Schorzenia okulistyczne w gabinecie poz

opublikowano: 04-10-2017, 00:00

W obecnym systemie opieki zdrowotnej w Polsce rola lekarza pierwszego kontaktu w opiece nad pacjentem z dolegliwościami okulistycznymi jest niezwykle istotna. Problemy ze strony narządu wzroku są najczęściej zgłaszane przez dzieci i osoby starsze, częściej kobiety. Lekarz poz przeważnie rozpoznaje bakteryjne zapalenie spojówek, rzadziej wirusowe i alergiczne.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Ponad 90 proc. wszystkich wystawionych recept „okulistycznych” stanowią krople do oczu z antybiotykiem lub preparaty łączone (antybiotyk i steroid). Nie powinny być one jednak przepisywane na każde schorzenie powierzchni oka. Nadmierne ich stosowanie może prowadzić do antybiotykooporności lub wpływać niekorzystnie na narząd wzroku. Rozpoznanie przyczyny dolegliwości powinno być podstawą wdrożenia właściwego leczenia miejscowego. Istotne jest również zlecenie odpowiedniego postępowania profilaktyczno-terapeutycznego, np. właściwej higieny okolic oczu specjalistycznymi preparatami i stosowanie preparatów sztucznych łez bez konserwantów. 

Wstępne rozpoznanie

Większość problemów okulistycznych, z którymi spotykają się lekarze rodzinni, dotyczy schorzeń aparatu ochronnego oka i jest określana jako zaburzenia powierzchni oka (ocular surface disease, OSD). Często pacjent nie jest w stanie precyzyjnie opisać swoich problemów i jako dominujący objaw podaje ból oka. Sprecyzowanie lokalizacji i charakteru tego bólu pozwala w wielu sytuacjach na postawienie wstępnego rozpoznania, a przede wszystkim na wykluczenie zagrożenia nagłą utratą widzenia. Do takich sytuacji np. należą: ból przy ruchach gałką oczną i zlokalizowany za okiem — może być pierwszym objawem zapalenia pozagałkowego nerwu wzrokowego; silny ból w okolicy czołowej, uczucie wypychania gałki ocznej — może świadczyć o jaskrze i wysokim ciśnieniu w gałce ocznej, a nawet ostrym ataku jaskry; ból kłujący, powierzchowny, z uczuciem ciała obcego — często towarzyszy zaburzeniom powierzchni oka. 

Dobry wywiad połączony ze sprawdzeniem ostrości wzroku oraz podstawowe badanie przedmiotowe z reguły pozwalają na postawienie rozpoznania i podjęcie decyzji o leczeniu lub pilnym skierowaniu do okulisty. Istotne jest ustalenie, od kiedy pacjent odczuwa dolegliwości, na jakie choroby ogólne choruje oraz jakie leki doustne i miejscowe przyjmuje. Warto zapytać także o rodzaj i warunki pracy. 

Zaburzenia powierzchni oka

Do najczęstszych schorzeń powierzchni oka, z jakimi zgłaszają się pacjenci, należą:

  • zespół suchego oka (ZSO),
  • dysfunkcja gruczołów powiekowych Meiboma (MGD),
  • zapalenia brzegów powiek,
  • zapalenia spojówek o różnej etiologii. 

OSD to grupa schorzeń, których objawy są niespecyficzne i mają różne nasilenie, często z okresowymi zaostrzeniami. Najczęściej pacjenci skarżą się na uczucie dyskomfortu ze strony oczu i/lub powiek, określając je w różny sposób:

  • uczucie zmęczenia oczu bądź ciężkości powiek,
  • uczucie suchości oka,
  • uczucie obecności piasku pod powiekami,
  • swędzenie oczu lub brzegu powiek,
  • uczucie podrażnienia powierzchni oka lub powiek,
  • pieczenie i ból oczu,
  • zaczerwienienie oczu lub brzegów powiek,
  • okresowe zamglenie widzenia,
  • łzawienie oczu,
  • światłowstręt,
  • obecność śluzowatej wydzieliny w worku spojówkowym.

Zaburzenia powierzchni oka zwykle mają charakter przewlekły lub nawracający i w znaczący sposób obniżają jakość życia chorego. Główną ich przyczyną, szczególnie u dorosłych, jest zespół suchego oka i dysfunkcja gruczołów Meiboma, które często występują razem.

