Rutynowa kontrola tętna pomoże wykryć migotanie przedsionków

Iwona Kazimierska
opublikowano: 23-09-2015, 00:00

Rejestr Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego pokazuje, że nawet 20-25 proc. chorych z migotaniem przedsionków, nigdy nie miało objawów tej arytmii. Tymczasem wczesne wykrycie migotania przedsionków ma decydujące znaczenie dla powodzenia leczenia i uniknięcia udaru mózgu.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Osoby, u których występują objawy migotania przedsionków (atrial fibrillation, AF), uskarżają się na szybkie bądź niemiarowe bicie serca („kołatanie”), spadek tolerancji wysiłku, a odczuwają to głównie chorzy mający już uszkodzone serce. Do wymienionych objawów dołączają się: zmęczenie, osłabienie, duszności i ogólne pogorszenie jakości życia spowodowane słabszą wydolnością fizyczną, a nierzadko depresja.

Migotanie przedsionków jest arytmią złośliwą. Ma wpływ nie tylko na pogorszenie jakości życia, ale i na czas przeżycia.

Migotanie przedsionków zwiększa ryzyko udaru niedokrwiennego

„Niemiarowa i szybka akcja komór w przebiegu migotania przedsionków może wyindukować bądź nasilić cechy niewydolności serca, a więc uszkodzić lewą komorę. Te dwie jednostki chorobowe są ściśle ze sobą sprzężone — chory z niewydolnością serca jest również predysponowany do rozwoju migotania przedsionków. Wystąpienie jednego schorzenia na podłożu drugiego — obojętnie, czy jest to migotanie przedsionków u chorego z niewydolnością serca, czy chory z migotaniem przedsionków ujawni niewydolność serca — znacznie pogarsza rokowanie” — wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Zbigniew Kalarus, kierownik Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

„Migotanie przedsionków niszczy nie tylko serce, ale uszkadza mózg. Udar niedokrwienny mózgu to najpoważniejsze powikłanie AF. Szacuje się, że ok. 20 proc. wszystkich udarów niedokrwiennych uwarunkowanych jest właśnie migotaniem przedsionków. Rokowania są zdecydowanie gorsze niż w przypadku udarów powstających w innym mechanizmie, np. z powodu zwężenia tętnic szyjnych. Śmiertelność w niedokrwiennym udarze mózgu spowodowanym migotaniem przedsionków jest zdecydowanie wyższa niż w populacji chorych z udarem o innej etiologii, a ci pacjenci, którzy przeżyją, mają znacznie większy stopień inwalidztwa” — dodaje prof. Kalarus.

Rejestr Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego pokazuje, że nawet 20-25 proc. chorych z migotaniem przedsionków nigdy nie miało objawów tej arytmii. W związku z tym w wielu krajach prowadzone są akcje mające na celu wczesne wykrycie migotania przedsionków u osób w podeszłym wieku.

„W krajach skandynawskich i w Wielkiej Brytanii zaleca się, by „biały personel” (także aptekarz czy pracownik laboratorium analitycznego) przy każdym kontakcie z osobą w podeszłym wieku sprawdzał jej tętno. Stwierdzenie niemiarowości powoduje skierowanie tej osoby do lekarza w celu dalszej diagnostyki, ponieważ u wielu seniorów pierwszym objawem migotania przedsionków może być udar mózgu. Drugą grupą pacjentów, u których często ta arytmia nie daje objawów są chorzy na cukrzycę” — wyjaśnia prof. Kalarus.

Migotanie przedsionków - leczenie przeciwkrzepliwe na każdym etapie choroby

Każdy pacjent w momencie rozpoznania migotania przedsionków powinien mieć indywidualnie określone zagrożenie powikłaniami zatorowymi.  Oszacowanie ryzyka wystąpienia udaru mózgu jest podstawą terapii chorych z AF.

„W chwili rozpoznania migotania przedsionków powinno być rozpoczęte leczenie przeciwkrzepliwe. Wymaga go ponad 90 proc. pacjentów z AF, ponieważ niezależnie od etapu rozwoju choroby, są zagrożeni udarem niedokrwiennym mózgu. Jest to jedyny udokumentowanych sposób terapii pacjenta z AF, który wydłuża życie” — mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Pruszczyk, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-Zatorowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Szacuje się, że ok. 50 proc. chorych z migotaniem przedsionków nie otrzymuje antykoagulantu, a spośród pacjentów przyjmujących antagonistów witaminy K (VKA) co drugi jest leczony nieefektywnie. Tymczasem dobrze prowadzone leczenie przeciwkrzepliwe redukuje o ponad 60 proc. zagrożenie udarem mózgu.

„Jeśli chodzi o leczenie przeciwkrzepliwe, mamy do wyboru kwas acetylosalicylowy, antagonistów witaminy K i nowe doustne antykoagulanty. Warto podkreślić, że częste stosowanie przez lekarzy samego kwasu acetylosalicylowego nie jest dobrym wyborem w profilaktyce udaru mózgu, bo zmniejsza zagrożenie jedynie o 20 proc.” — zaznacza prof. Pruszczyk.

Antagoniści witaminy K, stosowane od ponad 50 lat, są skuteczne, mają jednak szereg ograniczeń, m.in. wymagają częstej kontroli krzepliwości krwi, częstej zmiany dawek i modyfikacji trybu życia ze względu na interakcje z innymi lekami i pokarmami.

