Mierzenie się z nowymi wyzwaniami

„Nasza klinika nawet w najtrudniejszej fazie walki z pandemią koronawirusa SARS-CoV-2 nie ograniczyła przyjęć pacjentów otrzymujących leczenie systemowe, jak również chorych poddawanych radioterapii. Realizacja świadczeń w ramach pakietu DiLO w Gdańskim Uniwersytecie Medycznym w marcu i kwietniu była wyższa o 8 proc. niż w tym samym okresie ubiegłego roku. Częściowo wynikało to z przejęcia chorych ze szpitali jednoimiennych” — zaznacza prof. dr hab. n. med. Jacek Jassem, kierownik Katedry i Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Utrzymanie ciągłości realizacji świadczeń wymagało jednak przeorganizowania pracy całego zespołu. Trzeba było zapewnić bezpieczne warunki chorym i pracownikom. „We wszystkich jednostkach klinik musieliśmy zorganizować pracę w dwóch, niemieszających się zespołach, aby w przypadku zakażenia któregokolwiek z pracowników nie trzeba było przerywać pracy W ten sposób udało się nam zachować ciągłość opieki, nie doszło też do żadnego zakażenia wśród chorych czy personelu medycznego” — ocenia Jacek Jassem.

Pandemia SARS-CoV-2 zmieniła również pracę aptek szpitalnych. Według mgr. farm. Sławomira Waryszaka, prezesa Polskiego Stowarzyszenia Farmaceutów Onkologicznych, stanęli oni przed nowymi wyzwaniami.„W szczególności należy wymienić zmianę sposobu ekspediowania leków, przede wszystkim ich form doustnych, podawanych w warunkach domowych. Możliwość dostarczania leków bezpośrednio do domu pacjenta postawiła przed nami nowe wyzwania. Kolejną kwestią była również opieka farmaceutyczna nad pacjentami onkologicznymi. Obecna sytuacja znacząco zaburzyła bowiem możliwość kontaktu, co spowodowało komplikacje w zakresie przekazywania informacji o lekach” — ocenia farmaceuta.

Trochę mniej pacjentów nowo zakwalifikowanych do programów lekowych

Z danych zebranych przez redakcję wynika, że jeśli porównać okresy styczeń-luty oraz marzec-kwiecień, to w większości województw odnotowano zaledwie kilkunastoprocentowe spadki liczby nowych pacjentów zakwalifikowanych do programów lekowych. Dwoma skrajnymi wyjątkami od tej reguły okazały się: województwo zachodniopomorskie, w którym liczba nowych chorych w programach lekowych nieznacznie wzrosła (o 3,8 proc.), oraz województwo podkarpackie, gdzie liczba nowych chorych zmniejszyła się o blisko połowę.

„Zgodnie z zaleceniami Ministerstwa Zdrowia i centrali NFZ, w okresie zagrożenia epidemicznego oraz w czasie trwania epidemii, tj. od 13 marca, umożliwiono realizatorom umów w zakresie programów lekowych i chemioterapii wydawanie leków pacjentom, na podstawie decyzji lekarza prowadzącego, na 6-miesięczną terapię. Z tego powodu w marcu br. wydatki na refundację leków w zakresie programów lekowych i chemioterapii okazały się znacznie wyższe niż w miesiącach poprzedzających. Nie są to jednak ostateczne dane, ponieważ za kwiecień jeszcze spływają” — wyjaśnia Małgorzata Koszur, rzecznik prasowy Zachodniopomorskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ.

Przyznała ona jednocześnie, że jeśli stan pacjenta nie wymagał badań diagnostycznych czy obrazowych, lekarz prowadzący mógł i nadal może zdecydować o wydaniu leków w ramach programów lekowych do kontynuowania terapii. „Nasz oddział NFZ nie otrzymał żadnych sygnałów od świadczeniodawców, które świadczyłyby o problemach z kwalifikacją nowych pacjentów do programów lekowych” — podkreśliła Małgorzata Koszur.

Jak dostęp do leczenia w czasie pandemii oceniają sami pacjenci onkologiczni?

