Sektor opieki długoterminowej wymaga wsparcia finansowego i kadrowego

Bez większej przesady można stwierdzić, że sektor opieki długoterminowej był latami zaniedbywany. Borykał się z brakami kadrowymi, niskimi wycenami świadczeń przez Narodowy Fundusz Zdrowia oraz organizacyjnymi zaniedbaniami. Wszystko to odbijało się w oczywisty sposób na dostępności tej opieki, która w większości polskich regionów była daleka od zadowalającej. Skoro brakowało dostatecznego wsparcia ze strony instytucji, obowiązek opieki nad osobami niesamodzielnymi przejmowały rodziny. Jak pandemia i ograniczenia w funkcjonowaniu ochrony zdrowia odbiły się na osobach niesamodzielnych i ich opiekunach?

Przydatne teleporady, obowiązkowe zasady DDM

Sporym ułatwieniem okazały się narzędzia e-zdrowia, które — nieoczekiwanie dla całego środowiska medycznego — stały się absolutnie niezbędne do zapewnienia ciągłości diagnostyki i leczenia w warunkach pandemii COVID-19. Jak podkreśliła lek. Bożena Janicka, prezes Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia, dzięki teleporadom opiekunowie szybciej, łatwiej i bez konieczności osobistej wizyty u lekarza są w stanie zabezpieczyć swoich podopiecznych w leki lub wyroby medyczne, takie jak pieluchomajtki.

„Niezwykle istotne w kontekście opieki nad pacjentem niesamodzielnym, często o ograniczonej mobilności lub niewstającym już z łóżka, jest stosowanie zasad DDM, czyli dezynfekcji, dystansu i maseczki. To szczególnie ważne, gdy do domu przychodzi ktoś obcy, np. pielęgniarka lub lekarz. Należy jednak ograniczyć kontakty pacjenta z osobami spoza ścisłego grona domowników. Warto także pamiętać o dezynfekcji z użyciem środków na bazie alkoholu tych przedmiotów, także codziennego użytku, których dotyka pacjent” — powiedziała Bożena Janicka.

Lekarka dodatkowo uczuliła potencjalnych opiekunów, aby także bezwzględnie przestrzegali DDM, ponieważ ewentualne zakażenie SARS-CoV-2 i infekcja COVID-19 dla osób niesamodzielnych lub z niepełnosprawnościami może mieć bardzo groźne następstwa. Prezes PPOZ stwierdziła, że lekarze rodzinni otrzymują od swoich pacjentów w wieku senioralnym coraz więcej sygnałów świadczących o obniżeniu nastroju, a nawet początkach zaburzeń depresyjnych. Izolacja i ograniczenie kontaktów z otoczeniem niezwykle negatywnie wpływają na osoby starsze oraz niepełnosprawne i niesamodzielne, którzy dziś nie mogą opuszczać swobodnie miejsca zamieszkania.

Koronawirus w placówkach stacjonarnych

Medialne doniesienia z początkowych tygodni pandemii COVID-19 mówiły o bardzo wielu przypadkach zakażeń SARS-CoV-2 wśród pensjonariuszy i pacjentów przebywających w stacjonarnych placówkach opieki długoterminowej. Eksperci wskazywali, że populacja ta ze względu na ogólny stan zdrowia jest obarczona wysokim ryzykiem zakażenia i ciężkiego przebiegu choroby COVID-19. Jak wygląda dzisiejsza sytuacja epidemiologiczna w podmiotach realizujących świadczenia z tego obszaru?

„Sytuacja w polskim sektorze opieki długoterminowej jest bardzo dynamiczna i daleka od stabilizacji. Z danych zebranych przez Koalicję „Na pomoc niesamodzielnym” wynika, że wzrost liczby zakażeń SARS-CoV-2 placówkach stacjonarnych miał miejsce w marcu-kwietniu oraz na przełomie września i października. Ich wyraźny spadek widać natomiast w okresie letnim. Pierwsze dane cząstkowe wskazują, że w listopadzie nastąpił wzrost liczby potwierdzonych zakażeń” — poinformował dr Paweł Łuczak, adiunkt w Katedrze Pracy i Polityki Społecznej Uniwersytetu Ekonomicznego w Poznaniu.

