RZS – najważniejsze to wygrać z czasem

Najlepsze efekty leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) uzyskuje się, gdy jest ono rozpoczęte do 3 miesięcy od wystąpienia obrzęku i bólu stawu. Tymczasem nie tylko w Polsce, ale i w całej Europie chorzy trafiają do reumatologa z 6-8-miesięcznym opóźnieniem. W naszym kraju diagnoza RZS bywa stawiana nawet po 2 latach od pierwszych objawów.

W badaniu, którego wyniki opublikowano w tym roku w „Rheumatology” wykazano, że konsultacja u specjalisty reumatologa przed upływem trzech miesięcy od pierwszych objawów i podanie leków modyfikujących przebieg choroby zmniejszają o 40 proc. ryzyko operacyjnego leczenia RZS w ciągu kolejnych 12 lat.

„Czas w tej chorobie jest nie do przecenienia. W ciągu pierwszych trzech miesięcy 10 proc. chorych ma nadżerki na powierzchni stawów. W ciągu pierwszego roku – 74 proc., po dwóch latach – 97 proc. A to są nieodwracalne zmiany” – przestrzega dr Rell-Bakalarska.

Reumatologiczne zapalenie stawów (RZS) – nowe kryteria rozpoznawania i klasyfikowania

Europejska Liga do Walki z Chorobami Reumatycznymi (EULAR) oraz Amerykańskie Kolegium Reumatologiczne (ACR) przedstawiły w 2010 r. bardzo konkretne rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne, które mają pomóc lekarzom w postawieniu diagnozy.

W kryteriach znalazło się kilka istotnych różnic w stosunku do poprzednich wytycznych ACR z 1987 r. Zastosowano system punktowy uwzględniający:

• objawy kliniczne (zapalenie stawów),
• badania immunologiczne,
• wskaźniki aktywności zapalnej,
• kryterium czasu trwania zapalenia.

Uzyskanie przez pacjenta 6 pkt pozwala na rozpoznanie RZS.

Wśród stawów uwzględnionych w wytycznych pojawiły się stawy śródstopno-paliczkowe, istotne stało się nie tylko miano czynnika reumatoidalnego, ale i przeciwciał anty-CCP (przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi). Zniknęły natomiast z zaleceń badanie RTG oraz sztywność poranna stawów tak ważna dla pacjenta.

Na podstawie nowych kryteriów możliwe jest rozpoznanie RZS u pacjenta z zajętym jednym stawem śródstopno-paliczkowym stopy, pomimo ujemnego czynnika reumatoidalnego i niskiego OB, jeśli stan zapalny trwa ponad 6 tygodni oraz stwierdza się wysokie miano przeciwciał anty-CCP. „To swego rodzaju rewolucja” – komentuje dr Rell-Bakalarska.

Istotną zmianą w postępowaniu diagnostycznym jest„zdeklasowanie” RTG jako wczesnego narzędzia rozpoznawania RZS. „Nadżerki w badaniu RTG rąk i stóp widoczne są późno, zbyt późno, by na nie czekać z rozpoznaniem i właściwą terapią. Lepszym narzędziem jest w tej sytuacji USG stawów wykonywane aparatem o odpowiedniej głowicy i przez specjalistę z doświadczeniem w tej dziedzinie” – mówi dr Rell-Bakalarska.

Ocena aktywności zapalnej zgodnie z DAS 28

Terapia powinna być prowadzona do celu, którym w RZS jest uzyskanie remisji lub małej aktywności choroby. Cel ten powinien być realizowany u wszystkich chorych.

Zgodnie z zaleceniami, terapię lekami modyfikującymi przebieg choroby należy rozpocząć jak najwcześniej. Powinna ona być zindywidualizowana, dostosowana do aktywności choroby i w zależności od tej aktywności – modyfikowana.

Praktycznym sposobem, i z pewnością lepszym od oceny aktywności choroby opartej tylko na wartości OB i czasie sztywności porannej czy liczbie obrzękniętych stawów, jest wskaźnik DAS 28 (Disease Activity Score). Uwzględnia on liczbę obrzękniętych, a także bolesnych stawów, OB (lub CRP) oraz ocenę samopoczucia – stopnia aktywności choroby dokonaną przez pacjenta w wizualnej analogowej skali VAS (Visual Analogue Scale).