Zespół suchego oka (ZSO) 

Jest to szeroko pojęty zespół objawów wynikających z niedoboru łez, ich nadmiernego parowania lub zaburzeń którejkolwiek z warstw filmu łzowego. Częstość występowania ZSO szacuje się od około 5 proc. do 35 proc. populacji, jednak według najnowszych doniesień może ona sięgać powyżej 50 proc. w wybranych subpopulacjach, np. użytkowników soczewek kontaktowych. Częściej dotyczy osób starszych i kobiet. Niektóre leki stosowane ogólnie, np. beta-adrenolityki, diuretyki, preparaty antyhistaminowe, doustne środki antykoncepcyjne, hormonalna terapia zastępcza, mogą nasilać objawy zespołu suchego oka. 

Zespołowi towarzyszy zwiększona osmolarność filmu łzowego i przewlekły stan zapalny powierzchni oka. Badanie osmolarności łez jest uznane za najlepszy pojedynczy test diagnostyczny, ale w praktyce lekarskiej najczęściej stosowany jest test Schirmera, badający zaburzenia wodnej warstwy filmu łzowego oraz test przerwania filmu łzowego (time break up test, tBUT). Wykonanie testu paskowego Schirmera jest możliwe w gabinecie lekarza rodzinnego, natomiast badanie tBUT wymaga specjalistycznego sprzętu i jest przeprowadzane przez okulistę. 

Przy podejrzeniu zespołu Sjögrena zalecane jest wykonanie wysokospecjalistycznych testów na obecność specyficznych autoprzeciwciał. Dysfunkcja gruczołów Meiboma i zapalenie przewlekłe brzegów powiek są częstą przyczyną zespołu suchego oka z niedoborem warstwy tłuszczowej filmu łzowego i nadmiernym jego odparowywaniem. Alergiczne zapalenia spojówek sprzyjają wystąpieniu zespołu suchego oka z niedoborem warstwy śluzowej filmu łzowego z powodu uszkodzenia komórek kubkowych spojówki.

Objawami zespołu suchego oka są: uczucie ciała obcego, pieczenie, nadmierne łzawienie, częste mruganie, suchość pod powiekami, czasami światłowstręt i ból oka.

Zalecenia terapeutyczne w praktyce lekarza poz:

1) chłodne okłady;

2) zalecanie higieny brzegów powiek specjalistycznymi preparatami (chusteczki lub płyn) — rano i wieczorem (ogrzewanie powiek, ich masaż, oczyszczanie brzegów powiek);

3) stosowanie preparatów sztucznych łez bez konserwantów;

4) zalecenia profilaktyczne: unikanie ekspozycji na czynniki środowiska mogące nasilić dolegliwości, np. klimatyzowane pomieszczenia, suche, ciepłe powietrze, dym, kurz;

5) zalecenia dietetyczne: produkty bogate w kwasy omega-3 lub suplementacja.

Niezbędne będzie skierowanie na konsultację okulistyczną, jeśli wystąpi silny ból oka, mogący świadczyć o zajęciu rogówki oraz gdy pacjent choruje na choroby z autoagresji, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, zespół Sjögrena, choroby tarczycy. U tych pacjentów głównym czynnikiem wywołującym zespół suchego oka jest stan zapalny na powierzchni gałki ocznej i należy zastosować leczenie immunosupresyjne (krople z cyklosporyny A, krople steroidowe), które może zlecić wyłącznie lekarz okulista. 

Zapalenie brzegów powiek (blepharitis) 

Jest to przewlekły stan zapalny powierzchni oka. Częściej występuje u osób starszych, pacjentów z zaburzeniami hormonalnymi oraz u kobiet. Początkowo pacjenci skarżą się na niewielki dyskomfort ze strony oczu, z okresami zaostrzeń. Charakterystyczne jest nasilenie dolegliwości w godzinach rannych: pieczenie i/lub łzawienie oczu, pogrubienie, zaczerwienienie, swędzenie brzegów powiek, uczucie ich ciężkości, uczucie ciała obcego w oku, suchość. 

Zalecenia terapeutyczne w praktyce lekarza poz:

1) zalecanie higieny brzegów powiek specjalistycznymi preparatami (chusteczki lub płyn) — rano i wieczorem (ogrzewanie powiek, masaż powiek, oczyszczanie brzegów powiek); 

2) stosowanie preparatów sztucznych łez bez konserwantów min 4-5 razy na dobę;

3) rozgrzewające masaże powiek.

Niezbędne jest skierowanie na konsultację okulistyczną, jeśli pacjent choruje na trądzik różowaty lub występują u niego zaburzenia hormonalne. W zaostrzeniach stanu zapalnego konieczne jest zastosowanie preparatów steroidowych i antybiotyków (krople, maści), co powinno być zalecone przez lekarza okulistę.