W raporcie pod redakcją dr. hab. Piotra Błędowskiego „Opieka długoterminowa w Polsce dzisiaj i jutro” (wydanym w listopadzie) zebrano dane o przypadkach zakażeń od początku pandemii w marcu. W domach pomocy społecznej koronawirusem zakaziło się 3037 osób, w zakładach opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych 667, natomiast wśród pacjentów korzystających z innych form opieki długoterminowej — 637. Widać się wiec wyraźnie, że jako ogniska epidemiologiczne przeważają domy pomocy społecznej — także jeśli chodzi o zakażenia SARS-CoV-2 wśród personelu (w DPS-ach zakaziło się 1066 pracowników).

„Niestety, mamy trudniejszy dostęp do danych w przypadku sektora opieki pozainstytucjonalnej. Wydaje się jednak, że w tym obszarze problem jest o wiele większy, choć trudno jednoznacznie oszacować jego skalę” — dodał dr Paweł Łuczak.

W jego ocenie, świadczeniodawcy z instytucjonalnego i pozainstytucjonalnego sektora tych usług zmagają się z bardzo podobnymi wyzwaniami, które są konsekwencją długoletnich zaniedbań. To przede wszystkim braki kadrowe, konieczność ponoszenia wyższych wydatków w dobie obostrzeń przy niezmienionym poziomie finansowania. Wraz z rozwojem pandemii, w nowej i często trudniejszej sytuacji znaleźli się opiekunowie nieformalni. Musieli wziąć na swoje barki ciężar związany z rehabilitacją, której udzielanie zostało w początkowych tygodniach pandemii wstrzymane.

Niedostatki pokrywane heroizmem

W opinii lek. Michała Sutkowskiego, prezesa warszawskiego oddziału Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, nasz sektor opieki długoterminowej zdołano uchronić przed dramatycznymi sytuacjami, obserwowanymi w pozostałych krajach Europy, jedynie dzięki heroicznemu zaangażowaniu personelu medycznego zatrudnionego w placówkach tego systemu oraz opiekunów nieformalnych. Podobnie jak w innych obszarach ochrony zdrowia, także w opiece długoterminowej pandemia uwidoczniła wszystkie nawarstwiające się latami zaniedbania i problemy.

Na czoło wysuwają się przede wszystkim niewystarczające zasoby kadrowe, szczególnie dotkliwie odczuwane w przypadku personelu pielęgniarskiego. A to właśnie pielęgniarki, obok fizjoterapeutów, są grupą zawodową najliczniej zatrudnianą w systemie opieki długoterminowej.

„Sytuacja kadrowa była i jest bardzo trudna. To było powodem, dla którego Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych tak zabiegała o przyjęcie strategii na rzecz rozwoju polskiego pielęgniarstwa i położnictwa. Środowisko już od dawna alarmowało, że stanie się to, co właśnie obserwujemy: doszło do sytuacji, gdy większa liczba pielęgniarek i położnych nabywa uprawień emerytalnych niż wchodzi do zawodu. W pewnym momencie Ministerstwo Zdrowia zdobyło się na pewne kroki zmierzające do poprawy warunków pracy i płacy. Na mocy zawartego 9 lipca 2018 r. porozumienia przyznano tzw. dodatki 4 x 400” — przyznała Mariola Łodzińska, wiceprezes Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych.

Z poprawą sytuacji pielęgniarek i położnych wiązało się również przyjęcie norm zatrudnienia. Wiceprezes NRPiP dodała jednak, że pielęgniarki i położne nadal nie mogą być pewne stałej wypłaty dodatków do zasadniczych wynagrodzeń. Krytycznie oceniła również niedawną likwidację Departamentu Pielęgniarek i Położnych w Ministerstwie Zdrowia. Według Marioli Łodzińskiej, upowszechnienie w systemie zawodu opiekuna medycznego pozwoliłoby na odciążenie pielęgniarek w codziennych, prostych czynnościach.

Koordynacja potrzebna na wielu poziomach

Pojęcie koordynacji jest w ostatnim czasie bardzo często przywoływane przez ekspertów z wielu dziedzin medycyny. Co oznacza dla sektora opieki długoterminowej? W tym przypadku najczęściej mówi się o koordynacji m.in. między segmentem zdrowotnym i społecznym — nie tylko na szczeblu resortowym.

„Inny jej wymiar wiąże się z potrzebą skoordynowania działań prowadzonych w ramach sektora formalnego opieki długoterminowej oraz usług o charakterze nieformalnym, często świadczonych przez opiekunów z grona bliskiej rodziny. W tym kontekście należałoby się także zastanowić, jak ułatwić opiekunom osób niesamodzielnych koordynację ich dwóch ról: opiekuńczej i zawodowej. Na szczeblu lokalnym najbardziej odczuwalny jest jednak brak koordynacji pomiędzy usługami opiekuńczymi świadczonymi przez różne instytucje i podmioty zaangażowane w system opieki długoterminowej” — wyliczył dr Rafał Bakalarczyk, ekspert Centrum Analiz Klubu Jagiellońskiego ds. polityki społecznej, współredaktor naczelny pisma „Polityka senioralna”.