O remisji mówimy, gdy wskaźnik DAS 28 jest mniejszy niż 1,6. Terapia uważana jest za skuteczną, jeśli w okresie 3-6 miesięcy jej stosowania uda się obniżyć DAS 28 o ok. 1,2 pkt.

Leczenie RZS zależne od prognozy

Istnieje grupa leków, którą można zastosować u pacjenta, nie mając jeszcze pełnego rozpoznania albo na początku choroby. To niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Mają działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe, niestety, ich aktywność utrzymuje się krótko po podaniu. Do tego nie wpływają na przebieg i zahamowanie rozwoju choroby, jednak ułatwiają choremu z RZS funkcjonowanie podczas napadów bólu. Są więc lekami pomocniczymi.

„NLPZ wykazują, niestety, dużo objawów niepożądanych nie tylko ze strony przewodu pokarmowego, ale i układu krążenia. Podobnie jak steroidy, które również są obciążone bardzo dużym ryzykiem wywoływania powikłań wielonarządowych, mogą mieć jednak znaczenie na początku choroby. Steroidy należy odstawić możliwie szybko, nie później niż po 6 miesiącach” – wyjaśnia dr Rell-Bakalarska.

Grupą leków, które muszą zostać zastosowane u chorych na RZS, są leki modyfikujące przebieg choroby: klasyczne i biologiczne. Lekiem pierwszego rzutu jest metotreksat w odpowiedniej dawce (w Polsce powszechna jest tendencja do stosowania zbyt niskich dawek), który daje poprawę u większości chorych.

„Jeśli cel leczenia nie zostanie osiągnięty po metotreksacie, powinniśmy ocenić, czy u pacjenta występują cechy złej prognozy” – mówi dr Rell-Bakalarska. Należą do nich: wysokie miano czynnika reumatoidalnego (RF) lub przeciwciał przeciwko cyklicznemu cytrulinowemu peptydowi (anty-CPP), wczesne występowanie nadżerek, długotrwałe utrzymywanie się wysokiej aktywności choroby.

„Jeśli nie osiągnęliśmy celu terapeutycznego w ciągu 6 miesięcy, a pacjent ma czynniki złego rokowania, należy rozważyć dodanie leku biologicznego” – radzi uwzględniając zalecenia EULAR 2013 dr Rell-Bakalarska. Jeżeli pacjent nie ma czynników złej prognozy, a pomimo terapii metotreksatem nie uzyskał remisji lub co najmniej istotnej poprawy w przypadku wieloletniego leczenia, zamienia się lek pierwszego rzutu na inny, klasyczny lek modyfikujący przebieg choroby.

Leki biologiczne podawane są zwykle dożylnie lub podskórnie. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami, zaczyna się od inhibitorów TNF-alfa (adalimumab, certolizumab, etanercept, infliksymab, golimumab), abataceptu lub tocilizumabu stosowanych z metotreksatem. W przypadku braku poprawy należy zmienić lek biologiczny (może to być inny niż zastosowany jako pierwszy anty-TNF lub lek biologiczny o innym mechanizmie działania).

Mimo wcześniejszych obaw, leki biologiczne nie dają więcej objawów niepożądanych niż te z grupy klasycznych modyfikujących przebieg RZS. Obserwacje bezpieczeństwa (nie licząc prób klinicznych) pierwszego z leków, infliksymabu (Remicade), prowadzone są od 1999 roku.

Biosymilary w leczeniu RZS

Głównym problemem związanym ze stosowaniem leków biologicznych jest ich wysoka cena. Czy biosymilary, nad którymi pracują europejscy, azjatyccy i północnoamerykańscy producenci, zmienią sytuację pacjentów z RZS? Szacuje się, że leki biopodobne mogą być tańsze nawet o 30 proc. od leków referencyjnych.

We wrześniu 2013 r. Europejska Agencja Leków (EMA) zarejestrowała pierwszy odpowiednik innowacyjnego leku biologicznego infliksymabu, czyli jego biosymilar Remsima. Lek został zarejestrowany w takich samych wskazaniach co Remicade. Od stycznia 2014 r. znajduje się na polskiej liście leków refundowanych.

„Miejmy nadzieję, że oszczędności wynikające z użycia tańszych leków oznaczać będą większą dostępność do leczenia biologicznego w Polsce” – podsumowuje dr Rell-Bakalarska.

