Rozszerzenie stosowania leków antyfibrotycznych

Materiał partnera. Rozmawiała Monika Rachtan
opublikowano: 08-09-2021, 15:45

Leczenie antyfibrotyczne, stosowane dotychczas jedynie w idiopatycznym włóknieniu płuc, wykazało swoją skuteczność także w innych chorobach śródmiąższowych płuc, przebiegających z postępującym włóknieniem. Trwają prace nad stworzeniem programu lekowego, który umożliwi refundację leczenia antyfibrotycznego w nowych wskazaniach.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

O etiopatogenezie śródmiąższowych chorób płuc i stosowanych schematach leczenia chorych rozmawiamy z profesorem Instytutu Gruźlicy w Warszawie, dr hab. n. med. Magdaleną Martusewicz-Boros.

Dr hab. n. med. Magdalena Martusewicz-Boros
Archiwum

Jakie jest podłoże śródmiąższowych chorób płuc?

Śródmiąższowe choroby płuc to heterogenna grupa schorzeń, których wspólną cechą jest proces chorobowy toczący się w śródmiąższu płuc. Choroby te są zaliczane do rzadkich, ale uważa się, że istnieje aż ok. 200-300 jednostek chorobowych o bardzo zróżnicowanej etiopatogenezie, różnym obrazie klinicznym, radiologicznym i patomorfologicznym.

Objawy zgłaszane przez chorych mogą być niespecyficzne, takie jak: upośledzenie tolerancji wysiłku, duszność, kaszel (najczęściej suchy). Rozległość i charakter zmian można zobiektywizować, ocenić w badaniach obrazowych (zalecana jest tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości) oraz badaniach czynnościowych płuc (spirometria, pletyzmografia, ocena współczynnika transferu dla tlenku węgla, 6-minutowy test chodu).

Choroby śródmiąższowe płuc można podzielić na te o znanej przyczynie, w tym wtórne do innych schorzeń, i te o nieznanym podłożu, czyli idiopatyczne. Choroba śródmiąższowa płuc może być elementem choroby układowej tkanki łącznej (tzw. kolagenozy), wynikać z narażeń środowiskowych, wpływu czynników toksycznych, a nawet być wynikiem niepożądanej reakcji polekowej.

Zmiany śródmiąższowe w płucach występują w przebiegu chorób ziarniniakowych (sarkoidoza, zapalenia płuc z nadwrażliwości) czy innych chorób rzadkich (proteinoza, histiocytoza, limfangioleiomiomatoza). Wiele chorób śródmiąższowych należy do tzw. idiopatycznych śródmiąższowych zapaleń płuc, czyli schorzeń o nieznanej etiologii. Wśród nich najczęstszym jest idiopatyczne włóknienie płuc (ang. idiopathic pulmonary fibrosis, IPF), choroba o bardzo złym rokowaniu, które bez właściwego postępowania terapeutycznego jest porównywane do rokowania w wielu chorobach nowotworowych. Mediana przeżycia chorych na IPF, w okresie kiedy nie stosowano leczenia antyfibrotycznego, była oceniana na 3-5 lat.

Czy śródmiąższowa choroba płuc może występować także w przebiegu schorzeń reumatycznych?

Tak, uważa się, że podłoże reumatyczne jest dość często powodem występowania zmian w płucach o charakterze choroby śródmiąższowej. Szacuje się, że średnio nawet u 20-30 proc. pacjentów z chorobami układowymi tkanki łącznej pojawiają się zmiany śródmiąższowe płuc. Ich częstość i charakter zależą od jednostki chorobowej. Na przykład w twardzinie układowej w obrazie tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości zmiany śródmiąższowe mogą dotyczyć nawet 90 proc. pacjentów. Na szczęście, istotny klinicznie, cięższy przebieg śródmiąższowej choroby płuc współistniejącej z twardziną układową dotyczy znacznie mniejszego odsetka chorych.

Ilu jest w Polsce chorych na śródmiąższowe choroby płuc?

Niestety, wciąż nie mamy pewnych danych epidemiologicznych, na podstawie których moglibyśmy podać dokładną liczbę pacjentów cierpiących na śródmiąższowe choroby płuc. W przypadku wspomnianego IPF szacujemy liczbę chorych na około 5 tysięcy (na podstawie danych pochodzących z innych krajów europejskich oraz liczby pacjentów leczonych w programie lekowym). Wiemy jednak, że podawane przez nas liczby z pewnością są niedoszacowane.

Mimo, iż nie dysponujemy dokładnymi danymi, określającymi liczbę pacjentów ze śródmiąższowymi chorobami płuc, takie choroby istnieją i ich rozpoznawanie oraz leczenie stanowi istotne wyzwanie. Co gorsza, zmiany w płucach u części chorych mają charakter postępujący. Postępujące włóknienie płuc jest sytuacją o bardzo niekorzystnym rokowaniu, wpływającą na długość i jakość życia pacjenta. Obecnie uważa się, że nawet 20 proc. pacjentów z chorobą śródmiąższową ma wysokie ryzyko niekorzystnego jej przebiegu, wiążącego się z postępem włóknienia płuc.

Śródmiąższowa choroba płuc jest wiodącą przyczyną śmiertelności pacjentów z twardziną układową. Jak przebiegają schorzenia układowe tkanki łącznej?