Dysfunkcja gruczołów Meiboma (MGD) 

Gruczoły Meiboma, zwane również gruczołami tarczkowymi, są zmodyfikowanymi holokrynowymi gruczołami łojowymi. Produkowane przez nie lipidy są wydzielane przez ujścia u podstawy rzęs położone wzdłuż brzegów powiek. Dysfunkcja gruczołów Meiboma jest przewlekłym, rozlanym zaburzeniem charakteryzującym się zwykle zamknięciem ujść gruczołów i/lub jakościowymi /ilościowymi zmianami w ich wydzielinie. Skutkiem tego mogą być: zwiększone parowanie, hiperosmolarność i niestabilność filmu łzowego, zwiększony wzrost bakterii na brzegu powieki, suche oko oraz uszkodzenie i zapalenie powierzchni oka. 

Schorzenie częściej dotyczy osób z problemami dermatologicznymi, takimi jak trądzik różowaty, AZS, łojotokowe zapalenie skóry, łuszczyca oraz użytkowników soczewek kontaktowych. Niektóre leki stosowane ogólnie, np. retinoidy, leki przeciwdepresyjne, preparaty antyhistaminowe, doustne środki antykoncepcyjne, hormonalna terapia zastępcza mogą wpływać na nieprawidłowe funkcjonowanie gruczołów i rozwój MGD. U większości chorych dołączają się także objawy zespołu suchego oka.  

Zalecenia terapeutyczne w praktyce lekarza poz:

1) zalecanie higieny brzegów powiek — rano i wieczorem: ogrzewanie powiek, masaż powiek, oczyszczanie brzegów powiek specjalistycznymi preparatami (chusteczki lub płyn);

2) stosowanie preparatów sztucznych łez bez konserwantów min 4-5 x na dobę.

Skierowanie na konsultację okulistyczną jest niezbędne w przypadkach podobnych, jak w opisanych przy ZSO i zapaleniu brzegów powiek. 

Zespół „czerwonego oka” 

Objaw „czerwonego oka” najczęściej świadczy o stanie zapalnym, a w ponad 50 proc. przypadków dotyczy on spojówki. 

Inne przyczyny czerwonego oka to: zapalenie brzegów powiek, wylew podspojówkowy, erozje i stany zapalne rogówki, zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego, ostry atak jaskry, zapalenie nadtwardówki, zapalenie twardówki, urazy i oparzenia chemiczne. 

W większości przypadków zapalenia spojówek są chorobami samoograniczającymi się, a ryzyko komplikacji jest niewielkie. Ponieważ nie istnieje szybki test pozwalający na zróżnicowanie czy mamy do czynienia z wirusowym, czy bakteryjnym zapaleniem spojówki i bez oglądania pacjenta w lampie szczelinowej. Leczenie polega na podaniu miejscowo kropli z antybiotykiem. Istotne jest, podobnie jak w antybiotykoterapii ogólnej, ścisłe przestrzeganie zaleceń lekarskich co do dawki i czasu stosowania kropli z antybiotykiem. 

W diagnostyce zapalenia spojówek przydatne jest zebranie dokładnego wywiadu z pacjentem. Wystąpienie w jego najbliższym otoczeniu, zwłaszcza jeśli jest to dziecko, podobnych zmian okulistycznych lub towarzysząca infekcja górnych dróg oddechowych sugerują wirusowe tło zapalenia spojówek. Należy pamiętać, że jest ono dużo bardziej zakaźne niż bakteryjne i pacjent oraz jego najbliżsi powinni przestrzegać higienicznych zaleceń profilaktycznych. Sezonowe, nawracające dolegliwości objawiające się czerwonym okiem, najczęściej z towarzyszącym zapaleniem błony śluzowej nosa, sugerują tło alergiczne. 

Pacjent powinien być skierowany na konsultację okulistyczną, jeśli czerwonemu oku towarzyszy: 

  • silny ból oka,
  • pogorszenie widzenia,
  • zamglone widzenie,
  • uraz oka w wywiadzie,
  • przebyta operacja okulistyczna,
  • duża ilość wydzieliny ropnej w worku spojówkowym, zwłaszcza u niemowląt i małych dzieci,
  • zajęcie procesem zapalnym rogówki, w tym podejrzenie opryszczkowego zapalenia rogówki,
  • nawracające infekcje.