Jak dodał, koordynacji wymagają także działania opiekuńcze realizowane na różnych etapach życia i procesu chorobowego danej osoby niesamodzielnej, tak aby były właściwie dostosowane do potrzeb oraz nie miały charakteru przypadkowego i fragmentarycznego. Aby tak szeroko rozumiana koordynacja mogła wejść w życie, przypuszczalnie należałoby stworzyć odrębny podmiot lub instytucję, które byłyby za to odpowiedzialne.

„Może warto przemyśleć wprowadzenie do systemu np. pełnomocnika rządu ds. opieki długoterminowej. Istnieje co prawda urząd pełnomocnika ds. demografii, ale ten podmiot nie do końca wywiązuje się z nadzorowania szeregu działań, których wymaga opisywana koordynacja. W ostatnich latach pojawiały się inicjatywy, których celem było stworzenie pomostu pomiędzy sektorem społecznym i zdrowotnym, jak choćby — w pewnym dość wąskim zakresie — przyjęty przez rząd program „Za życiem”. Nadal trwają prace nad stworzeniem strategii deinstytucjonalizacji opieki długoterminowej” — wskazał dr Rafał Bakalarczyk.

Przydałby się sprawny menedżer

Jak podkreślił ekspert, brak koordynacji oraz precyzyjnej i długofalowej polityki w odniesieniu do opieki długoterminowej widać szczególnie na poziomie lokalnym. To właśnie tu pojawiają się największe problemy z przepływem informacji pomiędzy instytucjami ochrony zdrowia i opieki społecznej, podziałem kompetencji i kosztów oraz dostępem do danych o wsparciu dla osób, które tej opieki wymagają i ich opiekunów. Być może warto więc, wzorem innych państw Europy, wprowadzić instytucję „menedżera opieki”, który odpowiadałby za ciągłość usług opiekuńczych.

Wyraźny brak integracji widać też na styku opieki formalnej i nieformalnej. W większości przypadków, jeśli nad osobą niesamodzielną ma pieczę rodzina, wówczas instytucje publiczne niezwykle rzadko ingerują, a cały ciężar opieki spada na najbliższych.

„Z drugiej strony, gdy już osoba niesamodzielna trafia do placówki stacjonarnej, która świadczy opiekę długoterminową, często zostaje wyrwana ze swojego rodzinnego i przyjacielskiego środowiska. Kontakt z najbliższymi dodatkowo dziś utrudnia pandemia COVID-19” — dodaje dr Bakalarczyk.

W jego ocenie, aby poprawić sytuację opiekunów nieformalnych należałoby zmienić zapisy ustawy o świadczeniach rodzinnych, tak aby pobieranie świadczeń z tytułu opieki nie wymuszało rezygnacji z życia zawodowego. Kolejnym koniecznym działaniem jest rozbudowa systemu usług opiekuńczych, aby odciążyć opiekunów nieformalnych. Z pewnością zasadne w tym kontekście są także zmiany w Kodeksie pracy (aby opiekunowie mogli w większym stopniu korzystać z elastycznych form pracy zawodowej) oraz promowanie dobrych praktyk wśród pracodawców, którzy ułatwiają tym osobom łączeniem opieki z pracą.

Realizacja dekalogu czasowo wstrzymana

W 2019 r. grupa ekspertów zaprezentowała dekalog opieki długoterminowej, w którym zebrano najpilniejsze działania w sektorze. Samo pojawienie się tych propozycji było krokiem naprzód, ponieważ pierwszy raz od dawna zwrócono uwagę na społeczne i zdrowotne potrzeby osób niesamodzielnych oraz ich opiekunów, szczególnie tych nieformalnych. Jak pandemia COVID-19 wpłynęła na realizację dekalogu?