Na problemy z dostępnością do leczenia w ramach programów lekowych nie narzekają również pacjenci. „Z naszej analizy sytuacji wynika, że pacjenci, którzy już byli w trakcie leczenia, kontynuują je bez większych problemów. Oczywiście są pewne obostrzenia, wynikające z warunków pandemii, np. wzmożona dezynfekcja sprzętu diagnostycznego po wizycie pacjenta lub wydłużenie przerwy pomiędzy cyklami chemioterapii z 2 do 3 tygodni bądź podawanie jej w poradni zamiast na oddziale. Część pacjentów kontynuuje chemioterapię w domu, dzięki wprowadzeniu 1 marca przez NFZ stosownej procedury” — wyjaśnia Błażej Rawicki, prezes Fundacji EuropaColon Polska.

Sytuację pacjentów onkologicznych można też oceniać poprzez ich uwagi zgłaszane do Biura Rzecznika Praw Pacjenta. „Jeśli chodzi o dostęp do programów lekowych lub też brak kwalifikacji do leczenia, to nie zanotowaliśmy takich zgłoszeń. Pojawiły się natomiast informacje o odmowie pogłębienia diagnostyki w kierunku rozpoznanej zmiany oraz po wykonaniu zabiegu operacyjnego. Od 26 marca do 13 maja przeprowadziliśmy w sumie 184 rozmowy telefoniczne oraz podjęliśmy 49 interwencji, które były reakcją zarówno na wpływające do nas wnioski pisemne, jak i skargi skierowane za pośrednictwem infolinii” — informuje Jakub Gołąb, dyrektor Departament Dialogu Społecznego i Komunikacji w Biurze Rzecznika Praw Pacjenta.

Zgłoszenia od pacjentów onkologicznych dotyczyły w głównej mierze utrudnionego kontaktu z podmiotami medycznymi (w celu uzyskania informacji o dalszym leczeniu i wykonaniu badań kontrolnych, wypisaniu e-recepty) czy wydłużonego czasu oczekiwania na wykonanie badań diagnostycznych lub też braku możliwości ich wykonania. „Pojawiły się również zgłoszenia od pacjentów, których placówki zostały przekształcone w szpitale jednoimienne. Głównym problemem w ich przypadku był brak informacji o tym, gdzie chorzy mogą kontynuować leczenie” — mówi Jakub Gołąb. Jak zapewnia, w ramach Telefonicznej Informacji Pacjenta utworzono zespół, który na bieżąco rozwiązywał problemy pacjentów onkologicznych.

Nieleczony nowotwór ma 100-procentową zabójczość

Zdaniem prof. Jacka Jassema, analizując dane dotyczące liczby nowych pacjentów włączanych do programów lekowych, należy pamiętać, że najmniej prawdopodobnym scenariuszem jest celowe ograniczanie przyjęć przez placówki onkologiczne.

„Z mojego punktu widzenia, nieludzkim byłoby odmawianie chorym pomocy onkologicznej. Natomiast jedną z najważniejszych przyczyn mniejszej liczby pacjentów kwalifikowanych do leczenia w programach lekowych w wybranych województwach jest strach związany z przyjściem do placówki. Dlatego też niezwykle ważnym zadaniem placówek onkologicznych, ale również mediów jest robienie wszystkiego, by hasło „zostań w domu” nie dotyczyło pacjentów, którzy w warunkach pełnego bezpieczeństwa powinni mieć możliwość wykonania badań diagnostycznych w przypadku pojawienia się niepokojących objawów i podjęcia właściwego leczenia systemowego” — tłumaczy prof. Jassem.

Zdaniem jego współpracowniczki dr hab. n. med. Elżbiety Senkus-Konefki, wielu pacjentów wymagających systemowej opieki onkologicznej, z obawy przez zakażeniem koronawirusem, nadal się nie ujawniło. W efekcie dopiero za kilka miesięcy będzie można ocenić skutki i bezpośredni wpływ pandemii SARS-CoV-2 na onkologię.

„Ci pacjenci, którym udało się wejść do systemu, już w nim są i mają kontynuowane leczenie. Problemem będą ci chorzy, którzy się do lekarza nie zgłosili, bojąc się tego strasznego wirusa. Musimy mieć świadomość, że nieleczony nowotwór zabija 100 proc. pacjentów, podczas gdy śmiertelność w przypadku SARS-CoV-2 jest kilkunastoprocentowa. Dlatego też ryzyko zgonu związane z rezygnacją z leczenia onkologicznego jest dużo większe niż w wyniku zarażenia wirusem” — ocenia dr hab. Elżbieta Senkus-Konefka.