ZOBACZ TAKŻE:

49 proc. chorych na RZS nie otrzymuje informacji o nowoczesnych metodach leczenia

Dostęp do nowoczesnych terapii zredukuje koszty pośrednie RZS

Najczęstsze schorzenia współistniejące z RZS

W związku z postępem leczenia, jaki dokonał się w ostatnich latach, rokowanie długoterminowe u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów jest lepsze, jednakże czas przeżycia może być uzależniony od schorzeń współistniejących.

W przekrojowym międzynarodowym badaniu COMORA przeanalizowano dane zebrane od 3920 pacjentów z RZS z 17 krajów na pięciu kontynentach. Najczęstszym schorzeniem współistniejącym była depresja, którą stwierdzono u 15 proc. chorych, incydenty sercowo-naczyniowe (zawał mięśnia sercowego lub udar) odnotowano u 6 proc. chorych z RZS.

Czy w leczeniu RZS pomocne okażą się leki onkologiczne?

Międzynarodowy zespół badaczy znalazł w ludzkim DNA kolejne 42 zmiany zwiększające ryzyko reumatoidalnego zapalenia stawów – donosi „Nature”. W największym z przeprowadzonych kiedykolwiek badań genetycznych wzięło udział ponad 100 tys. osób – 73 758 zdrowych i 29 880 chorujących na reumatoidalne zapalenie stawów. Dzięki porównaniu ich genomów znaleziono w DNA zmiany typu polimorfizmu pojedynczego nukleotydu (SNP).

Okazało się również, że niektóre SNP typowe dla RZS występują także u pacjentów z pewnymi postaciami białaczki. Może to oznaczać, że leki onkologiczne będą skuteczne w leczeniu RZS.

Kwas hialuronowy – niezastąpiony nawilżacz stawów

Przy każdym ruchu organizm człowieka wykorzystuje kwas hialuronowy, który nawilża jego stawy. Substancja ta jest połączeniem kwasu glukuronowego z N-acetylo-D-glukozaminą. Jest składnikiem tkanki łącznej. Główną funkcją kwasu hialuronowego jest podtrzymanie lub zwiększenie nawilżania poprzez zdolność wiązania wody.

Oprócz stawów, kwas ten znajduje się również w skórze, oczach, włosach i dziąsłach. Z wiekiem jednak jego ilość maleje. Organizm 40-letniej osoby produkuje już tylko 50 proc. potrzebnego kwasu hialuronowego, a 60-latka tylko 10 proc.

Kwas hialuronowy to jeden z podstawowych materiałów budowlanych mazi wewnątrzstawowej; jego podawanie chroni stawy i odbudowuje chrząstki. Zastrzyki kwasu hialuronowego są jedną z terapii stanów zapalnych stawów kolanowych. Pojawiają się również badania, które wskazują, że dobre efekty przynosi jego doustna suplementacja.

ZDANIEM SPECJALISTY: Społeczne skutki chorób układu ruchu są niedoceniane

dr n. med. Ewa Stanisławska-Biernat, zastępca kierownika Kliniki i Polikliniki Reumatologii Instytutu Reumatologii w Warszawie

Z danych amerykańskich zebranych przez agencję rządową wynika, że wśród wszystkich przyczyn niepełnosprawności, która dotyka 47 mln dorosłych obywateli USA, na pierwszym miejscu znajdują się choroby stawów, stanowiąc 19 proc., problemy z kręgosłupem są na drugim miejscu – ponad 16 proc. Wydaje się, że w Polsce jest podobnie, a społeczne skutki chorób układu ruchu są niedoceniane. Tymczasem – według danych ZUS za 2012 r. – choroby te spowodowały ponad 13 proc. wszystkich dni absencji chorobowej i były na drugim miejscu po urazach. Jak podaje ZUS, w 2010 r. wydano ponad 15 mld zł na renty z tytułu niezdolności do pracy. Z tej kwoty choroby układu ruchu kosztowały ZUS prawie 2 mld zł.

W wielu krajach europejskich w ostatnich latach nastąpił radykalny spadek liczby zwolnień lekarskich wystawianych z powodu chorób zapalnych układu ruchu. Jest to efekt wcześniejszego wykrywania i włączenia skutecznego leczenia od samego początku rozwoju choroby.

 

ZOBACZ TAKŻE:

Wszystko, co trzeba wiedzieć o leczeniu bólu zapalnego w narządzie ruchu

Pacjenci z RZS nie słuchają się lekarzy