Nowe doustne antykoagulanty (NDAK) — NOACs (non-vitamin K antagonist oral anticoagulants), DAnonVK (doustne antykoagulanty nie będące antagonistami witaminy K) wybiórczo hamują albo II, albo X aktywny czynnik krzepnięcia. „Mamy do dyspozycji dabigatran, który hamuje II czynnik krzepnięcia, albo rywaroksaban, apiksaban i edoksaban hamujące czynnik X. Leki te przeszły długą drogę badań klinicznych, w których oceniano ich skuteczność i bezpieczeństwo stosowania m.in. u pacjentów z migotaniem przedsionków” — wyjaśnia prof. Pruszczyk.

NOACs skuteczniejsze od warfaryny

W renomowanych pismach medycznych (m.in. BMJ, Circulation) ukazało się wiele publikacji, których autorzy oceniali skuteczność terapii NOACs. „Skumulowana analiza, porównująca je z warfaryną w prewencji pierwotnej, wykazała lepszą redukcję ryzyka udaru mózgu w stosunku do warfaryny o prawie 30 proc. oraz skuteczniejszą redukcję krwawień śródczaszkowych o ponad 50 proc. NOACs w porównaniu z warfaryną dają istotnie mniej powikłań krwotocznych w zakresie ośrodkowego układu nerwowego. W prewencji udaru zakończonego zgonem bądź takiego, który przykuwa pacjenta do łóżka, są o 40 proc. skuteczniejsze od warfaryny” — wylicza prof. Pruszczyk.

NDAK są również skuteczniejsze w prewencji wtórnej udaru mózgu i zatoru obwodowego. W większym stopniu niż warfaryna zmniejszają ryzyko krwawień śródczaszkowych (o 49 proc.) oraz w wyniku ich stosowania notuje się mniejszą śmiertelność całkowitą.

„Przed rozpoczęciem leczenia przeciwkrzepliwego zawsze należy poinformować pacjenta o zaletach i wadach każdej terapii. Powinien on mieć świadomość, dlaczego wybiera lek, który wymaga kontroli parametrów krzepnięcia lub który tego nie wymaga. Za tymi decyzjami kryją się oczywiście względy finansowe i chociażby techniczne dotyczące kontroli wskaźnika INR u chorych w bardzo podeszłym wieku, którzy mają często bardzo ograniczoną mobilność” — mówi prof. Pruszczyk.

NDAK należy stosować u wszystkich chorych z niezastawkowym AF i wspólnie z pacjentem wybrać optymalne postępowanie. Trzeba pamiętać, że nie są to leki dla wszystkich chorych z AF. Jeśli pacjent ma zaawansowaną niewydolność nerek (eGFR poniżej 30 ml/min), nie powinien tych leków przyjmować. Przeciwwskazaniem jest też np. wszczepienie zastawki mitralnej.

Jak dobrać właściwy doustny antykoagulant

Uwzględniając różne właściwości leków z grupy NOACs, można wyodrębnić populacje pacjentów, u których dany lek jest szczególnie wskazany. Ponieważ nie ma badań, które porównywałyby skuteczność i bezpieczeństwo NOACs względem siebie, decyzja o zastosowaniu konkretnego z nich u chorego powinna się opierać na indywidualnej ocenie ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych i krwotocznych.

Pacjenci z wysokim ryzykiem krwawienia w skali HAS-BLED są kandydatami do zredukowanej dawki dabigatranu, apiksabanu czy edoksabanu (jeszcze nieobecnego w Polsce). Te trzy leki wykazywały najmniejsze ryzyko powodowania powikłań krwotocznych. Dla tych, którzy wcześniej mieli krwawienia z przewodu pokarmowego, dobrą opcją terapeutyczną będzie apiksaban. Z kolei chorzy z dużym ryzykiem udaru niedokrwiennego, a małym ryzykiem krwawienia powinni przyjmować dabigatran w pełnej dawce.

We wtórnej prewencji udaru mózgu zalecane są rywaroksaban i apiksaban. Dla pacjentów z chorobą wieńcową i dużym ryzykiem zespołów wieńcowych wskazany będzie rywaroksaban, ponieważ po stosowaniu dabigatranu stwierdzono niewielki wzrost zawałów mięśnia sercowego. Należy też brać pod uwagę preferencje chorego — czy woli przyjmować lek raz, czy dwa razy na dobę.

Źródło: Konferencja „Migotanie przedsionków
— profilaktyka, diagnostyka i terapia”.

Nowe zastosowanie skali CHA2DS2 VASc


Podczas European Society of Cardiology 2015 zaprezentowano pracę dowodzącą, że używana w ocenie ryzyka udaru w migotaniu przedsionków skala CHA2DS2 VASc może być skuteczna również u pacjentów z niewydolnością serca.

W badaniu wykazano, że chorzy mający 3 pkt w skali CHA2DS2 VASc mieli zwiększone ryzyko udaru niedokrwiennego, powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz zgonu. Co ciekawe, dotyczyło to wszystkich osób mających niewydolność serca, bez względu na obecność migotania przedsionków. Może to świadczyć o tym, że chorzy ci również staną się dobrymi kandydatami do leczenia przeciwkrzepliwego.

Dr Line Melgaard, będąca głównym autorem pracy, podkreśla jednak, że wyniki te pochodzą z obserwacji i wymagają potwierdzenia w randomizowanym badaniu. „To badanie nie zmieni wytycznych, ale sugeruje, że lekarze muszą zwrócić uwagę na fakt, iż pacjenci z niewydolnością serca bez migotania przedsionków są w grupie ryzyka udaru i powikłań zakrzepowo-zatorowych, a ryzyko to wzrasta wraz z każdą kolejną chorobą towarzyszącą” — komentuje dr Melgaard. (MF)

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.