• niejatrogenne i nieurazowe pęknięcie błony wewnętrznej tętnicy wieńcowej;
• spontaniczne uszkodzenie naczyń krwionośnych typu vasa vasorum, znajdujących się w ścianie tętnicy.

W obu mechanizmach dochodzi do wnikania krwi w ścianę naczynia i powstania fałszywego kanału. Nagłe zwiększanie się średnicy fałszywego kanału doprowadza dynamicznie do zwężenia prawdziwego światła tętnicy, przyczyniając się w ten sposób do zaburzeń przepływu i zawału serca.

SCAD znacznie częściej występuje u młodych kobiet - winne są hormony płciowe?

W dotychczas przeprowadzonych rejestrach występowanie SCAD stwierdzono u 2-4 proc. chorych z zawałem serca. Zjawisko to w ok. 80-90 proc. przypadków dotyczy młodych kobiet (średni wiek to 33-55 lat). Zawężając analizę do kobiet z zawałem w wieku poniżej 50 lat (badanie kanadyjskie i japońskie) lub poniżej 60 lat (badanie francuskie), SCAD rozpoznawano aż u 24-36 proc. pacjentek. Znacznie częstsze występowanie dyssekcji u młodych kobiet nasuwa podejrzenie potencjalnego wpływu hormonów płciowych na występowanie SCAD, choć jak dotąd taki związek nie został udowodniony.

Istnieje wiele prac wskazujących na współwystępowanie SCAD z innymi chorobami, m.in. dysplazją włóknisto-mięśniową (FMD), zespołem Marfana, zespołem Loeys-Dietza, zespołem Ehlersa-Danlosa typu IV. Zdecydowanie najwięcej jest doniesień potwierdzających obecność zmian naczyniowych o typie FMD u chorych ze SCAD - zmiany o typie dysplazji występowały nawet u 50-70 proc. pacjentów. Z tego powodu, zgodnie z międzynarodowym konsensusem ekspertów, każdy chory po przebytym SCAD powinien mieć wykonane badania obrazowe w kierunku obecności zmian o typie FMD.

Badania potwierdzające rozpoznanie SCAD

W obrazie klinicznym SCAD dominują objawy ostrego zespołu wieńcowego. W badaniu elektrokardiograficznym stwierdza się cechy zawału mięśnia sercowego bez uniesienia ST (60-80 proc. przypadków), z uniesieniem ST (20-50 proc.). U 2-5 proc. chorych SCAD może być przyczyną wstrząsu kardiogennego, u 3-11 proc. występuje nagłe zatrzymanie krążenia.

Rozpoznanie SCAD stawiane jest na podstawie obrazu angiograficznego tętnicy wieńcowej. Istnieje kilka charakterystycznych obrazów SCAD w angiografii. Niestety, w niewielkim odsetku widoczna jest typowa dyssekcja tętnicy z podwójnym światłem, co powoduje, że SCAD często pozostaje niezauważony i nierozpoznany. Badaniem potwierdzającym rozpoznanie SCAD w wątpliwych przypadkach może być obrazowanie przy użyciu ultrasonografii wewnątrzwieńcowej lub optycznej koherentnej tomografii komputerowej.

Postępowanie farmakologiczne w SCAD

Optymalna strategia postępowania z chorymi ze SCAD nie została dotychczas ustalona. Uważa się, że u pacjentów w stabilnym stanie klinicznym, z drożną tętnicą wieńcową lub zamkniętą tętnicą o niewielkim obszarze unaczynienia, najwłaściwsze jest postępowanie zachowawcze. W ciągu kilku tygodni zwykle dochodzi do samoistnego wygojenia rozwarstwienia.

U chorych niestabilnych, z przedłużającymi się objawami niedokrwienia mięśnia sercowego należy rozważyć leczenie inwazyjne. Metodą z wyboru jest wówczas przezskórna angioplastyka wieńcowa. Alternatywną opcją terapeutyczną jest pomostowanie aortalno-wieńcowe. Należy je rozważyć u chorych z wielonaczyniowym rozwarstwieniem, a także u tych pacjentów, u których leczenie przezskórne było nieskuteczne bądź doszło do powikłań śródzabiegowych.

Postępowanie farmakologiczne w SCAD jest wciąż przedmiotem badań. Zgodnie z rekomendacjami ekspertów, każdy chory po leczeniu za pomocą angioplastyki wieńcowej z implantacją stentu powinien otrzymać podwójne leczenie przeciwpłytkowe przez co najmniej 12 miesięcy. W przypadku chorych leczonych zachowawczo zdania dotyczące podwójnej terapii przeciwpłytkowej są podzielone i postępowanie w poszczególnych ośrodkach jest indywidualne.

U pacjentów, u których doszło do dysfunkcji lewej komory, stosuje się standardowe leczenie farmakologiczne (beta-blokery, inhibitory konwertazy angiotensyny, blokery receptora mineralokortykoidowego). Statyny są rekomendowane jedynie u pacjentów z zaburzeniami gospodarki lipidowej.

PIŚMIENNICTWO