ZOBACZ TAKŻE: Dr hab. n. med. Elżbieta Senkus-Konefka: Koronawirus SARS-CoV-2 nie zastopował leczenia onkologicznego [WIDEO]

Uboczne korzystne efekty zagrożenia COVID-19

W ocenie prof. Jacka Jassema, jedną z korzyści wynikających z zagrożenia epidemicznego było… pewne uproszczenie realizacji programów lekowych w onkologii. Okazało się bowiem, że pacjent nie zawsze musi pojawiać się w szpitalu z częstotliwością przewidzianą w programie czy też można mu wydać lub wręcz dostarczyć leki do domu. „Programy lekowe muszą spełnić szczegółowe wymogi administracyjne, z których część jest moim zdaniem przejawem braku zaufania do lekarzy. Są oni np. zobligowani do prowadzenia bardzo szczegółowej, często powielającej się dokumentacji. U chorych w programach lekowych wykonuje się także wiele nieprzydatnych badań diagnostycznych. Można odnieść wrażenie, że programy lekowe są czasem powieleniem badań klinicznych, na podstawie których rejestrowano poszczególne leki” — uważa profesor.

W jego ocenie, nie ma racjonalnego uzasadnienia dla tego typu działań, bo zbierane w ten sposób dane nie są w żaden sposób wykorzystywane i stanowią element sprawozdawczości gromadzonej na tzw. wszelki wypadek. „Jestem przekonany, że w medycynie powinniśmy zbierać wyłącznie te dane, które są istotne z punktu widzenia klinicznego lub naukowego, a na pewno nie powinno się ponownie wprowadzać danych, które są już w systemie. Gromadzenie informacji, których nikt później nie wykorzysta, to niepotrzebne obciążanie i tak już zapracowanych lekarzy” — dodaje onkolog.

ZDANIEM EKSPERTA

Pandemia obnażyła zbyt małą elastyczność schematów stosowania leków

Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej:

Wszystkie rozwiązania dotyczące programów lekowych, zaproponowane przez prezesa NFZ w kwietniu, są wartościowe. Ułatwiają one prowadzenie leczenia i rozliczanie świadczeń. Z perspektywy chorych istotne są rozwiązania ułatwiające leczenie w okresie epidemii. Po jej ustąpieniu powinny pozostać:

• możliwość wydawania leków na dłuższy okres (np. 3 miesiące zamiast 1 miesiąc);
  zmniejszenie częstotliwości wizyt chorych (przynajmniej po dłuższym okresie leczenia oraz w sytuacji utrzymywania się korzyści terapeutycznych i dobrej tolerancji terapii);
• większe wykorzystanie konsultacji telefonicznych — pod warunkiem opracowania formalno-prawnych zasad prowadzenia porad za pomocą narzędzi telemedycznych;
• zmniejszenie częstotliwości sprawozdawania świadczeń.

Epidemia uwidoczniła zbyt małą elastyczność zapisów dotyczących schematów stosowania leków. Wiele leków w programach ma zarejestrowany jeden schemat dawkowania, podczas gdy istnieją teoretyczne i praktyczne dowody na możliwość wykorzystywania innych schematów (np. dłuższe przerwy między kolejnymi cyklami leczenia przy jednoczesnym zwiększeniu dawek leków). Dopiero w okresie epidemii są prowadzone tzw. przyspieszone rejestracje dawkowania (np. pembrolizumab, dotychczas posiadający zarejestrowane dawkowanie co 3 tygodnie, został uzupełniony o schemat 6-tygodniowy). Niektóre rejestracje są absurdalne — niwolumab jest zarejestrowany do stosowania co 2 lub 4 tygodnie tylko w przypadku raka nerki i czerniaka uogólnionego, ale w przypadku raka niedrobnokomórkowego płuca i czerniaka w leczeniu adiuwantowym (sic!) może być stosowany jedynie co 2 tygodnie.

Istotne byłoby również w przyszłości ograniczenie wymogu zgodności zapisów programów lekowych z opracowaniami ChPL, które powstają na podstawie wyników prospektywnych badań klinicznych prowadzonych na specjalnie wybranych grupach chorych. Programy lekowe nie muszą być „kopią” ChPL, a raczej powinny odnosić się do sytuacji klinicznych spotykanych w praktyce, różniących się niejednokrotnie od sytuacji codziennych.