„W ostatnim czasie pojawiły się inicjatywy, z którymi wiążemy spore nadzieje na poprawę sytuacji osób niesamodzielnych i ich opiekunów, jak choćby przyjęcie ustawy o Funduszu Medycznym czy rozwijanie dziennych domów opieki. Niestety, pandemia COVID-19 sprawiła, że temat opieki długoterminowej ponownie został odsunięty na dalszy plan, musieliśmy się z realizacją dekalogu nieco wstrzymać. Z drugiej strony media i opinia publiczna zwracają uwagę na potrzeby seniorów oraz na to, jak je zabezpieczyć w sytuacji, gdy pandemia uniemożliwia osobom starszym opuszczanie domu” — powiedziała Marzanna Bieńkowska, zastępca dyrektora Departamentu Dialogu Społecznego i Komunikacji z Biura Rzecznika Praw Pacjenta.

Z sygnałów napływających do rzecznika widać wyraźnie, że teleporada, choć przydatna, nie jest wystarczającym narzędziem do zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych osób niesamodzielnych. Inną problematyczną kwestią, według Marzanny Bieńkowskiej, pozostaje: kto ma roztoczyć opiekę nad niesamodzielnym, często nieopuszczającym łóżka pacjentem, jeśli jego opiekun musi być odizolowany w związku z zakażeniem SARS-CoV-2 lub nawet hospitalizowany. Jako niewystarczający, ekspertka oceniła także dostęp do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz stacjonarnych świadczeń z zakresu opieki długoterminowej.

Pewną propozycją rozwiązania problemu braku koordynacji między sektorem ochrony zdrowia i opieki społecznej mają być centra usług społecznych, powstałe z inicjatywy ustawodawczej prezydenta Andrzeja Dudy. Jak poinformowała Agnieszka Ścigaj, posłanka Koalicji Polskiej, również w tym obszarze pandemia koronawirusa spowolniła znacząco działania. Udało się jednak uzyskać pozytywne rozstrzygnięcie w kwestii startu pilotażu CSU. Centra mają być takimi jednostkami, które na poziomie gminnym zapewnią koordynację szeroko pojętej opieki — dziś w sposób rozproszony świadczonej przez różne instytucje, także te z sektora pozarządowowego.

W kierunku modelu środowiskowego

Choć to truizm, trzeba go jednak zaakcentować: populacja seniorów w wieku zaawansowanym systematycznie w Polsce przyrasta. Zwiększać się będzie tym samym liczba osób niesamodzielnych, wymagających różnorodnych form wsparcia. Tymczasem polski system opieki długoterminowej jest niewydolny i przestarzały: opiera się w dużej mierze na opiekunach z kręgu bliskiej rodziny lub placówkach stacjonarnych, gdzie przebywa czasami nawet kilkuset pacjentów lub pensjonariuszy. Wiele państw Europy, m.in. Niemcy, rozbudowało system wsparcia osób niesamodzielnych, w tym seniorów, w miejscu zamieszkania — aby maksymalnie opóźnić moment objęcia ich opieką instytucjonalną. Jak należy rozumieć modną ostatnią deinstytucjonalizację?

„Nie polega ona wyłącznie na ograniczeniu liczby osób niesamodzielnych, przebywających w dużych instytucjach opiekuńczych. Kluczem deinstytucjonalizacji jest stworzenie osobom niesamodzielnym możliwości realnego wyboru pomiędzy rodzajami usług opiekuńczych, czyli zaoferowanie im możliwości samostanowienia. Aby to stało się faktem, należy rozwinąć usługi opiekuńcze świadczone w miejscu zamieszkania, co jest niemożliwe bez uwzględnienia roli opiekunów nieformalnych oraz stworzenia realnego rynku usług. Dziś funkcjonują ledwie jego namiastki” — zauważył prof. dr hab. Piotr Błędowski ze Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie.

Jak wskazał ekspert, by w ogóle było to możliwe, decydenci muszą zrozumieć, że system opieki nad osobami niesamodzielnymi — w tym również sektor opieki długoterminowej — wymaga wsparcia finansowego i kadrowego. Takie działania wpisywałyby się zresztą w trendy obserwowane na zachodzie Europy, gdzie już teraz placówki realizujące szeroko pojęte usługi opiekuńcze to sektor będący jednym z większych i stabilniejszych pracodawców.

Prof. Błędowski jest zdania, że w Polsce należy też rozwijać podmioty świadczące opiekę półotwartą — dla tych osób, które nie potrzebują lub nie chcą przebywać w placówce stacjonarnej albo planują ją opuścić i wrócić do funkcjonowania we własnym mieszkaniu. Opieka półotwarta to znakomite narzędzie wsparcia dla opiekunów nieformalnych, pragnących połączyć czynności opiekuńcze i zawodowe.

Na podstawie debat, które odbyły się w ramach konferencji „Opieka długoterminowa — dzisiaj i jutro”.