone, są węglowodany. W sytuacji, gdy nie zostaną wchłonięte, pod wpływem bakterii fermentują w jelicie, przyczyniając się do obniżenia pH stolca i wytworzenia gazów. Najcięższa, ale i najrzadsza, postać SIBO przebiega z zaburzeniami wchłaniania białka i enteropatią. Zaburzenia wchłaniania makroskładników przyczyniają się do trudności w przyswajaniu mikroskładników. Przykładowo, zaburzenia wchłaniania tłuszczy mogą skutkować zaburzeniami wchłaniania witaminy D – wskazuje dr Dembiński.

Podobny problem dotyczy żelaza i witaminy B12 – z jednej strony stanowią one pożywkę dla bakterii, jednocześnie z drugiej nie są optymalnie przyswajane. Skutkiem może być rozwój niedokrwistości a nawet zaburzeń neurologicznych.

– Objawy SIBO są więc głównie efektem zaburzeń wchłaniania. W postaciach o lżejszym przebiegu to przede wszystkim wzdęcia i wodniste biegunki. Im większe nasilenie zaburzeń wchłaniania, tym ostrzejszy przebieg: pacjent zaczyna skarżyć się na biegunki tłuszczowe i niedobory masy ciała, które są szczególnie widoczne w przypadku dzieci. W skrajnych postaciach dochodzi do pojawienia się obrzęków i objawów neurologicznych – wylicza dr Dembiński.

Jak powinna przebiegać prawidłowa diagnostyka SIBO?

Najskuteczniejszą metodą byłoby pobranie aspiratu z jelita cienkiego celem oceny ilości patogennych bakterii. W praktyce jest to jednak trudne do realizacji: posiewy kału okazują się mało miarodajnym badaniem, ponieważ służą ocenie flory bakteryjnej jelita grubego, a nie cienkiego. Podobnie mało miarodajne w diagnostyce SIBO okazują się badania endoskopowe.

– Stale poszukujemy najskuteczniejszej metody pozwalającej zdiagnozować SIBO. Obecnie szeroko wykorzystywany jest test oddechowy, metoda nieinwazyjna umożliwiająca potwierdzenie tego, na ile u danego pacjenta dochodzi w jelicie cienkim do fermentacji cukrów, co świadczy o nadmiarze bakterii. (…) Produktem ubocznym fermentacji są wodór i metan, a więc gazy, których wykrycie umożliwia test oddechowy. (…) W badaniach klinicznych analizowana jest wiarygodność diagnostyczna metabolitów w moczu i badań PCR – mówi dr Łukasz Dembiński.

Jak wskazuje, w normalnych warunkach fizjologicznych nasz organizm nie produkuje ani wodoru, ani metanu, są one skutkiem wyłącznie fermentacji bakteryjnej.

– Jeśli w trakcie testu stężenie wydzielanych gazów nie wzrasta, ale pacjent zgłasza objawy mogące świadczyć o SIBO, możemy również z dużym prawdopodobieństwem postawić diagnozę – mówi dr Dembiński.

Test oddechowy jako metoda diagnostyczna niesie ze sobą pewne ograniczenia. Istnieją osoby, które będą charakteryzowały się pierwotnie wyższym stężeniem wodoru i metanu w wydychanym powietrzu z uwagi na nieprzestrzeganie zaleceń czy fermentację powodowaną florą samej jamy ustnej. Czułość i swoistość testu oddechowego wynosi ok. 70-80 proc. (w zależności od zastosowanego związku), szacuje się, że aż 30 proc. wyników jest fałszywych.

– Większość zafałszowanych wyników to efekt nieprawidłowego przygotowania do badania – zaznacza dr Dembiński.

– Diagnostykę w kierunku SIBO należy przeprowadzić w przypadku pacjentów obciążonych czynnikami ryzyka i zgłaszających niespecyficzne objawy, cierpiących na zespół jelita drażliwego (IBS) oraz manifestujących dolegliwości specyficzne dla SIBO podczas leczenia z wykorzystaniem PPI. W diagnostyce różnicowej kluczowe jest wykluczenie celiakii, zespołu jelita drażliwego oraz chorób zapalnych przewodu pokarmowego – zwraca uwagę dr Dembiński.

Leczenie SIBO

Jak zaznacza ekspert, podstawowym celem leczenia pozostaje redukcja ilości bakterii, a nie ich eradykacja. Lekiem o udowodnionym badaniami profilu skuteczności i szeroko stosowanym w terapii SIBO jest ryfaksymina. Niestety, dostępność leku nadal pozostaje problematyczna, również ze względu na wysoki koszt terapii dla chorego. W rekomendacjach uwzględniono także inne preparaty.

– W przypadku stwierdzenia w jelicie cienkim patogenów metanotwórczych można rozważyć skojarzenie ryfaksyminy z neomycyną. (…) Niestety, terapia SIBO cechuje się ograniczoną skutecznością. U 13 proc. dorosłych pacjentów nawrót objawów następuje po 3 miesiącach od zakończenia leczenia, co więcej odsetek ten rośnie wraz z upływającym czasem. Statystycznie nawroty najczęściej dotyczą osób starszych, przyjmujących PPI i po przebytym zabiegu appendektomii – mówi dr Dembiński.

W sytuacji, gdy nawrót objawów SIBO nastąpił po 3 miesiącach od zakończenia leczenia, należy rozważyć ponowną antybiotykoterapię. Jeśli poprawa nie nastąpi po dwóch kursach, jest to wskazaniem do poszerzenia diagnostyki. W przypadku gdy choroba nawraca w czasie dłuższym niż 3 miesiące, zasadne jest ponowne przeprowadzenie testu oddechowego. U bardzo wąskiej grupy chorych można rozważyć włączenie antybiotykoterapii profilaktycznej.

Jaka jest skuteczność interwencji dietetycznej w leczeniu SIBO?

– W badaniach klinicznych efektywność 2-3 tygodniowej diety elementarnej wynosi prawie 80 proc. Problem polega jednak na tym, że jest ona bardzo restrykcyjna i kosztowna dla pacjenta. Co więcej, brakuje danych o jej długoterminowej skuteczności. Stąd wzięły się propozycje, by zalecać chorym dietę low-FODMAP. Niestety, również ona jest restrykcyjna, a ponadto brakuje randomizowanych badań potwierdzających jej efektywność. Chciałbym podkreślić, że nieskuteczna w leczeniu SIBO jest dieta bezglutenowa. Jako praktycy staramy się też obalać stosunkowo rozpowszechniony mit o tym, że SIBO można „zagłodzić” – dodaje ekspert.

SIBO u dzieci

Jak zaznacza dr Dembiński, większość analiz dotyczących SIBO uwzględnia dane z populacji osób dorosłych, ekstrapolując je na populację pediatryczną. Według dostępnych danych częstość SIBO u dzieci sięga w populacji ogólnej od 0 do 35 proc., a w grupach ryzyka nawet do 70 proc.

- Teoretycznie wydaje się, że objawy SIBO są w przypadku dzieci mniej nasilone, ale trudno to jednoznacznie potwierdzić z uwagi na nie do końca reprezentatywną liczebność badanych populacji. Podobny problem dotyczy oceny ryzyka ewentualnego nawrotu, które wydaje się u dzieci niższe – dodaje dr Łukasz Dembiński.

Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas VIII Kongresu Forum Pediatrii Praktycznej „Cztery pory roku”, który odbył się w dniach 10-11 marca 2023 r.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Dysbioza jelitowa może być przyczyną insulinooporności