W porównaniu do chorych na IPF, pacjenci z chorobami układowymi tkanki łącznej (w tym twardziną) są młodsi, częściej są to kobiety. W przebiegu twardziny układowej dochodzi do postępującego włóknienia, które dotyczy wielu narządów, w tym skóry z typowym objawem Raynauda (związanym z zaburzeniami mikrokrążenia), stwardnieniem, owrzodzeniami skóry palców rąk. Pojawiają się ponadto charakterystyczny maskowaty wyraz twarzy, wynikający z wygładzenia dotychczasowych zmarszczek mimicznych i wystąpienia promienistych bruzd wokół ust, czy haczykowaty nos. Nierzadkie są bóle, obrzęki stawów, osłabienie, bóle mięśniowe. Choroba może zajmować również narządy wewnętrzne: układ pokarmowy (występują zaburzenia połykania), nerki, serce, płuca.

Płuca są krytycznym narządem, jeśli chodzi o rokowanie chorych na twardzinę. To właśnie choroba śródmiąższowa płuc i rozwój nadciśnienia płucnego są głównymi przyczynami zgonu cierpiących na to schorzenie pacjentów.

Jak wygląda diagnozowanie śródmiąższowych chorób płuc?

Bardzo ważnym elementem postępowania z chorymi na śródmiąższowe choroby płuc jest ustalenie prawidłowego rozpoznania. Diagnostyka różnicowa w ich przypadku nie jest prosta. Objawy zgłaszane przez pacjenta są często niecharakterystyczne. W praktyce nierzadko zdarza się, że dochodzimy do prawidłowego rozpoznania po wielu miesiącach, a nawet latach od pojawienia się pierwszych symptomów choroby, a pacjent w tym czasie konsultowany jest przez wielu różnych specjalistów. Rozpoznanie śródmiąższowej choroby płuc wymaga doświadczenia, ale także współpracy specjalistów z różnych dziedzin medycyny (m.in. pulmonologa, radiologa, reumatologa, patomorfologa).

Jakie są obecnie obowiązujące schematy leczenia śródmiąższowych chorób płuc?

W przypadku śródmiąższowych chorób płuc trudno jest mówić o jednym, możliwym do powszechnego zastosowania schemacie postępowania, który byłyby skuteczny u wszystkich chorych, bez względu na precyzyjne rozpoznanie. W zależności od sytuacji klinicznej, konieczne jest zindywidualizowanie postępowania. W niektórych przypadkach (np. zapalenia płuc z nadwrażliwości) najistotniejszym elementem leczenia jest unikanie czynników wywołujących chorobę, w innych sytuacjach konieczne jest stosowanie leczenia farmakologicznego. W przypadku chorób o podłożu autoimmunologicznym czy zapalnym zastosowanie mają leki przeciwzapalne i immunosupresyjne. Jednak w idiopatycznym włóknieniu płuc takie leczenie jest przeciwwskazane, ponieważ niekorzystnie wpływa na przebieg choroby. W przypadku IPF pierwszym wyborem są leki antyfibrotyczne, które od kilku lat są dostępne dla pacjentów w Polsce w ramach programu lekowego.

Jak dotychczasowe doświadczenia z leczeniem pacjentów z IPF pomagają w leczeniu śródmiąższowych chorób płuc o innym podłożu?

IPF jest klasycznym przykładem choroby, w której dochodzi do postępującego włóknienia płuc. Ma ono bardzo niekorzystne rokowanie, nieprzewidywalny przebieg, z ryzykiem zaostrzeń choroby, szczególnie jeśli pacjent nie otrzymuje odpowiedniego leczenia, i w konsekwencji prowadzi do zgonu. W badaniach klinicznych z udziałem chorych na IPF wykazano skuteczność leków antyfibrotycznych — wpływ na zmniejszenie tempa spadku czynności płuc oraz szansę na wydłużenie życia.

Te badania, jak i późniejsze doświadczenia z praktyki klinicznej, stały się przesłanką do dalszych badań dotyczących włóknień płuc o innym podłożu. Obecnie jeden z leków stosowanych w leczeniu IPF — nintedanib — został zarejestrowany także we wskazaniu choroby śródmiąższowej płuc w przebiegu twardziny układowej oraz w innych chorobach śródmiąższowych, przebiegających z tzw. postępującym włóknieniem. Te zmiany narastają dynamicznie w czasie, a ich postęp jest wyraźnie widoczny w obrazie radiologicznym, wpływa na czynność płuc bądź nasila objawy chorobowe.

Skuteczność nintedanibu potwierdziły spójne wyniki trzech badań klinicznych: INPULSIS, SENSCIS, INBUILD. Pierwsze z nich dotyczyło idiopatycznego włóknienia płuc, kolejne twardziny układowej, a trzecie innych niż IPF postępujących włóknień płuc. We wszystkich wymienionych badaniach wykazano korzyść z leczenia antyfibrotycznego z wykorzystaniem nintedanibu, która wyrażała się w zmniejszeniu tempa spadku czynności płuc. Analiza post-hoc danych z badania INBUILD wykazała, że pacjent z postępującym włóknieniem płuc uzyskuje korzyść z leczenia nintedanibem bez względu na precyzyjne rozpoznanie śródmiąższowej choroby płuc. Wyniki dwóch z przytoczonych badań stały się podstawą do zarejestrowania tego leku w innych niż IPF chorobach śródmiąższowych, w których dochodzi do postępującego włóknienia płuc.

Terapia została zarejestrowana w Stanach Zjednoczonych i Europie, ale czy jest ona dostępna także dla polskich pacjentów?

Nintedanib jest obecnie dostępny w Polsce w ramach programu lekowego dla pacjentów z rozpoznanym idiopatycznym włóknieniem płuc. W pozostałych wskazaniach, zawartych w charakterystyce produktu leczniczego, nintedanib nie jest w Polsce refundowany. Trwają prace nad stworzeniem programu lekowego, który pozwoli także chorym z innymi, poza IPF, przyczynami włóknienia płuc, otrzymywać nintedanib w ramach refundacji. Mamy nadzieję, że taka możliwość zostanie stworzona już niebawem.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.