Zapalenia wirusowe spojówek 

1) adenowirusowe (epidemiczne) — wysoko zakaźne, często z towarzyszącym zapaleniem górnych dróg oddechowych,

2) herpetyczne — herpes simplex (HSV), herpes zoster (HZV): mniej zakaźne, mogą powodować groźne dla narządu wzroku powikłania, w tym perforację rogówki; wymagają leczenia specjalistycznego przez okulistę.

Typowymi objawami zapalenia wirusowego spojówek są: przekrwienie spojówek, obfita, przejrzysta, surowicza wydzielina, obrzęk powiek i reakcja grudkowa spojówki. Choroba charakteryzuje się dłuższym przebiegiem niż bakteryjne zapalenie spojówek, zwykle trwa 2-3 tygodnie.

Bakteryjne zapalenie spojówek

Jest zakaźne, przenosi się przez bezpośredni kontakt z osobą chorą (np. ręce). W zależności od nasilenia i czasu trwania objawów może być: piorunujące (zakażenie dwoinką rzeżączki Neisseria gonorrhoeae), ostre i przewlekłe. Zakażenie dwoinką rzeżączki przebiega z bardzo obfitą ilością wydzieliny ropnej, bólem oka i pogorszeniem widzenia. Wymaga leczenia przez lekarza okulistę. 

Ostre zapalenie bakteryjne spojówek jest najczęściej wywołane u dorosłych przez  Staphylococcus aureus, zaś u dzieci przez Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae. Przewlekłe zapalenie spojówek rozpoznajemy wtedy, gdy objawy utrzymują się przez co najmniej 4 tygodnie, mimo leczenia. Pacjent powinien być skierowany na konsultację okulistyczną.

Typowymi objawami bakteryjnego zapalenia spojówek są: ich przekrwienie, wydzielina ropna lub śluzowo-ropna w worku spojówkowym, łagodny obrzęk powiek z ich porannym sklejaniem z powodu ropnej wydzieliny. Średni czas trwania zakażenia to 5-7 dni. Choroba ma zwykle łagodny przebieg i ustępuje samoistnie.

Chlamydiowe zapalenie spojówek 

Zapalenie to należy podejrzewać, jeśli nie uzyskujemy pozytywnej odpowiedzi na zastosowane leczenie kroplami z antybiotykiem, szczególnie u osób aktywnych seksualnie. Częściej ma postać przewlekłego grudkowego zapalenia. W jego przebiegu mogą pojawić się zmiany zapalne rogówki (owrzodzenia), które prowadzą do trwałego pogorszenia widzenia. 

Choroba wymaga leczenia antybiotykami z grupy makrolidów (azytromycyna, erytromycyna) miejscowo i/lub doustnie. Chory powinien być skierowany na konsultację okulistyczną. Pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzeniem chlamydiowego zapalenia spojówek należy oceniać i leczyć we współpracy z ginekologiem i urologiem.

Alergiczne zapalenie spojówek

Sezonowe alergiczne zapalenie spojówek (seasonal allergic conjunctivitis, SAC) jest najczęstszą postacią alergii ocznej. Najczęściej występują łącznie z alergicznym nieżytem błony śluzowej nosa (pyłkowica). W przewlekłym alergicznym zapaleniu spojówek (penrennial allergic conjunctivitis, PAC) objawy utrzymują się także poza okresem pylenia. Najczęściej towarzyszy alergii na roztocza kurzu domowego, pleśnie, grzyby. Atopowe zapalenie spojówek i rogówki (atopic keratoconjunctivitis, AKC) może towarzyszyć atopowemu zapaleniu skóry, astmie, egzemie. 

Typową dolegliwością zgłaszaną przez pacjentów i pozwalającą na postawienie trafnej diagnozy jest świąd oczu i powiek z towarzyszącym obrzękiem spojówek. Preparaty kroplowe (miejscowe) wykazują większą skuteczność w leczeniu większości alergii ocznych w porównaniu do doustnych antagonistów receptorów H1.

Podsumowanie

Coraz częściej pacjenci ze schorzeniami powierzchni oka szukają pomocy u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Takie schorzenia, jak ZSO, MGD lub zapalenia brzegów powiek mają charakter przewlekły. Ich leczenie jest długotrwałe i wymaga systematyczności. Stanowią one coraz poważniejszy problem cywilizacyjny, który dotyczy zarówno osób młodych, czynnych zawodowo, jak i ludzi starszych, obciążonych schorzeniami ogólnymi i przyjmującymi wiele leków. 

dr n. med. Anna Zaleska-Żmijewska

 

 

 

 

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.